陳志剛 張思平 況高華

(廣東省中山市黃圃人民醫(yī)院 廣東中山 528429)

經(jīng)舟骨月骨周圍骨折脫位是月骨周圍脫位伴舟骨骨折的腕部最嚴(yán)重的損傷,臨床較為少見,僅占腕骨骨折脫位患者的3%[1]。經(jīng)舟骨月骨周圍骨折脫位嚴(yán)重影響腕關(guān)節(jié)功能,且晚期并發(fā)癥較多,故早期正確診斷,合理治療尤為重要。2007年11月至2010年10月,我院收治經(jīng)舟骨月骨周圍骨折脫位患者11例,采用切開復(fù)位、克氏針內(nèi)固定方法治療,取得了較為滿意的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年11月至2010年10月我院共收治經(jīng)舟骨月骨周圍骨折脫位患者11例,男9例,女2例,年齡17～35歲。均為背側(cè)脫位。左手4例,右手7例。高處墜落傷5例,車禍傷4例,摔傷2例。新鮮傷9例,陳舊傷2例。

1.2 手術(shù)方法

所有病例均采用臂叢麻醉。經(jīng)腕背側(cè)入路,在腕背正中略偏橈側(cè)作小“S”形切口,依次切開皮膚及皮下組織,應(yīng)注意保護(hù)頭靜脈及橈神經(jīng)淺支,切開腕背韌帶,將拇長(zhǎng)伸肌和橈側(cè)腕長(zhǎng)、短伸肌拉向橈側(cè),指總伸肌拉向尺側(cè),縱形切開背側(cè)關(guān)節(jié)囊,顯露出向背側(cè)移位的頭狀骨軟骨面,盡量少剝離骨膜,沖洗腕關(guān)節(jié)內(nèi)積血,仔細(xì)清理肉芽組織,顯露月骨、舟骨及脫位腕骨。新鮮損傷者先于牽引下反向擠壓月骨和頭狀骨使之復(fù)位,舟骨骨折也多隨之復(fù)位。陳舊性損傷者若腕骨粘連,先清除所有疤痕組織予以松解,盡量松動(dòng)腕中關(guān)節(jié)舟骨骨折斷端,在月骨和頭狀骨折之間行撬拔復(fù)位。用2枚直徑1.2mm克氏針經(jīng)皮由遠(yuǎn)端向近端交叉固定舟骨骨折,將腕關(guān)節(jié)置于中立位,再用2枚1.5mm克氏針交叉固定腕骨,1枚于橈骨莖突經(jīng)舟骨近端、頭狀骨固定,另1枚于頭狀骨遠(yuǎn)端向近端經(jīng)月骨固定[2]。盡可能修復(fù)損傷的韌帶及關(guān)節(jié)囊,閉合手術(shù)切口。術(shù)后石膏托固定于拇指外展位、腕關(guān)節(jié)中立位8～12周。確定骨折愈合后拆除石膏。指導(dǎo)患者行腕關(guān)節(jié)康復(fù)理療和功能鍛煉,并囑堅(jiān)持門診隨訪。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

臨床療效采用Cooney評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn);優(yōu):X射線片示骨折愈合良好,腕關(guān)節(jié)活動(dòng)正常,無明顯疼痛;良:X射線片示骨折愈合良好,腕關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍輕度減小,較長(zhǎng)時(shí)間活動(dòng)時(shí)有輕微不適,無疼痛。可:X射線片示骨折愈合良好,腕關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍明顯減小,休息時(shí)稍感不適,活動(dòng)時(shí)有輕至中度疼痛;差:X射線片示骨折未愈合,舟骨折端硬化,密度增高,骨折線清晰,腕關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)明顯受限并疼痛[3]。

2 結(jié)果

本組11例經(jīng)舟骨月骨周圍骨折脫位患者,術(shù)后隨訪6個(gè)月～3年,平均15個(gè)月,優(yōu)5例,良4例,可2例,優(yōu)良率81.8%。舟骨骨折均愈合,愈合時(shí)問3～6個(gè)月,平均4.3個(gè)月。患者均未發(fā)生月骨壞死、舟骨缺血性壞死、神經(jīng)血管損傷、皮膚壞死及骨折畸形愈合等并發(fā)癥。

3 討論

腕關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,在眾多組成骨中,月骨、頭狀骨、舟狀骨及三角骨在腕關(guān)節(jié)功能中起重要作用,舟狀骨是連接近、遠(yuǎn)排腕骨的支點(diǎn),在兩排之間起杠桿作用,而月骨和頭狀骨是腕關(guān)節(jié)活動(dòng)的中心樞紐,故當(dāng)腕關(guān)節(jié)受到創(chuàng)傷時(shí),上述四骨較其他腕骨易發(fā)生骨折與脫位。經(jīng)舟骨月骨周圍脫位在腕關(guān)節(jié)骨折脫位中較為特殊,早期誤診、漏診率較高,若得不到及時(shí)的診治,晚期只能行近排腕骨切除術(shù)治療,且易發(fā)生骨壞死、骨不連、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥,嚴(yán)重影響腕部及手部功能[4]。由于背側(cè)韌帶薄而松弛,弱于掌側(cè)韌帶,因而該病多數(shù)為背側(cè)脫位,掌側(cè)極為罕見。經(jīng)舟骨月骨周圍脫位主要是由腕關(guān)節(jié)在前臂旋后位向尺側(cè)偏斜時(shí)受到強(qiáng)大的過伸暴力所致,受傷時(shí)橈骨下端將月狀骨向舟狀骨近端擠壓,而舟狀骨遠(yuǎn)端隨其他腕骨背伸,從而在舟狀骨腰部形成強(qiáng)大剪力,發(fā)生舟狀骨骨折,多發(fā)生在腰部,同時(shí)造成腕部韌帶的損傷,遠(yuǎn)排腕骨失穩(wěn),暴力繼續(xù),使頭狀骨自月狀骨凹型關(guān)節(jié)面向背側(cè)脫位,舟狀骨遠(yuǎn)折端與其他腕骨也一起隨暴力作用而移向背側(cè),而近端仍附著在月骨上,造成經(jīng)舟骨月骨周圍背側(cè)脫位[5～6]。該類損傷應(yīng)早期及時(shí)診斷治療。對(duì)于新鮮經(jīng)舟骨月骨周圍脫位,手法復(fù)位治療具有較高的成功率,但部分病例仍需要手術(shù)治療,而對(duì)于陳舊性損傷,因病程長(zhǎng),關(guān)節(jié)組織瘢痕萎縮嚴(yán)重,甚至關(guān)節(jié)軟骨變性,手法復(fù)位成功率較低,需行積極手術(shù)治療,手術(shù)治療的關(guān)鍵在于充分松解粘連的瘢痕,清除關(guān)節(jié)內(nèi)的肉芽組織,仔細(xì)清理舟骨骨折斷端硬化骨質(zhì),盡可能不予以撬撥復(fù)位,以避免加重腕關(guān)節(jié)損傷,盡量修復(fù)背側(cè)韌帶。

經(jīng)舟骨月骨周圍脫位手術(shù)入路方法較多,包括背側(cè)、掌側(cè)和掌背側(cè)聯(lián)合入路。李海雷等[7]報(bào)道了15例經(jīng)舟骨月骨周圍骨折脫位患者,采用腕背側(cè)手術(shù)入路,經(jīng)治療后臨床愈合率為76.9%,平均愈合時(shí)間為4.8個(gè)月。本組11例患者,在早期診斷的基礎(chǔ)上,采用腕背側(cè)入路,切開復(fù)位,結(jié)合克氏針內(nèi)固定方法治療,術(shù)后早期指導(dǎo)患者行腕關(guān)節(jié)康復(fù)理療和功能鍛煉,結(jié)果優(yōu)良率達(dá)81.8%,平均愈合時(shí)間為4.3個(gè)月,舟骨骨折均愈合,并且患者均未發(fā)生月骨壞死、舟骨缺血性壞死、神經(jīng)血管損傷、皮膚壞死及骨折畸形愈合等并發(fā)癥,表明對(duì)經(jīng)舟骨月骨周圍骨折脫位,經(jīng)手術(shù)治療可縮短病程,減少并發(fā)癥,促進(jìn)腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù),療效可靠。

因此,對(duì)于經(jīng)舟骨月骨周圍骨折脫位,早期應(yīng)正確診斷,減少誤診、漏診發(fā)生,及時(shí)采取有效的手術(shù)治療,術(shù)后早期指導(dǎo)患者進(jìn)行腕關(guān)節(jié)康復(fù)理療和功能鍛煉,從而最大程度的恢復(fù)腕關(guān)節(jié)功能。

[1] 夏同敬,楊文汪,連業(yè)欽.經(jīng)舟月骨周圍脫位的診斷及鑒別診斷(附16例報(bào)告)[J].臨床誤診誤治,2009,22(5):65.

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[4] 吳柏林,祝敬華.經(jīng)舟骨月骨周圍脫位的診治[J].中華現(xiàn)代外科學(xué)雜志,2005,2(16):1520.

[5] 湯志剛,陸建陽(yáng).經(jīng)舟狀骨骨折背側(cè)型月狀骨周圍脫位的診療體會(huì)[J].中醫(yī)正骨,2006,18(6):30.

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[7] 李海雷,李大村,趙民,等.早期手術(shù)治療經(jīng)舟骨月骨周圍骨折脫位的臨床分析[J].實(shí)用手外科雜志,2011,25(1):15～16.