譚福憲 段 敏

遼寧省朝陽市中心醫(yī)院耳鼻咽喉科，遼寧朝陽 122000

顯微支撐喉鏡技術(shù)的臨床應(yīng)用，已愈來愈被人們所重視。但是，顯微支撐喉鏡手術(shù)操作過程中引起的并發(fā)癥也較多，支撐喉鏡在放置時引起的并發(fā)癥最多。1999～2011年末本科采取支撐喉鏡+顯微鏡手術(shù)治療聲帶病變，經(jīng)鼻或口腔氣管內(nèi)插管靜脈復(fù)合麻醉，共做205例喉部手術(shù)，出現(xiàn)25例并發(fā)癥，多在開展此手術(shù)的前2年發(fā)生，現(xiàn)就并發(fā)癥的原因及預(yù)防辦法總結(jié)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

205例聲帶疾病患者，男106例，女99例，年齡17～78歲，平均42歲，男女比為1.1∶1。聲帶囊腫19例，聲帶小結(jié)38例，聲帶息肉98例，慢性肥厚型喉炎12例，Reinke水腫17例，聲帶癌前病變18例（白斑8例，中、重度不典型增生6例，成人喉乳頭狀瘤4例），早期鱗狀細(xì)胞癌3例。

1.2 方法

205例患者行氣管插管+靜吸復(fù)合麻醉，牙墊護齒，支撐喉鏡挑起會厭暴露聲門，固定。支撐喉鏡下行嗓音顯微手術(shù)，具體方法如下：

1.2.1 顯微切除技術(shù)顯微抓鉗抓住息肉，顯微刀、剪沿病變邊緣、蒂基切除病變。

1.2.2 黏膜剝脫術(shù) 用顯微刀、剪切除病變黏膜后部，息肉鉗夾持黏膜連同病變向前剝脫全部病變，暴露聲韌帶。

1.2.3 黏膜下注射技術(shù) 將含有腎上腺素的鹽水注入聲帶黏膜下淺固有層，根據(jù)病變和其周圍黏膜浮起的程度用來鑒別病變侵襲的層次。

1.2.4 微瓣技術(shù) （1）外側(cè)微瓣技術(shù)：在聲帶表面外側(cè)切開黏膜，沿淺固有層分離，暴露病變，完整取出或刮、擠、吸除病變，再將分離的黏膜復(fù)原。（2）內(nèi)側(cè)微瓣技術(shù)：于聲帶內(nèi)側(cè)表面作一大于病變的切口，用鈍剝離子分離粘膜瓣并將病變與聲韌帶上分離，用剪刀切除病變，將黏膜瓣復(fù)原。

2 結(jié)果

205例患者中25例出現(xiàn)并發(fā)癥，其中，顳頜關(guān)節(jié)損傷1例，角膜損傷2例，門齒損傷4例，口唇損傷2例，軟腭和前弓黏膜損傷12例，喉痙攣1例，舌麻木或麻痹2例，聲帶粘連1例。

3 討論

顯微支撐喉鏡于20世紀(jì)80年代初在國內(nèi)開展，能放大細(xì)微病變，損傷微小，操作方便，能準(zhǔn)確切除病變，充分暴露病變部位，鏡下操作精細(xì)，保護正常組織，最大限度地恢復(fù)和保留聲帶功能[1-2]，廣泛應(yīng)用于臨床，由于操作以及其他原因，鏡體放置常導(dǎo)致局部損傷，顯微支撐喉鏡手術(shù)可出現(xiàn)以下并發(fā)癥：

3.1 顳頜關(guān)節(jié)損傷

支撐喉鏡術(shù)后顳頜關(guān)節(jié)疼痛原因可能為關(guān)節(jié)被動過伸，損傷了周圍的韌帶、肌肉，術(shù)后多能自然恢復(fù)，癥狀明顯者可行理療、針灸。

3.2 角膜損傷

系眼瞼閉合不全，角膜長時間暴露導(dǎo)致角膜炎，抑或摩擦角膜導(dǎo)致?lián)p傷。預(yù)防：術(shù)前可用紅霉素眼膏涂角膜，或者用敷貼黏和上下眼瞼。

3.3 門齒損傷

原因為放置支撐喉鏡時手法粗暴或以門齒為支點，鏡體擠壓上切牙導(dǎo)致。預(yù)防：麻醉插管或放置喉鏡時用力適當(dāng)、輕巧，墊牙墊，勿以牙齒為支點，必要時用牙托。牙齒松動或門齒過長者，將喉鏡置于側(cè)牙或無松動牙齒上，從而減少門齒損傷[3]。

3.4 黏膜損傷

黏膜破損、撕裂，局部淤血、血腫、水腫，頸部皮下氣腫等[3]。原因是：（1）支撐喉鏡粗；（2）放置支撐喉鏡或麻醉插管不細(xì)致；（3）麻醉淺、肌松不夠。防治：黏膜淤血、擦傷用抗生素、霧化吸入可恢復(fù)正常。撕裂改為稍細(xì)支撐喉鏡可得到預(yù)防。術(shù)中喉鏡保持在正中位，經(jīng)懸雍垂挑起會厭暴露聲門。術(shù)中用肌松藥、輕柔操作可避免并發(fā)癥。

3.5 喉痙攣

可能麻醉蘇醒時，分泌物刺激喉導(dǎo)致。預(yù)防：術(shù)前半小時肌注0.5 mg阿托品。

3.6 舌麻木或麻痹

術(shù)后舌麻木、伸舌偏斜原因：頭過于后仰導(dǎo)致神經(jīng)過度牽拉、喉鏡對舌根壓力太大，以致于舌局部供血障礙、神經(jīng)末梢功能障礙。舌下神經(jīng)支配除舌腭肌以外的全部舌內(nèi)肌的運動，舌神經(jīng)支配味覺和舌前2/3的感覺，二者分布于舌下肌肉淺層，有可能同時受壓。Tessema M等[4]通過對支撐喉鏡術(shù)舌感覺、味覺異常與時程的相關(guān)性研究，認(rèn)為手術(shù)大于1 h較小于0.5 h引起舌感覺、味覺異常的概率大4倍。加之舌神經(jīng)相對舌下神經(jīng)更表淺，從而舌神經(jīng)更容易受壓損傷。大多數(shù)舌麻木者短期即可自然恢復(fù)，少數(shù)最多半年也可恢復(fù)。防治：術(shù)中調(diào)整頭位，盡量減輕舌體受壓。術(shù)中若舌體發(fā)紺，立即放松喉鏡，待舌體發(fā)紺消失后再手術(shù)。

3.7 聲帶粘連

雙側(cè)聲帶同時手術(shù)有可能引起前聯(lián)合粘連，預(yù)防：雙側(cè)聲帶病變時，可分次手術(shù)以免前聯(lián)合粘連[3]。同時手術(shù)，術(shù)后囑患者常深吸氣，減少粘連可能性。

4 結(jié)論

由以上體會得出，為防止損傷需注意：（1）術(shù)前半小時常規(guī)注射0.5 mg阿托品。（2）術(shù)前檢查有無門齒突出、小頜畸形、頸短。（3）麻醉最佳、肌松最好時手術(shù)，放置支撐喉鏡時用力適當(dāng)、動作輕巧。（4）聲門暴露不滿意，由助手輕壓環(huán)狀軟骨，從而減少過度擠壓舌根。（5）門齒突出者由側(cè)面進鏡。（6）縮短手術(shù)時間，以避免舌肌血供受影響。

[1]Zeitels SM，Healy GB.Laryngology and phonosurgery[J].N Engl JMed，2003，349（9）：882-892.

[2]Courey MS，Garrett CG，Ossoff RH.Medial microflap for excision of benign vocal fold lesions[J].Laryngoscope，1997，107（3）：340-344.

[3]王天鐸.喉科手術(shù)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：41-44.

[4]Teessema M，Belachew E，Sulica C，et al.Tongue paresthesia and dysgeusia following operative microlaryngoscopy[J].Ann Otol Rhinol laryngol，2006，115（1）：18-22.