周暉 陳明勛 梁占強(qiáng)

2009年10月-2011年6月，本科室對(duì)11例行胃轉(zhuǎn)流術(shù)治療的2型糖尿病(T2DM)患者行圍手術(shù)期綜合護(hù)理，療效滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 11例2型糖尿病患者中男6例，女5例，年齡38～58歲。病史5～15年，平均10年?？崭寡?7.1 mmol/L，符合WHO關(guān)于糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。體質(zhì)量指數(shù)(BMI)均>25 kg/m2。術(shù)前均排除冠心病、腦梗死、心力衰竭、經(jīng)久不愈的皮膚感染及高血壓等。

1.2 手術(shù)方法 中上腹正中切口，在胃底保留胃容量300 ml處用直線(xiàn)縫合器將胃橫斷，距十二指腸懸韌帶60 cm橫斷空腸，用吻合器將遠(yuǎn)端空腸與胃近端吻合，近端空腸與胃腸吻合口下方適當(dāng)位置空腸吻合，兩吻合口間的空腸腸段距離根據(jù)患者的BMI而定[2]。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 術(shù)前護(hù)理 ⑴患者大多對(duì)胃轉(zhuǎn)流手術(shù)存在一定疑慮及恐懼心理，對(duì)其進(jìn)行深入淺出的糖尿病教育及鼓勵(lì)，用熱情而優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)使之能更好配合手術(shù)和治療；⑵訓(xùn)練患者在床上大小便及正確的咳痰方法，講解術(shù)后叩背、疼痛評(píng)估方法及臥位、引流管引流的重要性及注意事項(xiàng)；⑶完善各種術(shù)前準(zhǔn)備及常規(guī)檢查，尤其是血糖耐量、血胰島素、血C肽等檢查。

1.3.2 術(shù)后護(hù)理 ⑴一般護(hù)理：術(shù)后患者麻醉未清醒時(shí)，臥氣墊床，予去枕平臥位，行心電監(jiān)護(hù)并予低流量鼻導(dǎo)管吸氧，生命體征穩(wěn)定后改半臥位；密切觀(guān)察患者意識(shí)、血壓、皮膚等情況，注意胃管引流量及顏色，切口敷料情況；固定尿管，行口腔及會(huì)陰護(hù)理，助其每1～2 小時(shí)翻身拍背1次，減少呼吸道分泌物的潴留，并遵醫(yī)囑超聲霧化，以稀釋痰液，預(yù)防墜積性肺炎及肺不張。記錄24 h液體出入量，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，調(diào)節(jié)輸液速度，預(yù)防心功能不全，加強(qiáng)腹部體征的觀(guān)察，注意患者有無(wú)腹痛、腹脹、肛門(mén)有無(wú)排氣、排便情況。⑵保持引流通暢：胃管護(hù)理對(duì)術(shù)后恢復(fù)舉足輕重。通過(guò)胃腸減壓可及時(shí)抽取胃內(nèi)殘留消化液及氣體，減輕胃張力，利于吻合口愈合；同時(shí)應(yīng)行低負(fù)壓吸引，避免引流管附壁，影響引流，加重出血。詳細(xì)記錄每24小時(shí)胃液引流量及性質(zhì)，若有異常及時(shí)通知醫(yī)生。⑶血糖監(jiān)測(cè)：每2小時(shí)使用快速血糖儀監(jiān)測(cè)指尖血糖并記錄，調(diào)整胰島素用量。應(yīng)用靜脈微量泵注射胰島素60 U加入生理鹽水60 ml，1 ml/h，控制血糖在6～11 mmol/L。據(jù)血糖波動(dòng)情況調(diào)整胰島素用量，預(yù)防發(fā)生低血糖、高血糖及酮癥酸中毒。

1.3.3 營(yíng)養(yǎng)支持 T2DM患者多存在蛋白吸收及消化不良，手術(shù)應(yīng)激導(dǎo)致負(fù)氮平衡，術(shù)后積極補(bǔ)充能量及氮源。遵醫(yī)囑行靜脈內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)充脂肪酸及氨基酸，排氣后配合營(yíng)養(yǎng)師配置營(yíng)養(yǎng)餐，行合理營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)體力恢復(fù)。

1.3.4 預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥 鼓勵(lì)盡早下床活動(dòng)，促進(jìn)腸管蠕動(dòng)，預(yù)防腸粘連。積極床上翻身，被動(dòng)或主動(dòng)活動(dòng)下肢，預(yù)防壓瘡、深靜脈血栓形成。T2DM患者多抵抗力低，手術(shù)切口、靜脈穿刺、有創(chuàng)性監(jiān)測(cè)及尿管均增加感染發(fā)生率。遵醫(yī)囑合理應(yīng)用高效抗生素，做好皮膚黏膜護(hù)理，觀(guān)察體溫變化，積極同患者交流，及時(shí)處理可能的感染灶。胃轉(zhuǎn)流術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥有吻合口出血、吻合口漏、消化道梗阻、功能性胃癱，通過(guò)細(xì)致的觀(guān)察護(hù)理，早期預(yù)防，防止上述并發(fā)癥發(fā)生。

1.3.5 心理護(hù)理 及時(shí)給予心理安慰，指導(dǎo)翻身、有效咳痰、床上排便等自理行為能力訓(xùn)練。通過(guò)耐心、細(xì)致、周到的交流排除患者擔(dān)心手術(shù)是否成功、長(zhǎng)期療效等焦慮，減輕心理負(fù)擔(dān)，安全渡過(guò)圍手術(shù)期[4]。

1.3.6 出院指導(dǎo) 教會(huì)患者自測(cè)血糖的方法，讓患者了解發(fā)生低血糖、高血糖時(shí)的表現(xiàn)。出現(xiàn)不適時(shí)及時(shí)就診。術(shù)后1～3個(gè)月內(nèi)尚需行糖尿病飲食；少食多餐，勿進(jìn)食過(guò)濃、過(guò)咸食物，避免誘發(fā)傾倒綜合征。術(shù)后3月后方可參加工作，逐漸恢復(fù)正常強(qiáng)度體力活動(dòng)，每半年門(mén)診復(fù)查。

2 結(jié)果

術(shù)后3周逐漸減少或停止降糖藥物及胰島素，并不再限制飲食。1個(gè)月后與術(shù)前對(duì)比，血糖均有明顯降低。6例術(shù)后隨訪(fǎng)1年，行葡萄糖耐量試驗(yàn)均提示糖尿病得到明顯控制。本組患者未發(fā)生與護(hù)理不當(dāng)有關(guān)的并發(fā)癥。

3 討論

進(jìn)入21世紀(jì)以來(lái)，我國(guó)糖尿病發(fā)病率劇增，患病人數(shù)已超過(guò)4000萬(wàn)，所造成的危害性極大，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重，患者的并發(fā)癥多而治療達(dá)標(biāo)率不高，是醫(yī)學(xué)界目前面臨的重大課題[5]。國(guó)外已率先開(kāi)展了胃轉(zhuǎn)流手術(shù)治療糖尿病，而國(guó)內(nèi)尚屬初步開(kāi)展，相應(yīng)的專(zhuān)科護(hù)理尚需進(jìn)一步研究。胃轉(zhuǎn)流手術(shù)對(duì)機(jī)體打擊較大，專(zhuān)科護(hù)理尚需進(jìn)一步規(guī)范，提高圍手術(shù)期手術(shù)安全性，最終使患者獲益。胃轉(zhuǎn)流術(shù)后專(zhuān)科護(hù)理的進(jìn)一步規(guī)范對(duì)患者的順利恢復(fù)有著更為深遠(yuǎn)的影響。

[1] 陳燕銘.糖尿病的最新診斷標(biāo)準(zhǔn)[J].國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，1999，5(5)：35.

[2] 張新國(guó).胃旁路手術(shù)治2型糖尿病的體會(huì)[J].中華普通外科雜志，2005，20(9)：599.

[3] 高艷紅.胃旁路手術(shù)治療2型糖尿病病人圍手術(shù)期焦慮的影響性研究[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2008，23(14)：1258-1260.

[4] Jia W P， Xiang K S.Epidemiological study on obesity and its comorbidities in urban Chinese older than 20 years of age in Shanghai China[J].Obes Rev，2002，3：157.

[5] Pories W J ，MacDonald K G ， Flickinger E G， et al.Is typeⅡ diabetes mellitus(NIDDM) a surgical disease[J].Ann Surg，1992，215(6)：633-642.