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軍隊醫(yī)院如何適應地方醫(yī)療保障制度改革

2012-01-29 12:33:01褚曉靜陳劍波

中國醫(yī)藥導報 2012年30期

李愉褚曉靜雷敏陳劍波

解放軍第一七四醫(yī)院醫(yī)保辦，福建廈門 361003

隨著地方醫(yī)療保障制度改革的發(fā)展和深入，參加醫(yī)療保險的人群逐步擴大，軍隊醫(yī)院想要發(fā)展就必須積極與地方共建，加入到地方醫(yī)療保險改革的大潮中，成為地方醫(yī)療保障體系中的一員。這樣才能擴大醫(yī)院就診人群，加強醫(yī)院的發(fā)展建設，提升醫(yī)院的診療技術水平，使軍隊的醫(yī)療資源得以充分利用，并支持地方醫(yī)療保障制度體系的改革。

1 加入地方醫(yī)療保險體系，給軍隊醫(yī)院建設發(fā)展帶來了機遇，也帶來了挑戰(zhàn)

以基本醫(yī)療保險為基礎的多層次的醫(yī)療保險體系能否建立實施并發(fā)展，可以解決中國長久以來“因病致貧”的現(xiàn)狀，讓廣大群眾的身體健康和切身利益得到保障，這直接影響到國家政治經濟的穩(wěn)定和發(fā)展，社會主義市場經濟體制改革順利進行。軍隊醫(yī)院要支持國家醫(yī)療體系改革，積極投身到地方醫(yī)療保障體系改革的大潮中，并發(fā)揮自身擁有深厚的資源儲備、品牌深入人心、信譽好、醫(yī)療設備先進、診療質量高等優(yōu)勢[1]，為廣大人民群眾提供優(yōu)質、低廉的醫(yī)療技術服務。

1.1 參與地方基本醫(yī)療保險體系帶來的機遇

地方實行基本醫(yī)療保障制度改革后，使得廣大群眾不再會因經濟問題拒絕到醫(yī)院診治、治療，也使得地方公費醫(yī)療患者可以選擇更多的醫(yī)院進行治療，地方醫(yī)院一統(tǒng)天下的局面將不復存在。軍隊醫(yī)院參加地方醫(yī)改給醫(yī)院帶來了與地方醫(yī)院競爭的絕佳機遇，使軍隊醫(yī)院接收的不再是單一的部隊患者。接收地方患者就醫(yī)，不僅增加了醫(yī)院的收入，也提高了部隊醫(yī)院診治少見病和急、重、疑、難病的能力，也讓軍隊醫(yī)院的人力資源和醫(yī)療資源得到合理的利用，有利于加強學科建設和加快人才培養(yǎng)，有利于提高防范和處置突發(fā)醫(yī)療事件的能力，有利于提高戰(zhàn)傷救護的能力，更好地為部隊官兵提供優(yōu)質高效的醫(yī)療服務，更好地發(fā)揮軍隊醫(yī)院所特有的作用，更好地履行國家賦予部隊醫(yī)院的相關責任。軍隊醫(yī)院只有申請成為醫(yī)保定點醫(yī)療機構，才能在醫(yī)療市場發(fā)展的大潮中立于不敗之地。我院領導在醫(yī)保政策實行初期就充分意識到醫(yī)保市場的廣闊前景，積極做好與地方聯(lián)系與溝通，并成功申請為醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構。

1.2 醫(yī)療保險制度改革后軍隊醫(yī)院面臨的挑戰(zhàn)

雖然長期以來部隊在老百姓心目中有著莊嚴、神圣的良好形象，但僅有形象只是空有其表，要想在地方醫(yī)療體系中占有一席之地，吸納更多的地方醫(yī)療患者來醫(yī)院就醫(yī)，醫(yī)院就必須轉變現(xiàn)有的思路和經營模式，提高自身診療技術，注意醫(yī)療服務態(tài)度，加強內涵建設和醫(yī)院管理，盡快適應地方基本醫(yī)療保險體系。

1.2.1 為部隊患者服務所面臨的挑戰(zhàn) 軍隊醫(yī)院的存在主要是為部隊患者服務，這也正是其存在的意義。醫(yī)院參加地方基本醫(yī)療保障體系后，醫(yī)院為了發(fā)展為地方患者服務的建設勢必有所偏向，使得地方醫(yī)?；颊邠屨紴椴筷牷颊叻召Y源的現(xiàn)象，造成許多部隊患者就診難、看病難的現(xiàn)象，進而導致導致醫(yī)院為部隊服務的能力下降。而這種現(xiàn)象是總后衛(wèi)勤部所不愿意見到的，必將向部隊醫(yī)院實施管制措施，并要求醫(yī)院保障部隊患者的能力。醫(yī)院如何做好地方醫(yī)療保障服務的同時，并按照部隊上級領導的指示做好為部隊患者服務的工作將面臨巨大的挑戰(zhàn)。

1.2.2 管理方面的挑戰(zhàn) 軍隊醫(yī)院由于長期以來接收的都是部隊軍免患者，由于軍免體系變動不大，不存在搶占患者的現(xiàn)象，吃“皇糧”的管理模式經久未變。由于長久以來和地方方衛(wèi)生體系接觸甚少，對納入地方醫(yī)療保險體系也不是很熟悉，納入地方醫(yī)療保障體系后，醫(yī)院就必須主動適應地方衛(wèi)生機構的管理模式，積極做好軍地共建工作，盡早與地方衛(wèi)生機構并軌，所有這些都對醫(yī)院的管理提出了更高的要求。

1.2.3 信息化軟件建設問題醫(yī)院應用的信息系統(tǒng)為總后衛(wèi)勤部直接研發(fā)的“軍衛(wèi)一號”信息系統(tǒng)，且由于部隊醫(yī)院因其涉及國防軍事，很多東西需要保密處理，而醫(yī)院納入地方醫(yī)療保險體系后，地方醫(yī)保有統(tǒng)一開發(fā)的信息系統(tǒng)，這就要求醫(yī)院統(tǒng)一安裝地方醫(yī)保信息系統(tǒng)，并通過數據線與其連通，實現(xiàn)數據實時傳輸與共享。如何實現(xiàn)“軍衛(wèi)一號”信息體統(tǒng)與地方醫(yī)保信息系統(tǒng)接軌，并使得醫(yī)院保密信息不被泄露，這對信息建設工作、醫(yī)院保密工作等提出了更高的要求。

1.2.4 軍隊和地方雙重管理問題納入地方醫(yī)療保險后，軍隊醫(yī)院除了履行正常的為兵服務使命，接受軍隊衛(wèi)生部門的檢查與監(jiān)督同時，也必須接受地方衛(wèi)生機構的檢查與監(jiān)督。由于地方醫(yī)療衛(wèi)生機構對參保人員的管理和要求與軍隊軍免患者的管理和要求存在著很大差異，如何在接受軍隊衛(wèi)生部門的管理監(jiān)督同時，又執(zhí)行地方為社會服務方面的有關政策規(guī)定，接受地方醫(yī)療衛(wèi)生行政部門和地方醫(yī)療保險經辦機構等多部門對醫(yī)院醫(yī)療質量、藥品管理、收費等方面監(jiān)督管理，醫(yī)院同樣也面臨重大的挑戰(zhàn)。

2 軍隊醫(yī)院參與地方基本醫(yī)療保險體系的幾點做法

軍隊醫(yī)院納入地方醫(yī)保體系后，首要任務是轉變管理思路，深化體制改革，緊跟醫(yī)改步伐。要想在地方醫(yī)療衛(wèi)生體系中占有一席之地，首先要轉變以醫(yī)院為中心的觀念，醫(yī)院應以患者為中心，強化服務意識，拓寬服務功能，把患者的需要放在首位，視患者如親人、家人，讓患者來到醫(yī)院有回家的感覺。僅有服務還不行，醫(yī)院還應規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療技術，讓患者花最少的錢治好病，讓患者相信醫(yī)院，使老百姓不再看病難，看病貴，以此吸引更多的患者來院就診。一是要提高思想認識，增強執(zhí)行醫(yī)療保險政策的自覺性。要加強對醫(yī)務人員的思想教育，讓醫(yī)務人員明白納入地方基本醫(yī)療保險提升醫(yī)院在軍隊內外影響、促進醫(yī)院改革、加快醫(yī)院發(fā)展建設的良好機遇。二是結合軍隊醫(yī)院的特殊性，加強醫(yī)院醫(yī)保管理，下面談談筆者醫(yī)院的主要做法：

2.1 建立醫(yī)療保險辦公室，加強醫(yī)療保險管理

2.1.1 建立醫(yī)療保險辦公室醫(yī)院納入地方醫(yī)療保險體系后，為了抓好醫(yī)療保險工作的管理，于2001年成立醫(yī)療保險辦公室，從醫(yī)院抽調了責任心較強、管理經驗豐富、相關保險政策條令熟悉的管理人員到醫(yī)療保險辦公室領導工作，并由醫(yī)院醫(yī)療副院長統(tǒng)抓醫(yī)院醫(yī)療保險工作。醫(yī)院醫(yī)療保險辦公室對外負責與市醫(yī)療保險經辦機構的橫向溝通與聯(lián)系，及時、準確的了解有醫(yī)療保險的新政策和新規(guī)定。并根據掌握的醫(yī)療保險政策為患者做好答疑解惑工作，以便患者理解醫(yī)院的醫(yī)療保險工作，以此讓臨床科室更好的為患者服務；對醫(yī)院內部負責醫(yī)院醫(yī)療保險的監(jiān)督管理、協(xié)調指導以及處理日常醫(yī)療保險工作。

2.1.2 健全各項規(guī)章制度納入地方醫(yī)療保險體系后，由于軍地差異，各項政策不能直接照搬照套部隊的一套，醫(yī)保辦根據現(xiàn)行醫(yī)療保險政策和相關規(guī)定，結合部隊醫(yī)院的特色情況健全了相關的醫(yī)療保險管理制度，以此規(guī)范臨床醫(yī)療保險工作，并及時督促和監(jiān)督科室落實好各項醫(yī)療保險制度，確保醫(yī)院醫(yī)療保險工作能夠順利開展。自醫(yī)院醫(yī)療保險辦公室成立以來，陸續(xù)建立了“醫(yī)保辦公室人員工作職責”、“醫(yī)?；颊哂盟幑芾硪?guī)定”、“社?？ㄊ褂霉芾硪?guī)定”、“醫(yī)保人員使用醫(yī)保目錄外項目告知管理規(guī)定”、“患者變更身份管理規(guī)定”、“醫(yī)保大額病歷及大金額處方監(jiān)督管理規(guī)定”等一系列的醫(yī)保管理規(guī)章制度。醫(yī)保辦還抽調了醫(yī)院專家?guī)斐蓡T組成了“醫(yī)療保險管理評議監(jiān)督小組”，專門負責醫(yī)院醫(yī)?；颊卟v、處方和費用的監(jiān)督審核管理工作，力爭做到“因病施治，合理檢查，合理用藥，合理治療，合理收費”，以此規(guī)范醫(yī)療服務行為，確保醫(yī)?；鸩粫魇?，讓醫(yī)?；鸢l(fā)揮更大的作用。

2.1.3 抓好監(jiān)督檢查工作，完善獎懲機制醫(yī)保辦經常深入科室了解各科執(zhí)行醫(yī)保工作、落實醫(yī)保政策的情況，并利用醫(yī)院信息系統(tǒng)實時監(jiān)督在院病歷，發(fā)現(xiàn)問題及時和經治醫(yī)師聯(lián)系，督促其嚴格按照醫(yī)保規(guī)定執(zhí)行，并告知相關科室主任科室存在的問題，讓科主任在科務會或早交班的時候傳達科室存在的問題，避免類似的問題再次發(fā)生。將醫(yī)保管理工作納入“醫(yī)院質量管理考評千分細則”，發(fā)現(xiàn)科室存在醫(yī)保違規(guī)現(xiàn)象的進行扣分，做得好的科室予以加分，科室醫(yī)保工作作為年終評功評獎金標準。對于發(fā)現(xiàn)嚴重違規(guī)的，年終評獎采取一票否決制，堅決杜絕醫(yī)保違規(guī)行為。

2.2 加強學習醫(yī)保政策，深入宣傳醫(yī)療保險政策

2.2.1 利用各種方式組織醫(yī)務人員學習醫(yī)保政策地方醫(yī)療保險體系雖然已運行多年，但由于全民醫(yī)保政策的實施，參保患者不斷增多，保險待遇不斷提高，管理難度逐步加大[2]，相關政策規(guī)定也隨之不斷完善更新。要想執(zhí)行好醫(yī)保政策，就必須讓全院醫(yī)務人員都了解并掌握相關的醫(yī)療保險政策。筆者將市社保經辦機構下發(fā)、更新的文件及時整理并將其下發(fā)給全院人員學習；同時筆者將與臨床醫(yī)療悉悉相關、工作中容易出錯的一些重點醫(yī)保政策編輯整理成通俗易懂的問答形式的小冊子，下發(fā)給全院工作人員人手一冊，方便他們隨時學習、查閱。

2.2.2 做好醫(yī)保政策宣傳工作為了讓全院人員重視醫(yī)院醫(yī)保工作，醫(yī)保辦除了自行組織全院人員學習醫(yī)保政策外，還根據醫(yī)院情況讓院領導對醫(yī)院人員進行授課，并在院周會、辦公會上傳達醫(yī)保相關政策。醫(yī)院醫(yī)保辦每年定期舉辦醫(yī)保相關政策知識考試，考試內容和臨床結合緊密，這樣既達到考核醫(yī)務人員掌握知識的程度，也達到指導臨床工作的目的，并以此讓全院人員進一步學習醫(yī)療保險政策的目的。

2.3 加強醫(yī)院人才隊伍建設，為醫(yī)院做好醫(yī)保工作提供有力支撐

醫(yī)院要發(fā)展，人才是關鍵。只有采取多種形式引進、培養(yǎng)人才，建好配強人才隊伍，充分發(fā)揮醫(yī)院工作人員的主觀能動性，才能為做好醫(yī)保工作提供智力支撐[3]。

2.3.1 加強醫(yī)院人才隊伍建設受部隊縮編影響，醫(yī)院軍人人數不斷下降，為適應發(fā)展需要，醫(yī)院除采取回聘轉業(yè)干部、返聘退休老干部的方式保持醫(yī)院原有的技術力量水平外，還通過各種方式花重金到地方引進、招聘專家到醫(yī)院工作，以此提高、帶動醫(yī)院醫(yī)療技術整體水平向前發(fā)展。

2.3.2 提高醫(yī)療技術水平發(fā)揮培訓的主渠道作用，搞好人才培養(yǎng)，形成良好的醫(yī)療梯隊。由醫(yī)院牽頭安排學科帶頭人、專家教授做好年輕同志的傳、幫、帶工作；組織開展崗位練兵活動，讓他們在實踐中掌握實際本領，提高醫(yī)務人員的動手能力，并定期召開學術座談會進行研討交流，營造一種良好的學術交流氣氛，讓大家共同學習好的經驗做法，以提高全院人員的整體醫(yī)療技術水平。

2.4 加強醫(yī)院信息化建設，為做好醫(yī)保工作提供支持

由于部隊醫(yī)院的特殊性，其信息系統(tǒng)軟件和地方醫(yī)保系統(tǒng)不同，為了解決這些問題我院信息科專門挑選了一個工作人員負責醫(yī)保信息軟件的開發(fā)工作，使得醫(yī)院信息系統(tǒng)和醫(yī)保軟件的銜接工作得以順利完成。信息科建立了院內局域網絡系統(tǒng)，設計了專門的院內辦公化信息系統(tǒng)，我們能通過院內局域網將醫(yī)保的相關政策進行公布，方便全院人員掌握最新的醫(yī)療保險政策。信息科人員還對門診、住院醫(yī)生工作站進行相關修改，如提示藥品是否為醫(yī)保范圍用藥、患者醫(yī)保費用多少、限制單張?zhí)幏街荒荛_5 種藥、男性不能掛婦科、成人無法掛兒科（防止冒卡看?。┑?，指導臨床醫(yī)生執(zhí)行相關醫(yī)保政策，并直接從源頭杜絕醫(yī)保違規(guī)現(xiàn)象發(fā)生。為了及時有效地對臨床執(zhí)行醫(yī)保政策的情況進行監(jiān)督，我們還和信息科人員共同開發(fā)了“醫(yī)保管理信息系統(tǒng)”軟件，通過軟件可以隨時查閱全院醫(yī)保患者門診處方、門診和住院用藥、檢查、化驗、費用等情況，發(fā)現(xiàn)問題及時與醫(yī)務人員溝通，并督促其整改。

2.5 完善相關服務，吸引更多的患者。

2.5.1 做好醫(yī)保政策的解釋工作由于醫(yī)保政策比較多，且更新較快，患者對享受的醫(yī)保政策不是很了解，并因此產生很多誤解。為了做好溝通解釋工作，醫(yī)保辦在全院各科室挑選了對醫(yī)保政策比較熟悉的人員并進行培訓，由其負責醫(yī)保相關政策的解釋工作，遇到比較棘手的問題則告知患者到醫(yī)院醫(yī)保辦，由醫(yī)保辦工作人員負責向患者進行更詳細周到的解答。

2.5.2 提高醫(yī)院服務水平要想把軍隊醫(yī)院軍人光輝形象的旗幟樹立好，不給軍人抹黑，就需進一步完善相關服務工作，讓患者放心到軍隊醫(yī)院看病，讓患者感受到家一般的溫暖，提供優(yōu)質服務。醫(yī)院信息科充分利用信息化平臺設計開發(fā)了“門診一卡通”和“預交金充值”系統(tǒng)，患者二次就診無須掛號，直接到醫(yī)生處既可看病，相關檢查用藥也不用重復到收費窗口排隊，該系統(tǒng)的運行簡化了患者就醫(yī)環(huán)節(jié)，縮短了就診時間。對于患者提出的簡單醫(yī)保問題科室相關工作人員可進行初步解答，遇比較棘手的問題則由醫(yī)保辦工作人員負責向患者解答。醫(yī)保辦公室還委托醫(yī)院醫(yī)療服務辦公室定期對參保患者就醫(yī)滿意度測評，及時了解他們對治療、檢查、用藥、服務態(tài)度、醫(yī)療質量和環(huán)境衛(wèi)生等方面的意見和建議，根據滿意度狀況及時調整服務策略，制定改進措施，不斷提高患者的滿意度，用熱情高質量的服務吸引更多的參?；颊邅碓壕驮\，提高軍隊醫(yī)院的社會效益和經濟效益[4]。