肖 敏

湖南省懷化市第二人民醫(yī)院懷化總院腫瘤科 418000

乳腺浸潤性髓樣癌合并小細(xì)胞未分化癌1例

肖 敏

湖南省懷化市第二人民醫(yī)院懷化總院腫瘤科 418000

浸潤性髓樣癌；小細(xì)胞未分化癌；多重癌；二重癌

近年來，隨著生活水平的提高及生活壞境的惡化導(dǎo)致多重癌的發(fā)病率不斷提高，國外文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)病率為1.6%～10.7%[1]。多重癌[2]是指機(jī)體在同一時(shí)期或不同時(shí)期內(nèi)出現(xiàn)兩個(gè)或兩個(gè)以上原發(fā)性腫瘤，僅出現(xiàn)兩種原發(fā)腫瘤者稱二重癌，兩種腫瘤發(fā)生于6個(gè)月以內(nèi)者稱同時(shí)二重癌，發(fā)生于6個(gè)月以上者稱異時(shí)二重癌。病理學(xué)診斷目前主要依據(jù)Warren診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：組織學(xué)上各種腫瘤均為惡性；各個(gè)腫瘤必須獨(dú)立存在；排除互為轉(zhuǎn)移的可能。臨床中應(yīng)提高對多重癌的認(rèn)識(shí)及鑒別，以早期發(fā)現(xiàn)、診斷及治療。筆者在臨床中診治1例異時(shí)二重癌，報(bào)道如下：

1 臨床資料

患者，女，35歲。因“左乳腺癌術(shù)后4年，發(fā)現(xiàn)頸部、胸部、腹部包塊1個(gè)月”于2011年4月入院。患者2007年9月因“左乳腫塊2個(gè)月（腫塊大小約4.5 cm×4.5 cm）”在外院行手術(shù)切除，病理診斷為左乳腺浸潤性髓樣癌（ⅡA期），（左乳）殘乳中未見癌，皮膚切緣、基底部未見癌侵犯，左腋下淋巴結(jié) 13枚未見癌轉(zhuǎn)移；免疫組化：Ki-67（20%～30%）、P53（-）、PR 灶陽、ER 灶陰、C-erbB2（+）；術(shù)后行“CMF”方案化療4個(gè)周期。2009年左頸部淋巴結(jié)腫大，外院考慮乳癌復(fù)發(fā)，未行病理檢查，行“TAC”方案化療6個(gè)周期；5月轉(zhuǎn)入本院行放療：左胸壁DT50Gy/25f，左頸部60Gy/30f，左頸部LN電子線補(bǔ)量至80 Gy；綜合治療后淋巴結(jié)消失；出院后在家口服他莫昔芬（TAM）10 mg bid。2011年初發(fā)現(xiàn)左頸部、胸部、下腹部腫塊，進(jìn)行性增大；胸部CT示：前胸壁前縱膈腫塊累及胸骨，大小約7.3 cm×5.1 cm，左頸部包塊大小約2.5 cm×2.4 cm；腹部彩超示子宮后上方包塊大小約130 mm×121 mm×89 mm，腹部多個(gè)腫大淋巴結(jié)。胸部及下腹部腫塊穿刺病檢示：惡性腫瘤組織，考慮神經(jīng)內(nèi)分泌來源腫瘤或小細(xì)胞癌可能性大；免疫組化：小細(xì)胞未分化癌，以第二原發(fā)可能大，不能完全排除局部及全身治療引起的乳腺癌癌型變異，Syn+、CgA-、CK±、S-100-、Vim-、Des-、SMA-、LSA-、TIF-1-。 于 2011 年3～5 月以“EP”方案化療 2 個(gè)周期：VP-16 100 mg d1～4+DDP 40 mg d1～3，療效評(píng)價(jià)：SD（WHO 實(shí)體瘤客觀療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)），因患者身體欠佳，家屬拒絕繼續(xù)化療，6月病情惡化出現(xiàn)心包胸腹腔大量積液，全身衰竭死亡。

2 討論

本例患者發(fā)生時(shí)間超過6個(gè)月，應(yīng)為異時(shí)二重癌。髓樣癌屬于浸潤性非特殊型癌，約占乳腺癌總10%～20%，癌組織主質(zhì)為多，間質(zhì)少[4]。本例患者 Ki-67（20%～30%），C-erbB2（+）提示腫瘤細(xì)胞具有增殖活性，惡性程度高；ER陰性/PR陽性提示侵襲性更強(qiáng)，可能具有獨(dú)特的生物學(xué)特征，值得重視和進(jìn)一步研究。小細(xì)胞未分化癌是肺癌中惡性程度最高的一種，多發(fā)于肺門附近的大支氣管，傾向于黏膜下層生長，常侵犯管外肺實(shí)質(zhì)，易與肺門、縱隔淋巴結(jié)融合成團(tuán)塊[5]；本例胸部、左頸部、下腹部突發(fā)腫塊，結(jié)合免疫組化考慮第二原發(fā)，不能排除相關(guān)抗腫瘤治療引起細(xì)胞癌性變異。

本例兩處癌的病理組織學(xué)形態(tài)迥然不同，可排除轉(zhuǎn)移性癌。多重癌是腫瘤發(fā)生學(xué)上的一種較少見的現(xiàn)象，其發(fā)病原因及機(jī)理尚不完全清楚，可能與下列因素有關(guān)[6]：（1）家族遺傳因素、患者免疫監(jiān)視及防御功能減退，導(dǎo)致抑癌基因的微衛(wèi)星不穩(wěn)定性，抑癌基因失活，腫瘤細(xì)胞增殖失去控制，使機(jī)體對致癌因素的易感性增高；（2）放療、化療等使機(jī)體免疫力降低，引起癌基因的激活和DNA的損傷及DNA-蛋白質(zhì)交聯(lián)和（或）引起DNA鏈裂及細(xì)胞轉(zhuǎn)化、突變、染色體畸變等，本例術(shù)后曾經(jīng)進(jìn)行過放化治療，可能為誘發(fā)因素之一；（3）吸煙、酗酒、脂肪攝入過多、纖維素?cái)z入過少、飲食不規(guī)律、生活不規(guī)律、嚴(yán)重睡眠不足，導(dǎo)致免疫力下降，也是誘因之一。

多重癌的診斷對臨床治療具有重要的指導(dǎo)意義。臨床上對多重癌的診斷要以病理檢查為依據(jù)，嚴(yán)格區(qū)分多重癌、復(fù)發(fā)癌和轉(zhuǎn)移癌。復(fù)發(fā)癌和轉(zhuǎn)移癌主要采取姑息性的治療方法；多重癌的治療原則與原發(fā)癌相同，可以根據(jù)病理分期及病變部位選擇手術(shù)、化療、放療、生物治療等方法來積極治療，力求根治。避免作姑息性治療，甚至放棄治療而貽誤治療時(shí)機(jī)。重視常規(guī)檢查和定期隨訪將能早期發(fā)現(xiàn)多重癌，從而提高患者的生存率及生活質(zhì)量。

[1]Ukhanov AP，Zakharov DV.Primary-multiple synchronous cancer of the stomach and colon in elderly patients[J].Vestnik Khirurgii Imeni I.I.Grekova，2005，164（2）：80-81.

[2] 徐祥富，華平，古吉敏.二重癌5例報(bào)告[J].四川腫瘤防治，2005，2（18）：139.

[3]Wareen S，Gates O，Multiple primary malignant tumors：a survey of the literature and a statictical study[J].Am J Cancer，1932，16（2）：1358-1414.

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1674-4721（2012）11（a）-0151-01

2012-07-27 本文編輯：魏玉坡）