楊小霞

胎盤早剝陰道分娩59例臨床分析

楊小霞①

目的：討論胎盤早剝經(jīng)陰道分娩的臨床處理方案。方法：回顧性分析1997年4月-2011年9月在筆者所在醫(yī)院產(chǎn)科分娩產(chǎn)婦中發(fā)生胎盤早剝者132例，其中陰道分娩59例。結(jié)果：陰道分娩59例患者無子宮切除及死亡病例發(fā)生。結(jié)論：對于孕周較少或胎兒出生后生存幾率較小者，發(fā)生胎盤早剝時，經(jīng)陰道分娩是一個非常值得考慮的分娩方式。

胎盤早剝； 陰道分娩

胎盤早剝是指妊娠20周以后或分娩前正常位置的胎盤在胎兒娩出前部分或全部從子宮壁剝離[1]。一旦確診，應(yīng)及時終止妊娠。根據(jù)孕婦病情輕重、胎兒宮內(nèi)狀況、產(chǎn)程進(jìn)展、胎產(chǎn)式等決定終止妊娠方式。本文通過對59例陰道分娩胎盤早剝患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以期探討其臨床處理方案及分娩方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 1997年4月-2011年9月在本院產(chǎn)科分娩產(chǎn)婦中發(fā)生胎盤早剝者132例，其中陰道分娩59例，經(jīng)產(chǎn)婦44例，初產(chǎn)婦15例；Ⅰ度胎盤早剝40例，Ⅱ度10例，Ⅲ度9例；繼發(fā)于重度子癇前期19例，繼發(fā)于慢性高血壓合并子癇前期5例，胎膜早破13例，有外傷史者4例，引產(chǎn)10例，不明原因者8例。孕周≤28周7例，28周<孕周<34周12例，≥34周40例，均為單胎妊娠。9例Ⅲ度胎盤早剝均為胎死宮內(nèi)后自然發(fā)生宮縮臨產(chǎn)，總產(chǎn)程時間(210.0±21.5) min。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照Sher提出的胎盤早剝分度標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分度。Ⅰ度胎盤早剝多見于分娩期，胎盤剝離面積小，貧血體征不明顯。產(chǎn)后檢查見胎盤母體面有凝血塊及壓跡。Ⅱ度胎盤早剝剝離面為胎盤面積1/3左右。Ⅲ度胎盤早剝剝離面超過胎盤面積1/2，患者無凝血功能障礙屬Ⅲa， 有凝血功能障礙屬Ⅲb[2]。

2 結(jié)果

59例經(jīng)陰道分娩胎盤早剝病例中順產(chǎn)38例，胎頭吸引8例，臀位助產(chǎn)分娩5例，10例行人工破膜，12例行縮宮素引產(chǎn)。59例經(jīng)陰道分娩胎盤早剝病例中無孕婦死亡，早產(chǎn)12例，新生兒窒息10例，死胎9例。產(chǎn)后出血量400~900 ml者51例，出血量>900 ml者8例。

3 討論

胎盤早剝陰道分娩適用于以外出血為主，Ⅰ度患者一般情況良好，宮口已擴張，估計短時間內(nèi)能結(jié)束分娩，可考慮經(jīng)陰道分娩。本組資料中40例Ⅰ度胎盤早剝患者產(chǎn)程中無明顯胎心變化，子宮大小與孕周相符，胎位清楚，產(chǎn)后檢查見胎盤母體面有凝血塊壓跡，產(chǎn)后出血量<900 ml，10例Ⅱ度胎盤早剝患者有一過性胎心變化，宮縮有間歇，宮體壓痛不明顯，總產(chǎn)程時間(210.0±21.5) min。對于重型胎盤早剝，病情危重或出現(xiàn)DIC等嚴(yán)重情況者，在臨床實踐中短時間內(nèi)不能完成陰道分娩者，不論胎兒存活與否，應(yīng)立即行剖宮產(chǎn)。但有學(xué)者報道，胎盤早剝合并胎死宮內(nèi)16例患者經(jīng)陰道分娩，有5例患者合并DIC，80%凝血功能經(jīng)積極治療得到糾正。因此認(rèn)為胎盤早剝胎死宮內(nèi)合并凝血功能障礙時，應(yīng)積極糾正母體凝血功能，不應(yīng)立即剖宮產(chǎn)，這樣可以減少母體并發(fā)癥[3]。本組資料中，9例胎盤早剝胎死宮內(nèi)患者，均順利經(jīng)陰道分娩，無子宮切除及死亡病例發(fā)生。DIC是胎盤早剝主要并發(fā)癥之一，一旦發(fā)生DIC，病死率較高，因此，對胎盤早剝患者，應(yīng)盡早行凝血功能檢查，重視DIC的臨床特點，早期診斷是提高治愈率的前提。1987年首屆中華血液學(xué)會提出DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)(修正案)的實驗室檢查，有下列3項或以上異常者可診斷為DIC：(1)血小板<100×109/L，或進(jìn)行性下降；(2)纖維蛋白原<1.5 g/L或進(jìn)行性下降或>4.0 g/L；(3)3P試驗陽性或FDP>20 mg/L；(4)凝血酶原時間(PT)縮短或延長3 s以上或動態(tài)變化，或激活的部分凝血活酶時間縮短或延長10 s以上；(5)優(yōu)球蛋白溶解時間縮短，或纖溶酶原減低[3]。根據(jù)DIC發(fā)展的不同階段，采取相應(yīng)的治療措施，高凝期應(yīng)用肝素治療，纖溶亢進(jìn)期給予抗休克、補充凝血因子、抗纖溶治療。

還有學(xué)者認(rèn)為，剖宮產(chǎn)手術(shù)治療胎盤早剝合并凝血功能障礙時，會增加母體風(fēng)險，更容易引起產(chǎn)后出血。本組資料中，51例陰道分娩的胎盤早剝患者(占86.5%)產(chǎn)后出血量在400~900 ml之間，8例患者(占13.5%)產(chǎn)后出血量>900 ml?？刂飘a(chǎn)后出血是胎盤早剝經(jīng)陰道分娩的關(guān)鍵，根據(jù)出血量多少建立靜脈通道2~4條，一路補充晶體液，先鹽后糖，休克糾正后補充葡萄糖；一路補充膠體液，用于輸代血漿、輸血、血漿等；一路用多巴胺藥物維持血壓，增加腎血流量，預(yù)防腎衰；必要時專門建一組用藥通道，用于緊急用藥。緊急情況可行頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈穿刺置管補液。補液過程中監(jiān)測生命體征、尿量、出入水量，補液量為出血量的3~4倍。最好能在1~2 h內(nèi)補足補液量的1/3~1/2，晶體液：膠體液=3~4:1，紅細(xì)胞懸液：血漿=1:1。注意輸液速度，避免補液過多導(dǎo)致心衰。

胎盤早剝圍產(chǎn)兒死亡率25倍于無胎盤早剝者，近年發(fā)現(xiàn)胎盤早剝新生兒可有嚴(yán)重后遺癥，表現(xiàn)為顯著神經(jīng)系統(tǒng)缺陷、腦性麻痹等。對于孕周較小或胎兒出生后生存幾率較小者，發(fā)生胎盤早剝時，經(jīng)陰道分娩是一個非常值得考慮的分娩方式。這樣可以降低剖宮產(chǎn)率，減少由于剖宮產(chǎn)伴隨的一些問題的發(fā)生，如麻醉意外、感染、鄰近組織及器官損傷、瘢痕子宮形成等。

胎盤早剝臨床表現(xiàn)多樣，實際工作中早期診斷率不高，有文獻(xiàn)報道B超診斷符合率為46.7%~95%，超聲診斷胎盤早剝的聲像圖有，胎盤后出現(xiàn)血腫、胎盤增厚、絨毛膜版向羊膜腔隆起等，還有一些特殊的聲像圖，如胎盤后見不整形暗區(qū)，單個或多方暗區(qū)內(nèi)見流動點。有可疑胎盤早剝的患者，估計短時間內(nèi)，能經(jīng)陰道分娩者，應(yīng)先行人工破膜使羊水緩慢流出，縮小宮腔容積，降低宮腔壓力，減少組織凝血酶再進(jìn)入母體循環(huán)。同時嚴(yán)密觀察患者生命體征、宮底高度、陰道流血量等，盡量縮短產(chǎn)程，及早糾正休克，補充血容量，早期進(jìn)行液體復(fù)蘇并輔以輸注凝血因子，提高母體抗失血、抗休克能力，特別需要注意妊娠期高血壓患者可能會掩蓋。

胎盤早剝是產(chǎn)科危急癥之一，起病急、發(fā)病快，處理不及時將危及母嬰生命。陰道分娩過程中，除了要有充足的血源供應(yīng)、重癥監(jiān)護(hù)的條件，更要有經(jīng)驗的醫(yī)師來保護(hù)母體各重要器官的功能。對于孕周較少或胎兒出生后生存幾率較小者，發(fā)生胎盤早剝時，在保證母體安全的前提下，陰道分娩降低了剖宮產(chǎn)率，減少了母體并發(fā)癥的發(fā)生。

[1] 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008:113-116.

[2] 魏瑗.胎盤早剝合并胎死宮內(nèi)分娩方式探討[J]. 實用婦產(chǎn)科雜志，2011，12(27):945-947.

[3] 首屆中華血液學(xué)會.全國血栓與止血學(xué)術(shù)會議有關(guān)凝血疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[J].中華血液學(xué)雜志，1987，8(3)：183.

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.22.066

①河南省淇縣人民醫(yī)院 河南 淇縣 456750

楊小霞

2012-04-11) (本文編輯：車艷)