劉中朝 張 麗 宋 蕾 王一凡 薛 萍

江蘇省徐州市婦幼保健院超聲科，江蘇徐州 221000

聯(lián)合超聲產(chǎn)前診斷前置胎盤的臨床價值

劉中朝 張 麗 宋 蕾 王一凡 薛 萍

江蘇省徐州市婦幼保健院超聲科，江蘇徐州 221000

目的 探討聯(lián)合應用腹部超聲、會陰超聲、陰道超聲對前置胎盤的診斷價值。 方法 腹部超聲觀察胎兒生長情況及胎盤的附著部位，如果附著部位為后壁、側(cè)壁，胎頭位置過低，胎盤下緣與宮頸內(nèi)口關(guān)系顯示不清，臨床高度懷疑前置胎盤時，則聯(lián)合使用會陰超聲和陰道超聲。結(jié)果 聯(lián)合超聲的使用，能較準確清晰地顯示宮頸內(nèi)口及其與胎盤下緣的關(guān)系，從而提高前置胎盤診斷的準確率。 結(jié)論 聯(lián)合超聲檢查能為臨床提供可靠信息，提高前置胎盤的診斷準確率，減少母嬰的死亡率。

腹部超聲；會陰超聲；陰道超聲；前置胎盤

近幾年，隨著剖宮產(chǎn)、人工流產(chǎn)、藥物流產(chǎn)不全、刮宮術(shù)、人工引產(chǎn)、多胎妊娠的增加，胎盤前置的發(fā)生率也隨之增加。前置胎盤是妊娠晚期的嚴重并發(fā)癥之一，同時也是晚期妊娠出血的主要原因之一。國外報道其發(fā)生率為0.5%，國內(nèi)報道為0.24%～1.57%[1]。如果處理不當，將會危及母兒的生命安全。因此，準確、及早、及時診斷前置胎盤的類型及其并發(fā)癥，從而為臨床醫(yī)生提供可靠的信息，而采取相應的措施及分娩方式，有著非常重要的臨床意義。以往常規(guī)均使用腹部超聲單一檢查，由于受一些因素影響，造成一些誤診，通過使用聯(lián)合超聲檢查，減少了誤診。超聲檢查是一種安全，簡單有效，創(chuàng)傷性小，安全系數(shù)較高的檢查方法，可重復，并可動態(tài)觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組193例患者均為2010年1月～2012年2月在本院門診就診，經(jīng)超聲檢查診斷為前置胎盤，并在本院產(chǎn)科住院分娩，產(chǎn)后證實為前置胎盤。年齡21～41歲，平均30歲；孕周29～40周；孕產(chǎn)次：第一胎42例，多胎151例；胎盤前置的類型：低置型17例，邊緣型40例，部分型66例，中央型70例；前次妊娠距離次妊娠時間為1～5年不等，前次分娩情況：人工流產(chǎn)73例（一次為20例，多次為53例），藥物流產(chǎn)后行清宮術(shù)為13例，自然分娩為20例，剖宮產(chǎn)為87例。

1.2 檢查方法

使用儀器為GE VOLLSON 730 PRO，探頭頻率腹部為3.5 MHz，陰道探頭為7.5 MHz。腹部檢查前囑其適當充盈膀胱，孕婦平躺在檢查床上，首先檢查胎兒情況，測量雙頂徑、頭圍、腹圍、股骨長度，計算胎兒大約體重及孕周，羊水深度以及胎盤附著部位，仔細觀察胎盤與宮頸內(nèi)口的關(guān)系（圖1），并觀察胎盤后間隙和血流的情況、胎盤與子宮肌層的關(guān)系、胎盤與膀胱的關(guān)系，胎盤大小及臍帶附著部位，有無血管前置。如果胎盤下緣與內(nèi)口關(guān)系顯示不滿意，需行會陰或陰道超聲檢查時，應囑其排空膀胱，取膀胱截石位，經(jīng)會陰檢查時（圖2）將腹部探頭上涂少量耦合劑后，套上一次性手套，將探頭放置于陰道口與會陰之間，左右移動探頭。行陰道檢查時，探頭上涂少量耦合劑，套上避孕套，消毒外陰后，將探頭緩慢放入陰道內(nèi)，邊進入邊觀察，如果胎盤與內(nèi)口的關(guān)系顯示清楚時應停止進入，盡量在陰道中段，不要觸碰宮頸，手法應輕柔，不可暴力，以免引起大出血。

2 結(jié)果

腹部超聲檢查81例，其中，中央型34例，部分型26例，邊緣型15例，低置型6例。誤診：中央型4例，產(chǎn)后證實為部分型和邊緣型；部分型3例，產(chǎn)后證實為邊緣型和低置型；邊緣型1例，產(chǎn)后證實為低置型。

腹部+會陰部超聲檢查30例，其中，中央型13例，部分型8例，邊緣型6例，低置型3例，誤診：部分型1例，產(chǎn)后證實為邊緣型。

腹部+會陰+陰道超聲檢查82例，其中中央型23例，部分型32例，邊緣型19例，低置型8例，誤診：中央型1例，產(chǎn)后證實為部分型；部分型1例，產(chǎn)后證實為邊緣型。

同時使用聯(lián)合超聲時發(fā)現(xiàn)前置胎盤并發(fā)癥12例，其中胎盤植入6例（中央型4例、邊緣型1例、部分型1例）（圖3），胎盤粘連5人（中央型2例、部分型2例、邊緣型1例）。血管前置1例（帆狀胎盤）（圖4）。

3 討論

正常情況下，胎盤附著在子宮體部的后壁、前壁或側(cè)壁，如果胎盤附著于子宮下段或覆蓋在子宮頸內(nèi)口，位置低于胎兒的先露部稱為前置胎盤[2]。超聲檢查是目前診斷前置胎盤的首選方法。超聲檢查可進行胎盤定位，動態(tài)觀察胎盤遷移[3]。通過觀察胎盤下緣與宮頸內(nèi)口之間的關(guān)系，從而判斷前置胎盤的各種類型。超聲檢查不僅能清晰顯示胎盤與宮頸內(nèi)口的位置關(guān)系，而且可以觀察局部血流特征，有助于判斷胎盤植入[4]。

腹部超聲（TAS）是診斷前置胎盤的常規(guī)、首選方法，但通過臨床使用，發(fā)現(xiàn)其存在一定的局限性，如胎盤位于后壁、側(cè)壁、胎先露過低、孕婦肥胖、下腹部有瘢痕，使得宮頸內(nèi)口與胎盤下緣的關(guān)系顯示欠清晰，可造成假陽性或假陰性。當膀胱過度充盈時，可造成子宮下段和宮頸后移，后移的下段疑似宮頸，胎盤下部分向下牽拉，造成前置胎盤的假象[5]。因此，僅用腹部超聲檢查不能滿足臨床需要。本組病例中有1例孕婦腹部過于肥胖，孕37周時診斷為部分型前置胎盤，后改用會陰部超聲（TPS），發(fā)現(xiàn)為邊緣型前置胎盤，產(chǎn)后證實為邊緣型前置胎盤。

會陰超聲（TPS）能較清晰顯示宮頸內(nèi)口與胎盤下緣的關(guān)系。對于中央型前置胎盤合并胎盤植入，會陰超聲不但可以觀察到胎盤覆蓋宮頸內(nèi)口，還可顯示胎盤與子宮肌層之間的間隙消失，測量胎盤與膀胱壁之間距離，觀察胎盤凸向膀胱壁的形態(tài)改變[6]。當陰道出血量多，孕婦情況危急，而無法充盈膀胱，又無法行陰道超聲檢查，會陰超聲應為首選。

陰道超聲（TVS）：由于其分辨率高，及離宮頸內(nèi)口近，圖像質(zhì)量好，可準確診斷前置胎盤[7]。陰道超聲不需要膀胱充盈，可避免因膀胱過度充盈或膀胱充盈不良而造成的假象，并能準確發(fā)現(xiàn)腹部超聲不易發(fā)現(xiàn)的側(cè)壁胎盤形成的前置胎盤。行陰道超聲檢查時應仔細、輕柔，檢查時如能顯示胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的情況時，應停止探頭的深入，盡量避免觸碰宮頸口及子宮下段，如果陰道出血量多，胎膜早破，應改為腹部超聲或會陰超聲。

總之，聯(lián)合超聲檢查能互相彌補，在產(chǎn)前提高前置胎盤的診斷。同時，超聲在檢查前置胎盤時，應用聯(lián)合超聲檢查前置胎盤的并發(fā)癥，應密切觀察胎盤后間隙，并可采用彩色多普勒，觀察血流的情況。Dare FO等[8]的研究指出，前置胎盤是胎盤植入的一個獨立危險因素，胎盤植入中約一半系前置胎盤。本組病例發(fā)現(xiàn)前置胎盤并發(fā)胎盤植入共6例，其中，中央型4例，部分型1例，邊緣型1例；伴胎盤粘連5例，其中，中央型2例，部分型2例，邊緣型1例；以上均經(jīng)過手術(shù)后病理證實。

在實際工作中，聯(lián)合超聲檢查并加用彩色多普勒在產(chǎn)前診斷前置胎盤中可以提高準確率，減少誤診率，減低孕產(chǎn)婦及胎兒的死亡率。

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The clinical value of combined ultrasonography in the diagnosis of placenta previa

LIU ZhongchaoZHANG LiSONG LeiWANG Yifan XUE Ping
Department of Ultrasonographyn,Xuzhou Maternity and Child Health Care Hospital in Jiangsu Province,Xuzhou 221000,China

ObjectiveTo explore the diagnostic value of combined ultrasonography including transabdominal,transperineal and transvaginal ultrasonography for placenta previa.MethodsTransabdoninal ultrasonography was used to observe the fetal growth and the placenta position.If there was no concreate relationship between the lower edge of placenta and the inner cervix,but the placenta previa was highly suspected,transperineal and transvaginal ultrasonography should be used combinedly.ResultsCombined ultrasonography could clearly observe the inner cervix and the lower edge of placenta and could increase the diagnostic rate of placenta previa.ConclusionCombined ultrasonography can provide reliable clinical information,improve the diagnostic rate of placenta previa and minimize the death rate of newborns and mothers.

Transabdoninal ultrasonography;Transperineal ultrasonography;Transvaginal ultrasonography;Placenta previa

R445.1

A

1674-4721（2012）06（b）-0078-02

2012-03-26 本文編輯：陳 ?。?/p>