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        LCP治療掌側(cè)型Barton骨折療效分析

        2012-01-29 08:25:10萬以彬沈海琦唐金山
        關(guān)鍵詞:掌側(cè)腕關(guān)節(jié)橈骨

        萬以彬 沈海琦 唐金山

        掌側(cè)型Barton骨折是橈骨遠端掌側(cè)邊緣剪切應(yīng)力骨折或合并橈腕關(guān)節(jié)半脫位或脫位,是較少見的一種關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,屬不穩(wěn)定骨折。此型骨折保守治療由于無對抗肌肉力量的裝置,骨折極容易移位,容易發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥,近年來臨床上通常采用手術(shù)治療。2007年1月-2009年8月,采用鎖定加壓鋼板(LCP)治療20例該型骨折,取得了良好的臨床療效,分析如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 本組共20例患者,男12例,女8例,年齡21~70歲,平均45.3歲。其中左側(cè)13例,右側(cè)7例;行走摔傷8例,運動摔傷6例,車禍傷4例,另外2例為重物砸傷。均經(jīng)X線,骨折復(fù)雜的行CT三維重建,證實為Barton骨折。按AO分型B3型10例,C1型7例,C2型3例。10例B3型骨折移位分離2 mm以上。手術(shù)時間為傷后一周以內(nèi)。

        1.2 手術(shù)方法 所有病例均采用臂從麻醉,常規(guī)使用止血帶,均采用掌側(cè)入路,取橈側(cè)腕屈肌腱內(nèi)側(cè)作掌側(cè)切口,切口起自橈側(cè)腕橫紋近端 5~7 cm ,切口略呈弧形向中線。保護正中神經(jīng),潛行切開腕橫韌帶 在掌長肌腱深面指淺屈肌腱和正中神經(jīng)之間深入解剖,向橈側(cè)牽開正中神經(jīng),切斷旋前方肌的橈側(cè),顯露橈骨的遠端,牽引下腕背伸,將前方移位的骨折片復(fù)位。直視下整復(fù)橈骨關(guān)節(jié)面,恢復(fù)橈骨的長度、掌傾角、尺傾角,選擇長度適當?shù)男薄?T”型 LCP,置于橈骨掌側(cè),鋼板遠端邊緣不超過關(guān)節(jié)面;首先用普通釘或鎖定釘固定骨折近端 ,然后選擇若干鎖定螺釘 ,在定位器引導(dǎo)下固定橈骨遠端的骨折塊。

        術(shù)中如發(fā)現(xiàn)復(fù)位后關(guān)節(jié)面塌陷明顯,骨質(zhì)缺損嚴重,進行撬拔復(fù)位,并取自體髂骨進行植骨,充填修復(fù)關(guān)節(jié)面盡量使之平整。術(shù)畢時試行活動腕關(guān)節(jié),示關(guān)節(jié)骨折穩(wěn)定后縫合創(chuàng)口,常規(guī)放置引流。

        術(shù)后處理,對于B3型骨折,可不予石膏外固定,術(shù)后一周腫脹消退后,逐步行腕關(guān)節(jié)功能鍛煉。C型骨折可予以石膏外固定兩周,兩周后拆除行腕關(guān)節(jié)功能的進一步鍛煉。

        1.3 療效評定方法

        1.3.1 橈骨遠端解剖評估 分別測量術(shù)后、對側(cè)健康腕關(guān)節(jié)的X光片的掌傾角、尺傾角及尺、橈骨莖突之間的差值。并將諸數(shù)值與健側(cè)相比較。

        1.3.2 腕關(guān)節(jié)功能評估 按 Kienst功能評分標準 ,優(yōu):腕部活動不受限,無疼痛,功能未損,握力正常,伸屈減少< 15°;良:腕部行劇烈活動受限,間有疼痛,功能接近正常,伸屈減少 15°~30°;可:腕部活動功能輕度受損,功能減弱,握力減弱,伸屈減少 30°~50°[1]。

        2 結(jié)果

        所有病例平均隨訪1.5年和1.5年以上,20例均骨性愈合。臨床愈合時間 5~9周 ,平均 6.8周 ,腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時間 8周~10個月 ,功能評價:優(yōu)10例 ,良 8例 ,可 2例 ,優(yōu)良率90%。術(shù)后X線片測量患側(cè)掌傾角2.60°~13.80°,平均為8.70°,健側(cè)掌傾角2.50°~14.60°,平均為9.20°,最小差值為1.20°,最大差值為7.10°;患側(cè)尺傾角16.60°~30.30°,平均為 23.10°,健側(cè)17.8°~29.50°,平均為24.20°,最小差值為3.10°,最大差值為8.40°,尺橈骨莖突之間差值患側(cè)平均為6.3 mm,健側(cè)為8.4 mm,最小差值為0 mm,最大差值為3 mm。

        3 討論

        3.1 Barton骨折的臨床分型及相關(guān)損傷機制 Barton骨折是一累及關(guān)節(jié)面的不穩(wěn)定骨折 ,為橈骨遠端骨折特殊類型 ,臨床并不少見。根據(jù)解剖部位及病理改變來命名,可分成掌型、背側(cè)型Barton骨折。兩種類型的損傷機制亦不相同,背側(cè)型是在跌倒時腕過屈,前臂旋后,外力通過頭骨、月骨作用于橈骨遠端關(guān)節(jié)面的背側(cè)邊緣造成楔形骨折塊 ,并伴隨腕向背側(cè)脫位,身體重力與地面的反作用力在橈側(cè),而發(fā)生橈骨背側(cè)緣骨折脫位;掌側(cè)型Barton 骨折脫位是在手掌著地時 ,腕過度背伸、 前臂旋前時 ,外力通過頭骨、月骨作用于橈骨遠端關(guān)節(jié)面掌側(cè)邊緣造成楔形骨折塊 ,且伴隨腕向掌側(cè)脫位[2]。由于人跌倒時腕多為背伸位 ,故而掌側(cè)型Barton 骨折脫位更多見。

        掌側(cè)型 Barton骨折因橈骨遠端掌傾角存在,腕部肌肉收縮時,骨折塊易向近側(cè)移位 ,且因腕管存在 ,外固定力很難作用于骨折塊,故保守治療,行手法復(fù)位不理想,復(fù)位后無法保持骨折端的穩(wěn)定,容易造成橈骨短縮、骨折畸形愈合、腕關(guān)節(jié)功能障礙等并發(fā)癥。國外baratz等[3]認為橈骨遠端關(guān)節(jié)面移位超過2 mm以上,將導(dǎo)致局部應(yīng)力明顯增加,遠期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎可高達91 %。國外Knirk等[4]認為 ,關(guān)節(jié)面移位大于 2 mm時就有切開復(fù)位的指征。分析該20例患者資料,筆者亦認為對于掌側(cè)型Barton骨折,確定骨折移位大于2 mm以上的,都主張一期行手術(shù)治療。

        3.2 Barton骨折手術(shù)治療

        3.2.1 橈骨遠端解剖的恢復(fù) 對于累及關(guān)節(jié)面骨折的治療,恢復(fù)關(guān)節(jié)的正常解剖關(guān)系,早期功能鍛煉致關(guān)重要[5-6]。Barton骨折治療關(guān)鍵是要恢復(fù)橈骨遠端正常的解剖關(guān)系即關(guān)節(jié)面的完整性、橈骨的長度和正常的生理角度,另外要求有牢靠的固定,可以行關(guān)節(jié)早期功能鍛煉,減少關(guān)節(jié)僵硬。本組病例通過切開在直視下復(fù)位骨折部,并予以LCP固定,術(shù)中如果關(guān)節(jié)面塌陷明顯或骨質(zhì)缺損嚴重,均通過撬拔復(fù)位,并植入人工骨,恢復(fù)正常解剖。根據(jù)Schuind等[7]的研究表明,橈骨短縮要小于5 mm,掌傾角小于200°,關(guān)節(jié)面骨折移位分離小于2 mm,達到以上復(fù)位標準,腕關(guān)節(jié)可以獲得良好的遠期功能。通過術(shù)后X線片測量的掌傾角、尺傾角及尺橈骨莖突數(shù)值,并通過與健側(cè)相比較,結(jié)果可以說明本組病例術(shù)后X線測量數(shù)值完全在上述可以接受的范圍內(nèi);同時可以得出,橈骨遠端掌側(cè)斜“T”LCP固定牢靠,能穩(wěn)定地維持骨折部的解剖位置,使患側(cè)關(guān)節(jié)獲得早期功能鍛煉的機會,從而獲得良好的功能。

        3.2.2 鎖定加壓鋼板(LCP)的原理及運用 傳統(tǒng)的支撐鋼板的固定原理是通過鋼板與橈骨遠端骨面的解剖形狀密切貼合,其骨折塊的移位傾向受到鋼板的支持而獲得穩(wěn)定。這一原理依賴于骨折塊的移位力與鋼板的反方向支撐力獲得的力學(xué)平衡。故支撐鋼板固定橈骨遠端骨折所形成的固定系統(tǒng)不是各方向均穩(wěn)定的堅強固定系統(tǒng),術(shù)后適當采用石膏固定加以輔助很有必要。其不足之處在于不能早期進行腕關(guān)節(jié)的功能鍛煉,腕關(guān)節(jié)由于石膏制動的時間較長,可能合并關(guān)節(jié)僵硬以及血管神經(jīng)壓迫等并發(fā)癥。

        鎖定鋼板技術(shù)是在傳統(tǒng)的支撐鋼板基礎(chǔ)上,輔以鎖定螺釘對遠端的骨折塊進行鎖定固定,根據(jù)鎖定鋼板的設(shè)計原理,它不僅具有普通支持鋼板的力學(xué)優(yōu)勢,而且其螺釘尾部具有精密螺紋,釘板之間通過其精密螺紋鎖定,可與鋼板螺孔的精密螺紋形成剛性堅強固定,鋼板與螺釘形成一個穩(wěn)定的三維框架,骨折端的穩(wěn)定源于與釘板之間的成角穩(wěn)定,而不是鋼板與骨面之間的摩擦力。釘板之間的整體穩(wěn)定相當于內(nèi)固定支架,固定強度明顯增加 ,不會將骨折塊拉向接骨板,因此接骨板即使未達到充分的解剖塑形,仍可維持骨折端復(fù)位后的位置。這樣不僅對掌側(cè)骨折移位起到壓迫復(fù)位的應(yīng)力,同時又有強大的抗旋轉(zhuǎn)應(yīng)力,從而使骨折端的穩(wěn)定性較高,為骨折愈合及早期功能鍛煉創(chuàng)造良好的條件?;颊咝g(shù)后幾乎可以不用外固定輔助,可以早期進行合理的功能鍛煉。Leung 等[8]實驗表明 ,LCP比傳統(tǒng)的“T”形支撐鋼板具有更優(yōu)越的抗軸向應(yīng)力穩(wěn)定性。因此,通過LCP鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠端骨折可有效避免骨折復(fù)位再移位或復(fù)位丟失,維持骨折端的穩(wěn)定,促進骨折的愈合。本組病例B3型骨折術(shù)后均不予外固定,早期進行功能鍛煉,而C型骨折予以石膏托保護外固定2周即予以拆除,進行功能鍛煉,取得了良好的解剖及功能恢復(fù),所有骨折無再移位,愈合良好,這也恰恰說明了LCP固定骨折端的牢靠和穩(wěn)定。

        3.2.3 關(guān)于植骨問題 橈骨遠端為松質(zhì)骨集中地區(qū),一旦發(fā)生骨折,特別是累及關(guān)節(jié)面的Barton骨折,如掌側(cè)型更是如此,松質(zhì)骨的移位、壓縮都會導(dǎo)致不同程度的關(guān)節(jié)面塌陷,在恢復(fù)關(guān)節(jié)面的解剖結(jié)構(gòu)過程中,壓縮、移位的松質(zhì)骨難支撐塌陷的橈腕關(guān)節(jié)面使之解剖復(fù)位,本組20例中有8例取自體髂骨植骨,約占總數(shù)的1/3之多,均取得了良好的支撐復(fù)位效果。綜上所述,本組病例隨訪結(jié)果表明,切開復(fù)位LCP內(nèi)固定治療橈骨掌側(cè)型Barton骨折,能夠牢靠并堅強地固定骨折部,進行早期功能鍛煉,獲得了滿意的治療效果,是臨床上治療橈骨掌側(cè)型Barton骨折的行之有效的方法,可以推廣應(yīng)用。

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