韓 穎 周秀耕

北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院胸外二病房，北京 100142

胸腔鏡下縱隔腫瘤切除圍術(shù)期的護(hù)理體會(huì)

韓 穎 周秀耕

北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院胸外二病房，北京 100142

目的 探討胸腔鏡縱隔腫瘤切除術(shù)患者圍術(shù)期的護(hù)理方法。 方法 對(duì)36例縱隔腫瘤患者行胸腔鏡下腫物切除術(shù)，并給予術(shù)前心理護(hù)理，術(shù)后生命體征監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)康復(fù)期活動(dòng)及飲食等綜合護(hù)理。 結(jié)果 本組患者圍術(shù)期心理健康平穩(wěn)，術(shù)后 7～9 d均康復(fù)出院。 結(jié)論 對(duì)縱隔鏡下縱隔腫瘤切除術(shù)后患者給予精心圍術(shù)期護(hù)理，可確保手術(shù)成功，促進(jìn)患者康復(fù)。

縱隔鏡；胸腔鏡；縱隔腫瘤；圍術(shù)期護(hù)理

縱隔鏡手術(shù)主要應(yīng)用于肺癌分期的診斷及縱隔疾病、縱隔腫瘤、縱隔肉芽腫和結(jié)節(jié)病的診治[1]?？v隔鏡因具有微創(chuàng)、安全、取材可靠、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn) ，現(xiàn)已成為一種安全有效的臨床診斷治療手段。胸腔鏡外科手術(shù)是使用現(xiàn)代電視攝像技術(shù)和高科技手術(shù)器械裝備，在胸壁套管或微小切口下完成胸內(nèi)復(fù)雜手術(shù)的微創(chuàng)胸外科新技術(shù)。胸腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)的開胸手術(shù)適應(yīng)證相同。但胸腔鏡具有創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，心肺功能影響小，切口小，外表美觀等優(yōu)點(diǎn)。2006年3月～2009年1月，本科為18例縱隔腫瘤患者行胸腔鏡下縱隔腫物切除術(shù)，效果滿意?，F(xiàn)將圍術(shù)期護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

36 例患者中，男22例，女14例，年齡24～46歲。均經(jīng)臨床查體，胸部X線、CT檢查，痰細(xì)菌培養(yǎng)，痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查，內(nèi)鏡檢查，相關(guān)腫瘤標(biāo)志物檢查。其中胸腺瘤8例、前縱隔腫瘤19例、后縱隔腫瘤（惡性）8例。1例胸腺瘤合并肌無力患者（眼睛下垂），患者癥狀較輕，無呼吸及吞咽困難，痰液量不多，無多汗癥狀?？诜暹了沟拿?0 mg，2次/d，可控制。

1.2 護(hù)理

1.2.1 術(shù)前護(hù)理

1.2.1.1 心理護(hù)理：36例患者中，2例患者有較明顯的胸悶，喘憋癥狀，夜晚較重，胸腔鏡手術(shù)雖是一種微創(chuàng)手術(shù)，但患者對(duì)手術(shù)方法較陌生，擔(dān)心術(shù)后癥狀不緩解，創(chuàng)傷大，術(shù)中淋巴結(jié)清掃不凈，手術(shù)不徹底，擔(dān)心術(shù)后疼痛、傷口出血，因而心情緊張、心理壓力大。術(shù)前給予患者詳細(xì)介紹手術(shù)方法、注意事項(xiàng)。鼓勵(lì)患者與已手術(shù)后恢復(fù)者進(jìn)行直接交流，指導(dǎo)患者積極配合術(shù)前肺功能鍛煉，介紹成功病歷，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，消除對(duì)手術(shù)的恐懼心理，保持良好心態(tài)。

1.2.1.2 術(shù)前健康指導(dǎo)：做好術(shù)前查體，特別是凝血機(jī)制、心肺功能檢查、絕對(duì)戒煙。保持口腔清潔。指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸練習(xí)、有效咳嗽咳痰、吹氣球和爬樓梯進(jìn)行肺功能鍛煉。呼吸功能鍛煉能最大限度的動(dòng)員全部呼氣肌和吸氣肌的主動(dòng)收縮；占吸氣功能80%的膈肌主動(dòng)收縮，增強(qiáng)了氣道纖毛清除功能[2]。胸科特有的鍛煉肺功能的方法如下：（1）深呼吸方法?；颊叨俗?，以最大的吸氣量吸氣后屏住氣2～3 s，然后縮唇慢呼氣，呼氣時(shí)間一般是吸氣時(shí)間的2倍左右。腹式呼吸（吸氣時(shí)鼓肚子，呼氣時(shí)收腹）。（2）有效咳嗽方法。進(jìn)行深吸氣，使胸廓膨脹，屏住氣2 s，腹肌、胸廓驟然收縮，氣管支氣管內(nèi)有大量氣流沖出，同時(shí)帶動(dòng)痰液隨著排出。（咳嗽，咳痰對(duì)術(shù)后恢復(fù)十分重要，一定要重視。）（3）爬樓梯。鍛煉時(shí)心率在120/min以下為宜。一次性不休息的情況下可爬幾層樓梯。（4）吹氣球方法。深吸氣后，屏住氣2～3 s，然后用力將氣體吹入氣球內(nèi)。一口氣將氣球吹起來。

1.2.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前1 d行手術(shù)部位備皮，洗澡，保持皮膚清潔。遵醫(yī)囑給予術(shù)前常規(guī)靜脈抗炎治療。口服瀉葉，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予洗腸，已保持腸道清潔，防止術(shù)后麻醉引起肛門括約肌松弛而污染手術(shù)臺(tái)，防止術(shù)后傷口疼痛，引起排便不暢。術(shù)前12 h禁食，4 h禁水。術(shù)晨給予留置尿管。必要時(shí)，夜間給予安眠藥。

1.2.2 術(shù)后護(hù)理

1.2.2.1 縱隔腫瘤術(shù)后常規(guī)護(hù)理：（1）患者取去枕平臥位6 h，頭偏向一側(cè)，若有痰液或嘔吐物，將患者頭偏向一側(cè)，先除去面罩，將痰液及嘔吐物清理干凈后再將面罩重新戴上，將頭放正，防止痰液誤吸?；颊弑M量保持清醒，防止打鼾，防止舌后墜。（2）給予面罩吸氧，氧流量6～8 L/min，術(shù)后第1日晨更換鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量為4～6 L/min。

1.2.2.2 多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)：術(shù)后24 h內(nèi)每30分鐘監(jiān)測(cè)并記錄心率、血壓、血氧飽和度的變化，開胸手術(shù)后對(duì)患者心功能會(huì)有影響，密切觀察呼吸頻率、呼吸深淺度及呼吸音有無異常，若患者出現(xiàn)憋氣、呼吸困難甚至窒息等壓迫癥狀，血氧飽和度下降，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行搶救治療。

1.2.2.3 胸腔引流管的護(hù)理：縱隔腫瘤切除患者術(shù)后行胸腔閉式引流，以排除胸內(nèi)積液和積氣，使余肺擴(kuò)張。妥善固定胸腔引流管，低于胸部水平60 cm，保持引流系統(tǒng)的密閉性，密切觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量。保持胸腔引流管通暢，定期擠壓，避免其受壓、折疊、扭曲、脫出及堵塞。每日更換胸腔閉式引流瓶，若引流量>100 mL/h，超過3 h，且顏色為鮮紅色，患者面色蒼白，脈搏細(xì)弱，BP<90/60 mm Hg，考慮患者有出血，為失血性休克的征象，須立即通知醫(yī)生，做好搶救準(zhǔn)備。

1.2.2.4 呼吸道的護(hù)理：由于患者術(shù)中麻醉管道刺激，氣管、支氣管、肺泡分泌物增多，患者禁水，使痰液較黏稠不易咳出，患者有創(chuàng)傷，引流管路刺激傷口引起疼痛，患者不敢咳嗽，患者術(shù)前及手術(shù)日禁食，使患者無力咳痰。人工氣道的建立，可以使呼吸道失去正常生理屏障——恒溫濕化作用，導(dǎo)致黏膜干燥，分泌物干結(jié)，加之氣管插管刺激使氣管分泌物增加，更容易形成痰痂而堵塞呼吸道[3]。要鼓勵(lì)并協(xié)助患者咳痰，以利肺擴(kuò)張，促進(jìn)肺功能恢復(fù)，促進(jìn)肺深部痰液排出，防止肺部感染，促進(jìn)胸腔引流積液排出，以利殘端創(chuàng)面愈合。給予超聲霧化吸入，5次/d，20 min/次，協(xié)助患者坐臥位，拍背咳痰?？忍敌Ч患颜呤褂铆h(huán)甲膜刺激法刺激咳嗽或給予吸痰管刺激咳痰。吸痰前認(rèn)真做好氣道的濕化，吸痰前應(yīng)予充分吸氧，吸痰時(shí)選擇適宜的吸痰管，注意無菌操作，動(dòng)作應(yīng)輕柔、迅速，每次吸痰時(shí)間不得長(zhǎng)于15 s，以防止發(fā)生氣管痙攣，吸痰的同時(shí)應(yīng)及時(shí)吸除口腔內(nèi)分泌物，防止誤吸。同時(shí)密切觀察心率、血壓及血氧飽和度的改變和痰液的顏色、性質(zhì)、量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)肺水腫，預(yù)防呼吸道分泌物堵塞氣管引起肺不張[4]。若上述處理效果均不理想，遵醫(yī)囑給予氣管鏡下吸痰。對(duì)于重癥肌無力患者行胸腺切除術(shù)后，應(yīng)給予呼吸機(jī)輔助呼吸或備氣管切開包及呼吸機(jī)，本組患者未行呼吸機(jī)輔助。術(shù)后患者全麻未清醒，給予呼吸機(jī)輔助呼吸，目的是保持氣道通暢，促進(jìn)肺復(fù)張，預(yù)防肺部和心臟的并發(fā)癥，盡快恢復(fù)正常的呼吸和循環(huán)功能[5]。

1.2.2.5 飲食護(hù)理：對(duì)于術(shù)中無氣管損傷者，X線提示：肺膨隆效果尚可的患者，術(shù)后第1日可試進(jìn)少量流質(zhì)飲食，如：粥，面條。對(duì)于未排氣的患者避免飲牛奶、豆?jié){等易引起腹部脹氣的飲品，避免食甜食，防止呼吸道分泌物增加。術(shù)后第2天可進(jìn)普食。

1.2.2.6 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：縱隔鏡手術(shù)較安全，Leyn等[6]報(bào)道，縱隔鏡手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率小于2.3%，最嚴(yán)重的并發(fā)癥是大出血，但需急診開胸者僅0.01%～0.6%；其他依次是食管損傷、喉返神經(jīng)損傷和氣胸。胸腔鏡下縱隔腫物切除后最主要的并發(fā)癥是肺不張，最嚴(yán)重的是肺栓塞。胸腺瘤合并肌無力患者主要死亡原因是重癥肌無力危象。（1）胸腺瘤合并重癥肌無力的危象包括肌無力危象，膽堿能危象，返拗性危象。術(shù)后密切觀察患者呼吸頻率，節(jié)律變化，有無呼吸困難加重、發(fā)紺、咳嗽無力、出汗、呼吸道分泌物增多。絕對(duì)臥床。持續(xù)吸氧給氧。加強(qiáng)呼吸道護(hù)理。注意用藥，使用抗膽堿酯酶藥時(shí)嚴(yán)格按醫(yī)囑，并密切觀察患者癥狀，防止危象發(fā)生。（2）肺不張。主要是黏稠的支氣管分泌物形成的黏液栓，患者咳痰效果差，阻塞支氣管引起的。鼓勵(lì)患者咳嗽咳痰，保持呼吸道通暢。（3）肺栓塞?；颊叽笫中g(shù)后，術(shù)后臥床，下肢靜脈循環(huán)不暢，下床活動(dòng)或上廁所使栓子脫落引起肺栓塞。術(shù)后3個(gè)月患者穿防血栓襪，術(shù)后行雙下肢氣壓式循環(huán)驅(qū)動(dòng)治療，鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，以促進(jìn)下肢血液循環(huán)，晚間溫水泡腳，下床活動(dòng)循序漸進(jìn)，防止意外發(fā)生。

2 結(jié)果

針對(duì)本組36例患者的胸腔鏡下縱隔腫物切除手術(shù)患者，分別于術(shù)前1 d，術(shù)后第1日，術(shù)后第3日進(jìn)行分析。有20例患者術(shù)前有吸煙史，平均為15～20年，平均1包/d。10例患者術(shù)前已戒煙。術(shù)前1 d向36例患者交代正確霧化吸入方法，有效咳嗽，深呼吸方法。18例患者術(shù)前肺功能鍛煉較好，能正確掌握有效咳嗽咳痰方法。術(shù)后第1日，30例患者通過霧化吸入5次/d，拍背，環(huán)甲膜刺激，床下活動(dòng)，X線攝片結(jié)果：肺膨隆良好。第3日患者自主咳嗽咳痰效果好，胸腔引流顏色淡紅色或淡黃色，量逐漸減少，床下活動(dòng)平均5～6次/d，20～30 min/次。預(yù)后好為84%。其中包括肌無力患者。6例患者自主咳嗽效果差，由于對(duì)疼痛不耐受，有效咳嗽方法未完全掌握，環(huán)甲膜刺激無效，上述措施均無效，配合醫(yī)生行氣管鏡下吸痰。1例患者連續(xù)術(shù)后第2、3日均行氣管鏡下吸痰治療。通過氣管鏡下吸痰刺激，患者被動(dòng)咳痰，繼續(xù)上述護(hù)理措施，患者逐漸掌握咳嗽方法，加強(qiáng)霧化吸入次數(shù)，靜脈給予祛痰藥，鼓勵(lì)患者多下床活動(dòng)，患者可逐漸恢復(fù)肺正常膨隆狀態(tài)。預(yù)后較好。

3 討論

3.1 縱隔鏡下縱隔腫瘤切除術(shù)

與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比，具有傷口小，切斷肌肉少；不用開胸器，無骨骼損傷；不破壞胸廓的連續(xù)性；術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快，術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。因此，縱隔鏡下縱隔腫物切除術(shù)與胸腔鏡下縱隔腫物切除術(shù)相比，針對(duì)胸腔鏡切除手術(shù)特點(diǎn)對(duì)患者進(jìn)行耐心、細(xì)致護(hù)理和健康教育，術(shù)后嚴(yán)密觀察病情，加強(qiáng)呼吸道和胸腔引流管護(hù)理，對(duì)患者進(jìn)行早期活動(dòng)，可促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 戒煙對(duì)術(shù)后肺功能恢復(fù)的重要性

特別是對(duì)肺部疾病的患者，肺部手術(shù)由于肺葉的切除本身就會(huì)對(duì)肺功能有影響，有報(bào)道指出，吸煙者于大手術(shù)后發(fā)生肺合并癥均為不吸煙者的3倍[7]，吸煙者不僅在于增加了氣道的易激惹性及分泌物，而且吸煙還可以抑制支氣管黏膜上皮細(xì)胞纖毛的運(yùn)動(dòng)，使存在于細(xì)支氣管的分泌物不易排出。吸煙可以刺激呼吸道引起氣管炎，使呼吸道分泌物增多，增加肺部感染的機(jī)會(huì)。

3.3 對(duì)于重癥肌無力患者手術(shù)后服藥的注意事項(xiàng)

胸腺切除后一段時(shí)間內(nèi)，患者對(duì)膽堿酯酶抑制劑處于超敏狀態(tài)，術(shù)后所用膽堿酯酶抑制劑的量即使與術(shù)前相同，或更小時(shí)，也有過量，甚至發(fā)生膽堿能危象的可能。

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The care experience of mediastinal tumor resection under thoracoscope in perioperative

HAN YingZHOU Xiugeng
Second Ward of Chest Surgery,Tumor Hospital of Beijing University,Beijing 100142,China

ObjectiveTo study the care method of mediastinal tumor resection under thoracoscope in perioperative.Methods Thirty six patients with mediastinal tumor resection were given the resection under thoracoscope,and then given the psychological care in preoperative,vital-sign in postoperative was monitored,comprehensive care of guidance and rehabilitation activities and diet,and so on,were given.Results The mental health of patients was smoothly in the perioperative period,they recoveried from the hospital after operative for 7 to 9 days.Conclusion Giving elaborate perioperative care for the patients with mediastinal tumor resection under thoracoscope,can ensure the operation successful,and promote the recover of patients.

Mediastinum mirror;Thoracoscope;Mediastinal tumor;Perioperative care

R473.6

B

1674-4721（2012）07（a）-0137-03

2012-05-21 本文編輯：馬 雙）