許麗彥 遲志廣 劉 瑞 劉 洋 董峰岐 張曉強(qiáng)

黑龍江省哈爾濱市兒童醫(yī)院 黑龍江哈爾濱 150010

盡管隱匿陰莖越來(lái)越被我們所重視，并且不斷被研究產(chǎn)生多種術(shù)式進(jìn)行治療，然而對(duì)于陰莖皮膚缺乏的完全型隱匿陰莖，尚無(wú)一種達(dá)到共識(shí)的滿意療效術(shù)式[1]，其治療仍是棘手的難題。2009年6月—2011年12月該院采用于改良shiraki 術(shù)式治療52例小兒完全型隱匿陰莖，均取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

l 資料與方法

1.1 一般資料

該院2年半來(lái)采用改良shiraki 術(shù)式矯治完全型隱匿陰莖52例患兒，年齡1～12 歲，平均2.6 歲，均表現(xiàn)為陰莖外觀短小，皮膚表面僅見(jiàn)呈鳥嘴狀包皮分布，捫不到陰莖體，包皮外口狹小無(wú)法顯露陰莖頭。 用手向后推擠陰莖根部皮膚時(shí)有正常陰莖體顯露，松開(kāi)后陰莖體迅速回縮。

1.2 手術(shù)方法

包皮外板6 點(diǎn)及12 點(diǎn)處縱向切開(kāi)狹窄環(huán)，暴露陰莖頭，置氣囊導(dǎo)尿管，切開(kāi)陰莖腹側(cè)正中皮膚至陰莖陰囊交界處，于包皮內(nèi)外交界處自陰莖腹側(cè)向背側(cè)環(huán)形切開(kāi)，沿Buck’s 筋膜淺面游離，徹底切除陰莖周圍纖維索帶至陰莖根部，切除肉膜組織，游離腹側(cè)至球海綿體肌，背側(cè)至恥骨水平，充分松解陰莖體，在自然狀態(tài)下陰莖完全顯露于體表,必要時(shí)可切斷陰莖懸韌帶淺組。 陰莖皮膚背側(cè)正中縱向切開(kāi)至近陰莖根部,以背側(cè)包皮內(nèi)外板正中縫合無(wú)張力為度，這樣有利于陰莖背側(cè)皮瓣向兩側(cè)轉(zhuǎn)移。 在陰莖腹側(cè)陰莖陰囊交界處分別向兩側(cè)斜下約45°剪開(kāi)陰莖皮膚1.0～2.0 cm，將兩切口點(diǎn)對(duì)合，重建陰莖陰囊角，使陰囊皮膚上移、包皮外板延長(zhǎng)并完整保留了系帶。 根據(jù)包皮外板皮瓣長(zhǎng)度將包皮內(nèi)板3 點(diǎn)及9 點(diǎn)縱行切開(kāi),充分修剪包皮內(nèi)板皮下的淺筋膜組織，使縱橫方向均保持一定張力。 將包皮內(nèi)外板皮瓣嵌插間斷縫合成形陰莖。應(yīng)用彈力網(wǎng)眼紗條包裹陰莖，觀察陰莖頭顏色，常規(guī)留置導(dǎo)尿管，術(shù)后5～6 d 拆除切口敷料。

2 結(jié)果

本組52 例術(shù)后半個(gè)月陰莖體水腫輕微，1 個(gè)月水腫基本消退，皮瓣血運(yùn)佳，陰莖體無(wú)回縮，陰莖外形美觀不臃腫，陰莖長(zhǎng)度較術(shù)前延長(zhǎng)3～6 cm，排尿通暢，均達(dá)到滿意療效，3 個(gè)月后隨訪已接近正常形態(tài)，2年隨訪無(wú)手術(shù)并發(fā)癥。

3 討論

隨著人們對(duì)疾病的重視程度增加，因陰莖短小而就診人數(shù)顯著增多，就診年齡不斷提前，人們對(duì)治療效果、陰莖美觀程度更為關(guān)注，尤其對(duì)于完全型隱匿陰莖的治療提出了更高要求。

為此，我們重新回顧分析了該疾病的病因、病理改變等，認(rèn)為隱匿陰莖是一種由各種原因引起的陰莖不能正常顯露的癥狀群[2]。 陰莖背側(cè)異常增生的纖維索條及陰莖皮膚、肉膜發(fā)育異常[3]，阻礙陰莖體與皮膚的附著，造成陰莖皮膚缺乏，使陰莖體外露困難；陰莖懸韌帶與陰莖的附著位置異常[4]，使陰莖受牽拉導(dǎo)致外伸受限，這種解剖異常是終身的，在完全型隱匿陰莖中更為常見(jiàn)；此外，其陰莖海綿體平滑肌纖維數(shù)量減少，纖維成分增加及組織排列改變，直接影響勃起通路中最重要的神經(jīng)遞質(zhì)一氧化氮合酶的活性[5]，這是引起成年后的性功能異常的主要因素。

根據(jù)以上病因及病理改變我們將隱匿陰莖分為兩型[6]：①部分型隱匿陰莖：陰莖皮膚呈部分缺乏，肌筋膜異常附著于陰莖體的前至中份，靜息時(shí)陰莖外顯長(zhǎng)度小于陰莖體的一半，外觀呈圓錐狀，此型占有較小的比例；②完全型隱匿陰莖：陰莖皮膚完全沒(méi)有發(fā)育，其肥厚的肌筋膜異常附著于陰莖冠狀溝平面，靜息時(shí)陰莖基本不外顯，外觀呈鳥嘴狀包皮，陰莖海綿體和陰莖頭發(fā)育正常。 當(dāng)然要排除小陰莖、蹼狀陰莖、尿道上或下裂等陰莖畸形。

小兒完全型隱匿陰莖合并包莖，存在明顯包皮狹窄環(huán)，可出現(xiàn)反復(fù)陰莖頭包皮炎，包皮清潔困難，甚至影響排尿功能造成排尿困難，因此需及早手術(shù)治療，以免影響陰莖發(fā)育。 另外，小兒的心理發(fā)育窗是3～18 個(gè)月[7]，其外生殖器的畸形勢(shì)必影響其性心理的發(fā)育，造成生理和心理上的障礙[8-10]。有學(xué)者報(bào)道的手術(shù)最小年齡為11 個(gè)月[11]，認(rèn)為在3 個(gè)月齡時(shí)實(shí)施手術(shù)是安全的。 目前，大多數(shù)學(xué)者推崇隱匿陰莖的手術(shù)年齡為3～5 歲，針對(duì)完全型隱匿陰莖應(yīng)將手術(shù)年齡提前為2 歲后，即已過(guò)嬰兒生理肥胖期者,在入幼兒園前完成手術(shù)為佳。 由于手術(shù)治療延遲的大齡兒童經(jīng)常產(chǎn)生的焦慮、自悲、抑郁等消極情緒，導(dǎo)致性格和社會(huì)適應(yīng)能力失調(diào)，甚至影響成年后的性功能。 對(duì)于2 歲以內(nèi)陰莖發(fā)育不良患兒需酌情觀察陰莖體發(fā)育變化而確定手術(shù)時(shí)間， 不要急于盲目手術(shù)。 此外，對(duì)于較大齡因肥胖引起的隱匿陰莖我們不手術(shù)治療，建議健身鍛煉，經(jīng)減肥后有望自愈。

由于完全型隱匿陰莖皮膚缺乏使陰莖成形困難， 成為各種術(shù)式的重點(diǎn)研究方向，為此，大多學(xué)者只有依靠過(guò)多使用包皮內(nèi)板來(lái)代替陰莖皮膚，常常造成術(shù)后包皮頑固性水腫，恢復(fù)時(shí)間漫長(zhǎng)，遠(yuǎn)期陰莖外觀難以接受。 現(xiàn)結(jié)合多種術(shù)式，取長(zhǎng)補(bǔ)短、積極創(chuàng)新，采用改良shiraki 式最大限度延長(zhǎng)陰莖皮膚治療完全型隱匿陰莖，效果可靠，手術(shù)優(yōu)點(diǎn)及要點(diǎn)如下。

將陰囊皮膚向上推進(jìn)并結(jié)合陰莖背側(cè)皮膚轉(zhuǎn)移而增加包皮外板的使用，有效解決陰莖皮膚缺乏問(wèn)題。 重建陰莖陰囊角，使陰莖外觀更挺立、美觀，不回縮。

將包皮內(nèi)外板分別裁剪為2 個(gè)皮瓣并嵌插縫合以延長(zhǎng)包皮外板，減少包皮內(nèi)板使用，充分裁減皮瓣側(cè)緣，尤其徹底修剪包皮內(nèi)板皮下的淺筋膜組織，使縱橫方向縫合均保持一定張力。 皮瓣轉(zhuǎn)移距離短，基底寬大，血供良好。 有效防止切口攣縮、包皮頑固性水腫和贅生以及皮瓣壞死和感染。

完整保留包皮系帶，必要時(shí)切除陰莖懸韌帶淺組，極大解決了對(duì)陰莖伸長(zhǎng)的束縛。

綜上所述，改良shiraki 式是一種安全、理想、顯效的術(shù)式，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，益于推廣應(yīng)用。

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