賈玉如 于彩霞

糖尿病足是內因(局部缺血、神經病變)和外因(創(chuàng)傷和感染)反復作用的結果。糖尿病足是糖尿病并發(fā)癥之一，而潰瘍性糖尿病足是糖尿病足發(fā)展到一定階段的產物，是糖尿病患者致死、致殘的重要原因[1]。而老年糖尿病患者全身及局部防御機能減退，更容易發(fā)生感染、燙傷、擦傷、擠壓傷，蚊蟲叮咬都可使局部皮膚損傷致感染，再加老年患者循環(huán)差，基礎疾病多，多數合并神經病變和血管病變，視力下降，活動能力差，潰瘍更不易愈合，最終形成足潰瘍，甚至截肢[2]。筆者所在科于2001年9月12日收治1例老年重度潰瘍性糖尿病足患者，經過2個月的系統(tǒng)治療，再加上局部換藥治療后，痊愈出院，現介紹如下。

1 臨床資料

患者，男性，60歲，既往有糖尿病史23年，糖尿病腎?、羝?，低鈉高鉀血癥，中度巨幼紅細胞性貧血。患者入院1周前左足底磨破，逐漸出現紅腫、脹痛，3 d前開始發(fā)熱，于2011年9月12日以“2型糖尿病、糖尿病足并感染”收入院。入院檢查：體形消瘦，T為38.4 ℃，P為94次/min，R為 21次 /min，BP 為100 mm Hg/70 mm Hg(1 kPa=7.5 mm Hg)，左小腿(膝關節(jié)以下)中度凹陷性水腫，左足底可見明顯紅腫及皮膚破潰，少許血性分泌物溢出。并有5 cm×6 cm皮膚壞死，其前端近2～3足趾處可見皮下組織發(fā)黑。左足無名趾明顯發(fā)紺，趾端發(fā)黑，其左右內側面各有一1 cm×1 cm的潰瘍面，形成近乎貫通無名趾的2個洞，深可見骨。有黃白色膿性分泌物，并伴有惡臭。按糖尿病足Wagner分級法[3]為4級潰瘍。左足食趾末端內側有一2 cm×1 cm的感染創(chuàng)面，形成小洞。有血性分泌物滲出，為2級潰瘍。實驗室檢查：急查血分析，白細胞11.37×109/L，中性粒細胞比率90.24%，淋巴細胞比率2.82%，單核細胞比率6.9%。血生化：K為5.5 mmol/L，Na為131 mmol/L，Bs為29.6 mmol/L，尿素氮10.73 mmol/L，肌酐183 mmol/L。尿分析：蛋白2+，血糖2+，酮體±。血酮(干化學法)1.7 mmol/L，糖化血紅蛋白13%，總蛋白52.3 g/L，白蛋白26.9 g/L。在控制血糖、感染，改善循環(huán)，營養(yǎng)神經，糾正電解質紊亂的同時，采用局部換藥治療潰瘍面，1周后患者體溫正常，兩個多月后，患者左足食趾、無名趾創(chuàng)面愈合，足底創(chuàng)面結痂，于2011年11月23日病情好轉出院。

2 局部創(chuàng)面的處理

先用生理鹽水清洗創(chuàng)面，用碘伏消毒周圍皮膚至腳踝處，食趾和無名趾膿腔用3%過氧化氫沖洗，待膿腔內充分發(fā)生反應后，再用生理鹽水沖洗干凈，沖洗完畢后，局部再用碘伏消毒，徹底清除壞死組織深達肌腱，可見黃色惡臭膿性分泌物，留取標本行細菌培養(yǎng)，再用雙氧水及鹽水沖洗創(chuàng)面，予以654-2注射劑10 mg、慶大霉素8萬U、胰島素8 U紗條填塞引流并覆蓋創(chuàng)面[4]，無菌紗布包扎(整個過程未予以麻醉，患者無明顯疼痛)。以后每天換藥1次，用小紗布塊將趾間隔開，避免粘連，使創(chuàng)面完全干燥。有感染的創(chuàng)面應用敏感抗生素溶液浸泡過的小紗布條敷于感染創(chuàng)面和膿腔內，外用無菌紗布分別包扎各趾。注意觀察包扎的足趾，包括顏色、彈性、溫度、足背動脈的搏動以及感知覺，如有滲液或污漬，應立即重新包扎，保持紗布的清潔和干燥。

3 護理

3.1 營養(yǎng)支持 囑患者攝入含優(yōu)質蛋白的食物，禁食含糖及膽固醇高的食物，多補充維生素類食物，控制熱量的攝入。三餐要定時定量。必要時靜脈補充營養(yǎng)，保證機體的營養(yǎng)需求，增加機體抵抗力。

3.2 嚴格控制血糖 采用胰島素強化治療，每餐前注射胰島素控制血糖。每日測量手指血糖8次(即三餐前、三餐后2 h血糖、睡前血糖、3：00血糖)，根據所測得的結果及時調整胰島素的用量。將血糖控制在：空腹<6.1 mmol/L，餐后2 h血糖<9.0 mmol/L，糖化血紅蛋白<6.5%。

3.3 保持局部清潔 限制患者行走，將患肢抬高，并保持局部清潔、干燥。囑患者注意個人衛(wèi)生，加強足部護理。勤于檢查患者足部皮膚，包括顏色、彈性、溫度、足背動脈的搏動以及感知覺等。

3.4 嚴格控制感染 根據藥敏結果，采用抗生素控制感染，換藥時嚴格無菌操作。

3.5 氧療 將患足置于含氧較高的密封環(huán)境中1 h，2次/d，可改善患足的缺氧狀態(tài)。

3.6 密切觀察體溫、血壓的變化 每日測量體溫4次，發(fā)熱時采用物理降溫，鼓勵患者多飲水，保持適宜的室內溫度，保證室內的空氣流通，觀察血壓的變化。

3.7 心理護理 多與患者溝通交流，積極引導、耐心解釋，用樂觀的情緒感染患者，消除患者的緊張、焦慮情緒，并取得家人的配合，多給予心理上的關心和支持，使患者感到有所依靠，使其心情平靜，善待一切，樹立起樂觀積極、健康向上的生活態(tài)度。仔細觀察患者有無不適，及時對癥處理。

3.8 促進足部血液循環(huán) (1)按摩：指導患者從趾尖開始向上至膝關節(jié)自我按摩，加強對足三里、三陰交、陽陵泉等穴位的按摩。早、中、晚各1次，10 min/次[5]；(2)腿部運動：①平躺于床上，雙腿向上伸直、彎曲，重復此動作10次，1～2次/d；②平躺于床上，雙腳后跟放于床尾墻上，用腳后跟在墻上做爬墻運動；③甩腿：健足踩于一塊磚上，雙手扶椅子，前后甩動患肢，甩動15次后，踝關節(jié)順時針、逆時針方向旋轉5次[6-7]；(3)藥物的應用：遵醫(yī)囑給予抗感染、改善循環(huán)、營養(yǎng)神經、抗凝等藥物。

3.9 健康宣教 告知患者及家屬糖尿病足潰瘍是可以治愈的，但需要一個過程，也許過程稍長，但一定要有信心，爭取患者及家屬的信任，積極配合治療，提高治療的依從性。

3.10 出院指導 告訴患者需要按時用藥，控制飲食，合理運動，建立良好的生活方式，避免勞累，平時要力戒不良情感應激反應，忌大喜大悲。囑咐患者門診隔日換藥1次，定時檢測血糖、尿糖，每3個月復查血分析、血脂分析及糖化血紅蛋白1次。

4 體會

俗語說：“三分治療，七分護理”，護理質量的好壞直接影響患者疾病的康復。這就要求護理人員不僅要有精湛的專業(yè)護理技術、良好的職業(yè)素質，更要有足夠的耐心、愛心、細心，再加上患者的積極配合，都能夠將糖尿病足對患者的傷害降至最低，降低患者的致殘率，從而提高患者的生活質量。

[1] 姚小珠.中藥泡足聯合局部換藥治療潰瘍性糖尿病足效果觀察[J].護理學雜志，2007，22(37)：42-43.

[2] Assal J P，Mehnert H，Tritschler H J，et al.On your foot!Workshop on the diabetic foot[J].J Diabetes Complications，2001，16(2)：183-194.

[3] 趙進喜.糖尿病足的綜合治療及其實踐[J].浙江中西醫(yī)結合雜志，2009，19(2)：67-69.

[4] 張雁武，孫玉清.糖尿病合并癥診斷與治療[M].哈爾濱：黑龍江科學技術出版社，1989：91.

[5] 李建新，陸川，林建平.糖尿病患者的預防及護理[J].護士進修雜志，2002，17(9)：647-648.

[6] 孫錄表，劉秋葵.糖尿病足患者的預防及護理[J].中華護理雜志，1994，29(1)：20-22.

[7] 陸桂嬌.糖尿病足的預防及護理[J].中國臨床護理，2011，5(3)：207-208.