黃金麗 劉淑敏 張紅梅 呂華 孫志瑛

(黑龍江省大慶油田總醫(yī)院集團龍南醫(yī)院 黑龍江大慶 163453)

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組20例,男14例,女6例,年齡21～65歲,平均48歲,其中GCS 5～7min12例,GCS 3～5min8例。

1.2 結(jié)果

本組20例重度顱腦損傷氣管切開術(shù)后患者經(jīng)過精心治療和護理,治愈15例,好轉(zhuǎn)2例,死亡1例,植物生存1例,其中有1例并發(fā)肺部感染經(jīng)過積極治療后,拔除氣管套管痊愈出院。

2 護理措施

2.1 體位

手術(shù)當(dāng)天應(yīng)平臥頭偏向一側(cè),不宜過多變換體位,使氣管暴露,病人舒適。如翻身側(cè)臥時頭部應(yīng)稍加墊枕,使頸部處于水平位置,有效保證呼吸道通暢。如翻身平臥時可將床頭抬高15～30cm利于靜脈回流,減輕腦水腫。翻身前應(yīng)吸凈口腔、鼻腔、套管內(nèi)分泌物。

2.2 環(huán)境要求

室內(nèi)環(huán)境清潔,空氣清新,每天開窗通風(fēng)2次,病房空氣用空氣消毒機消毒,2次／d,1次／h,定時檢測消毒效果。室溫保持在l8～22℃,濕度相對保持在60%～70%。必要時可地面灑水保證濕度。病室的地面用含氯消毒液擦地,每日2次。上呼吸道感染者禁止探視,嚴格執(zhí)行探視制度。探視者應(yīng)穿隔離衣,戴口罩、帽子,嚴格限制探視時間,每日1次,每次10～15min。

2.3 嚴密觀察病情變化

對氣管切開尤其是昏迷的患者,應(yīng)密切觀察呼吸、面色、意識、瞳孔及生命體征。如發(fā)現(xiàn)呼吸困難,應(yīng)立即檢查氣管套管及呼吸道內(nèi)有無堵塞、有無套管自氣管口脫出,觀察創(chuàng)口及套管內(nèi)有無再出血,如發(fā)生出血應(yīng)防止窒息,立即通知醫(yī)生,做好應(yīng)急處理。使用一次性氣管套管的患者,要注意體位,防止套管扭曲、受壓。

2.4 有效吸痰,保持呼吸道通暢

(1)吸痰時注意無菌技術(shù)操作,做到一人一次一管。吸痰前后吸純氧1min,同時結(jié)合翻身扣背,以利于痰液吸出。吸痰前要調(diào)節(jié)好負壓吸引壓力,成人300～400mmHg,兒童200～250mmHg。選擇型號適中外徑不超過氣管套內(nèi)徑1／2的吸痰管,吸痰前用生理氯化鈉溶液試吸并沖洗吸痰管。應(yīng)從下向上緩慢旋轉(zhuǎn)上提,切忌上下反復(fù)多次提插,先吸套管內(nèi)再吸套管外的痰液。每次吸痰不能超過15s,間歇時間3～5min,動作要輕、快、準(zhǔn),減少內(nèi)膜損傷[1]。應(yīng)先吸氣道的分泌物再吸鼻腔及口腔內(nèi)分泌物,同時密切觀察痰液的顏色、量和性質(zhì)。

（2）定時翻身拍背 應(yīng)每間隔1～2h協(xié)助患者翻身拍背1次或吸痰前翻身拍背。拍背方法:五指拼攏向掌心彎曲呈勺狀,有節(jié)奏地由下向上反復(fù)叩擊,利于氣管、支氣管內(nèi)的分泌物及痰松動、脫落易于吸出。

2.5 呼吸道濕化

氣管切開患者呼吸道黏膜干燥,極易導(dǎo)致呼吸道機械型改變,降低呼吸道彈性,嚴重者可導(dǎo)致肺不張及增加呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率[2]（1）霧化吸入:0.9%生理鹽水15mL+慶大霉素8萬U+糜蛋白酶4000U霧化吸入每日4次;（2）氣管內(nèi)滴藥:0.9%生理鹽水250+沐舒坦30mL,用注射器將濕化液分次滴入氣管套管內(nèi)。

2.6 氣管導(dǎo)管的護理

套管應(yīng)用繃帶做好的系帶固定于頸部,松緊度以在系帶和頸部皮膚間伸入一個手指為宜。內(nèi)套管應(yīng)每日消毒更換2次,取出內(nèi)套管后在流動水下沖洗干凈,可用紗布條從一端塞入由另一端拉出,反復(fù)來回拉動,將分泌物擦拭干凈后消毒滅菌。套管口應(yīng)用單層無菌紗布遮蓋,切口的無菌紗布應(yīng)每日更換2次。使用帶氣囊的氣管套管要定時放氣,避免氣管壁受壓時間過長,引起黏膜壞死。

2.7 拔管護理

拔管前給予試堵管,依次堵l／3、1／2、2／3,每次試堵間隔24h。待全堵管24h后患者如無呼吸困難時可給予拔管,拔管后2d內(nèi)應(yīng)備好氣管套管及吸痰用物,必要時使用,保證病人安全。拔管后以蝶型膠布固定,不須縫合,7d左右能愈合。

2.8 心理護理

氣管切開的患者不能正常發(fā)音,無法把自己的感知和意愿表達給他人?；颊呒凹覍俪惺苤薮蟮膲毫?心理會產(chǎn)生強烈的應(yīng)激反應(yīng)[3]。護理人員要經(jīng)常與患者溝通,鼓勵病人主動配合治療,增加戰(zhàn)勝疾病的信心。

3 護理體會

重度顱腦損傷患者大多處于昏迷狀態(tài),不能有效的清理呼吸道,易引起急性呼吸道阻塞,有效的氣管切開后可迅速改善缺氧狀態(tài)。氣管切開術(shù)后的護理關(guān)系到患者的生命安全和治療效果。要求護士具有豐富的臨床護理經(jīng)驗,嚴格的無菌觀念,采取有效的氣道濕化、吸痰和必要的心理護理,預(yù)防肺部感染,提高搶救成功率。

[1]余愛珍.基礎(chǔ)護理學(xué)[M].南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,1985:182.

[2]丹元,余海英,應(yīng)立英.相關(guān)性肺炎的病原分析及護理[J].南方護理學(xué)報,2004,11(3):24～26.

[3]周郁秋.護理心理學(xué)[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:68～69.