張文鳳

個(gè)案報(bào)道 Geanbaodao

肝硬化患者出現(xiàn)心肌梗死誤診為肝性腦病1例分析

張文鳳①

肝硬化； 心肌梗死； 休克； 誤診

1 病例介紹

患者，男，61歲，因“反復(fù)中上腹脹痛，解黑便4年，煩躁1 h”入院?；颊咴?年前因上腹脹痛不適，解黑色柏油樣便就醫(yī)，經(jīng)相關(guān)檢查診斷為“慢性乙肝，肝炎后肝硬化失代償，食道胃底靜脈曲張破裂出血，脾大”，入院前3年作脾切除術(shù)，術(shù)后2年無黑便及其他明顯不適，入院前1年之內(nèi)曾出現(xiàn)2次解黑色柏油樣大便住院，經(jīng)胃鏡檢查提示食道靜脈曲張破裂出血，予抑制胃酸、降低門脈壓力、止血對癥治療，出血停止，因蛋白低下，出現(xiàn)腹腔積液，予螺內(nèi)酯、呋塞米利尿，腹脹緩解，予“雷貝拉唑20 mg，1次/ d，呋塞米20 mg，1次/ d，螺內(nèi)酯20 mg，3次/ d”，服藥第12天時(shí)下午進(jìn)食較多雞肉及雞湯后出現(xiàn)左上腹脹痛，煩躁不安，譫語現(xiàn)象，無黑便，被家人急送醫(yī)院入住消化內(nèi)科。入院查體：P 135次/ min，BP 72/49 mm Hg，瞼結(jié)膜蒼白，查體欠合作，煩躁，回答切題，手指細(xì)震顫，心率135次/ min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，左上腹輕壓痛，無反跳痛，腹部叩診鼓音，移動(dòng)性濁音陰性，雙下肢足背凹陷性水腫，入院時(shí)結(jié)合既往病史診斷肝硬化失代償，失血性貧血，低血容量性休克，肝性腦??？予甘露醇靜滴，精氨酸靜滴糾正肝性腦病，甲氰咪胍抑制胃酸，還原性谷胱甘肽保肝，同時(shí)急傳心電圖室作心電圖提示竇性心律齊，103次/min，心電軸左偏-45°，順鐘向轉(zhuǎn)位，左前分支傳導(dǎo)阻滯，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ 、V、L、V5、V6、V7、V8、V9下移 -0.3 mV，V1、V2、V3、V4、V3R、V5R上抬-0.5 mV，Q-T間期延長0.38 s，急查心肌酶學(xué)：AST 100 U/L，CK 227 U/L，LDH 345 U/L， α-HBD 264 U/L，CK-MB 353.2 U/L，電解質(zhì)：血鈉139.0 mmol/L，血鉀4.43 mmol/L，血氯103.5 mmol/L，血鈣2.32 mmol/L，血氨未能查，請心內(nèi)科會(huì)診考慮冠心病、無“Q”波心肌梗死、心源性休克，予低分子右旋糖苷擴(kuò)容后轉(zhuǎn)入心內(nèi)科按心肌梗死治療復(fù)查心肌酶學(xué)恢復(fù)正常，患者神智清醒好轉(zhuǎn)出院。

2 討論

心肌梗死是急性心肌缺血性壞死，大多是在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血所致[1]。心肌梗死發(fā)生常有一些誘因，包括過勞、情緒激動(dòng)、大出血、休克、脫水、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常，不少心肌梗死病例發(fā)生于暴飲暴食之后，國內(nèi)外都有資料說明，周末、節(jié)假日急性心梗的發(fā)病率較高。進(jìn)食大量含高脂肪高熱量的食物后，血脂濃度突然升高，導(dǎo)致血黏稠度增加，血小板聚集性增高。在冠脈狹窄的基礎(chǔ)上形成血栓，引起急性心肌梗死。本例患者為老年男性，基礎(chǔ)疾病為肝硬化，曾多次因食道靜脈曲張破裂出血，自身血容量處于偏低狀態(tài)，使用螺內(nèi)酯、呋塞米利尿使患者體內(nèi)有效血容量進(jìn)一步減少，發(fā)病前進(jìn)食較多油膩食物等因素導(dǎo)致了心肌梗死的出現(xiàn)，由于患者有肝硬化基礎(chǔ)疾病，病前進(jìn)食脂餐史后出現(xiàn)上腹脹痛及煩躁，譫語，誤以為是肝性腦病，其實(shí)此時(shí)已經(jīng)是心源性休克早期患者機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)和動(dòng)脈充盈不足，使交感神經(jīng)興奮和兒茶酚胺增多所致，幸虧及時(shí)作心電圖及心肌酶學(xué)提示心肌梗死，得到及時(shí)正確救治，避免了進(jìn)一步加重心肌損傷。

[1] 王吉耀.內(nèi)科學(xué)(上冊)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：283.

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.22.038

①四川省西昌市人民醫(yī)院 四川 西昌 615000

張文鳳

2012-04-16) (本文編輯：車艷)