周正強，董明武，張曉軍，李功俊，齊 新

遼寧省大連市兒童醫(yī)院外二病房，遼寧 大連 116012

急性腸套疊是小兒較常見的急腹癥之一。現(xiàn)就我院2010年1～12月收治的45例住院手術(shù)的急性腸套疊患兒的臨床資料進行分析總結(jié)，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1～12月我院收治的急性腸套疊患兒45例，其中，男26例，女19例；年齡最大33個月，最小3個月，平均10.02個月，3個月患兒2例，4～10個月29例，11～24個月12 例，25 個月以上 2 例；發(fā)病時間為 4～72 h，平均 23.07 h；臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性哭鬧或腹痛42例，嘔吐37例，血便26例，其中，以上3項均具備22例，且發(fā)病時間為7 h以上，1例3個月患兒僅以血便為臨床癥狀，2例僅有嘔吐的臨床表現(xiàn)，3例合并急性胃腸炎，1例合并急性上呼吸道感染。本組45例均可觸及腹部索條狀包塊且均沒有腹膜炎體征。行B超檢查17例，均觀察到典型腸套疊影像；行X線下空氣灌腸檢查35例，未能復(fù)位。

1.2 方法

所有患兒均進行手術(shù)治療，術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)、血型等，術(shù)前插胃管，補液糾正脫水、電解質(zhì)紊亂。全部患兒行全麻插管麻醉，采用右側(cè)腹部探查切口，施行腸套疊逆行手法復(fù)位，如無腸壞死，則正常關(guān)腹；若家長術(shù)前要求切除闌尾，則一并行常規(guī)闌尾切除術(shù)；如發(fā)現(xiàn)腸壞死或腸壁畸形，行相應(yīng)手術(shù)處理，如腸切除腸吻合等；如腸管擴張明顯，同時行腸減壓手術(shù)。全組患兒均未放置腹腔引流管。手術(shù)后繼續(xù)行補液、糾正電解質(zhì)紊亂等治療，待肛門排氣、排便后拔除胃管并給予流質(zhì)飲食。

2 結(jié)果

本組45例患兒均行手術(shù)治療，其中，39例經(jīng)逆行手法復(fù)位后成功，無腸壞死，占86.7%；其中，1例行腸減壓術(shù)，占2.2%；2例腸壞死行腸切除一期腸吻合術(shù)，占4.4%；4例術(shù)中發(fā)現(xiàn)合并腸道畸形，占8.9%，其中，Meckel憩室1例，腸重復(fù)畸形2例，回腸息肉1例。腸套疊類型：回結(jié)型24例，占53.3%；回回結(jié)型14例，占31.1%；回盲型4例，占8.9%；回腸回腸型2例，占4.4%；全結(jié)腸型1例，占2.2%。本組患兒住院期間無近期并發(fā)癥發(fā)生，均治愈出院，無死亡病例，均隨訪6～12個月，其中，1例術(shù)后13 d再次復(fù)發(fā)腸套疊，行空氣灌腸復(fù)位成功，未再復(fù)發(fā)，其余患兒均無遠期并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

3.1 腸套疊的發(fā)病規(guī)律

急性腸套疊是嬰兒期最常見的急腹癥[1-2]，偶見成人或新生兒，1歲以內(nèi)多見，尤其以4～10個月嬰兒更多見，占半數(shù)以上，2歲以后隨年齡增長發(fā)病逐年減少，5歲以后發(fā)病極罕見，男性發(fā)病率多于女性。本組病例男性多于女性，男女比例約為 1.4∶1，多發(fā)于 4～10個月嬰兒，占 64.4%，2歲以內(nèi)患兒占本組病例的95.6%，未見2個月內(nèi)新生兒及3歲后兒童手術(shù)病例，說明2個月內(nèi)新生兒發(fā)病率低，3歲后發(fā)病并手術(shù)的病例少見，與相關(guān)文獻報道相符[1-2]。本組僅對2010年我院手術(shù)治療病例進行了回顧性分析，而未統(tǒng)計非手術(shù)治療病例及其他年份手術(shù)病例，故對患兒的發(fā)病率分析存在一定的局限性。

3.2 腸套疊的臨床表現(xiàn)及診斷方法

急性腸套疊患兒的主要臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性哭鬧、嘔吐、血便和腹部包塊[1-2]。但是Ugwu等[3]報道64例中有32%的患兒為不典型病例，容易誤診而延誤治療。本組病例中42例以陣發(fā)性哭鬧或腹痛為首發(fā)癥狀，占93.3%；具備典型癥狀的22例，占48.9%；2例僅有嘔吐癥狀，分別為9個月和11個月大的患兒；1例僅有便血，為3個月大的患兒；而無其他臨床癥狀的患兒，占本組病例的6.7%。說明不典型癥狀急性腸套疊多發(fā)生于低年齡組患兒中，且低于Ugwu等[3]的報道。本組45例患兒經(jīng)仔細查體，臨床體征均能觸及腹部包塊，說明對陣發(fā)性哭鬧的患兒的查體必須仔細、耐心，特別是伴有其他合并癥的患兒，如呼吸道感染、胃腸道感染等，這樣可以有效地避免漏診、誤診的發(fā)生。本組施行B超檢查17例，均得到了確診，確診率達100%，且均觀察到典型腸套疊影像，與劉吉鳳等[4]報道的B超對腸套疊的診斷率可達到94.7%基本一致。說明B超對腸套疊的診斷符合率較高，并且超聲方法簡便，無需造影，無創(chuàng)傷，所以懷疑腸套疊的患兒首選輔助檢查方法為B超檢查。本組35例患兒行空氣灌腸，均確診且未能復(fù)位，說明空氣灌腸對腸套疊的確診有意義，在施行空氣灌腸時應(yīng)嚴格掌握空氣灌腸的適應(yīng)證及禁忌證，在空氣灌腸復(fù)位困難時，應(yīng)及時停止，改行手術(shù)治療，并且放射線是對患兒的高危險性因素，應(yīng)控制暴露時間。

3.3 腸套疊的手術(shù)指征及解剖類型

腸套疊的手術(shù)指征為空氣灌腸等非手術(shù)治療復(fù)位失敗；病程超過48 h；全身情況差，如血便多、精神萎靡、脫水嚴重等；腹部異常膨隆，腹脹明顯，疑有腸壞死表現(xiàn)；套入部過長，達脾曲以下；復(fù)發(fā)性腸套疊，疑有器質(zhì)性病變者等。本組病例中14例就診時間超過24 h，6例一般狀況良好試行空氣灌腸未能復(fù)位，而施行開腹手術(shù)治療，其他8例因發(fā)病時間均超過48 h，而直接行開腹手術(shù)治療，占總手術(shù)比例的31.1%?？梢娫缙诎l(fā)現(xiàn)早期治療可有效避免手術(shù)對患兒的損害。本研究患兒腸套疊解剖類型以回結(jié)型最多見，24例，占53.3%；回回結(jié)型14例，占31.1%；回盲型4例，占8.9%；回腸回腸型2例，占4.4%；全結(jié)腸型1例，占2.2%。

3.4 病理性腸套疊

本組病例中4例術(shù)中發(fā)現(xiàn)合并腸道畸形，占8.9%，其中1例Meckel憩室，2例腸重復(fù)畸形，1例回腸息肉。腸道畸形發(fā)病率與Blakelock等[5]的文獻報道相當。但筆者認為，本研究畸形的發(fā)病率較高，與本組病例僅包括手術(shù)病例有關(guān)。本組合并腸道畸形的病例均為嬰幼兒，未見大于3歲病例，考慮大年齡組患兒多復(fù)位順利，復(fù)發(fā)少見，未行手術(shù)治療，另外亦提示大年齡組患兒腸道畸形導(dǎo)致腸套疊發(fā)生可能性較小。有文獻報道，44%的病理性腸套疊發(fā)生在5歲以前[6]。提示大年齡組患兒發(fā)生腸套疊時，如無禁忌證，仍應(yīng)首選非手術(shù)治療復(fù)位，且合并腸道畸形的可能性較小。

3.5 手術(shù)技巧

本組病例術(shù)后恢復(fù)順利，住院期間無近期并發(fā)癥發(fā)生，均順利出院。隨訪6～12個月，其中，1例術(shù)后13 d再次復(fù)發(fā)腸套疊，行空氣灌腸復(fù)位成功，未再復(fù)發(fā)，其余患兒均無遠期并發(fā)癥發(fā)生。這與手術(shù)操作及復(fù)位技巧等密切相關(guān)。筆者體會在手術(shù)復(fù)位中先要判斷是否存在腸穿孔及鞘部腸管壞死的可能，確定無腸穿孔及鞘部腸管壞死后再決定復(fù)位；套疊腸管到達左半結(jié)腸時，先把套疊腸管復(fù)位到脾曲，將術(shù)者左手食指置入鞘部使套疊腸管變直，右手輕擠套疊腸管遠端使套疊腸管進入橫結(jié)腸，同樣的方法使套疊腸管經(jīng)過肝曲進入升結(jié)腸直至復(fù)位，大大縮短了手術(shù)復(fù)位時間，復(fù)位時手法應(yīng)輕柔，切勿動作粗魯而導(dǎo)致腸管破裂，復(fù)位后要再次復(fù)查結(jié)腸、小腸，注意腸腔內(nèi)有無異物感及贅生物感，并觀察腸管生機，避免遺漏生機喪失的腸管。對不能復(fù)位、腸壞死或合并腸道畸形病例，應(yīng)行腸切除腸吻合術(shù)，達到Ⅰ期切除吻合的目的。對術(shù)前腹脹、術(shù)中發(fā)現(xiàn)小腸擴張明顯的病例應(yīng)同時行腸減壓術(shù)，并且術(shù)后保持有效的胃腸減壓，加強靜脈營養(yǎng)支持，合理選擇抗生素。這些都可以有效避免術(shù)后腹脹及切口裂開、切口感染等的發(fā)生率。

總之，嬰幼兒急性腸套疊治療的關(guān)鍵是早期診斷、合理選擇輔助檢查、及時治療，對非手術(shù)治療失敗者，應(yīng)及時手術(shù)。術(shù)中正確處理，術(shù)后保持有效的胃腸減壓，加強靜脈營養(yǎng)支持，合理選擇抗生素，都是確保患兒順利康復(fù)的重要手段。

[1]李正,王慧貞,吉士俊.實用小兒外科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:737-749.

[2]Jay L,Grosfeld JA,O’Neill JE,et al.小兒外科學[M].6 版.吳曄明,譯.北京:北京大學醫(yī)學出版社,2009:1339-1368.

[3]Ugwu BT,Legbo JN,Dakum NK.Childhood intussusception:a 9-year review[J].Annals of Tropical Peadiatrics,2000,20(2):131.

[4]劉吉鳳,楊恒,吳新勇.超生對兒童腸套疊的診斷價值[J].華北煤炭醫(yī)學院學報,2010,12(5):684-685.

[5]Blakelock RT,Beasley SW.The clinical implications of nonidiopathic intussusceptions[J].Pediatr Surg Int,1998,14:163.

[6]Navarro O,Daneman A.Intussusception part 3:diagnosis and management of those that reduce spontaneously[J].Pediatr Radiol,2004,34:305.