王 瑩

(寧波市第二醫(yī)院，浙江 寧波 315010)

·基礎與臨床研究·

覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)治療腹主動脈瘤的手術(shù)配合

王 瑩

(寧波市第二醫(yī)院，浙江 寧波 315010)

目的：總結(jié)覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)治療腹主動脈瘤的手術(shù)配合要點。方法術(shù)前做好患者的心理護理及預防瘤體破裂出血、導管材料的準備；術(shù)中密切觀察患者的生命體征及腎功能、下肢血液循環(huán)的改變；加強全身肝素化護理；導管、支架的準確傳遞和管理。結(jié)果28例腹主動脈瘤患者腔內(nèi)隔絕手術(shù)均獲成功。帶膜支架釋放位置好，無內(nèi)漏，術(shù)中未發(fā)生不良反應。結(jié)論良好的護理配合是腹主動脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)成功不可缺少的重要因素之一。

腹主動脈瘤；覆膜支架；腔內(nèi)隔絕術(shù)；護理配合

Abstract: [Objective] Explore and generalize the key characteristics of the nursing support for endovascular graft exclusion therapy on abdominal aortic aneurysm. [Method] We carried out preoperative psychological nursing to patients, try to prevent the possibility of bleeding caused by tumor rapture and prepare the surgery apparatus. During the surgery, we observe carefully patients’ life sign as well as other indicators such as renal function and blood circulation of lower limbs and dispatch surgery apparatus properly and accurately. [Result] All 28 operations were successful. The craft has been put at proper position and there was no internal leak. There was no adverse reaction during the surgery. [Conclusion] Good nursing support is indispensible for the success of endovascular graft exclusion therapy on abdominal aortic aneurysm.

Keywords:abdominal aortic aneurysm; stent-graf; endovascular graft exclusion; nursing coordination

腹主動脈瘤(Abdominal Aortic Aneurysm AAA)，主要是由于動脈粥樣硬化而導致的血管內(nèi)膜增厚，滋養(yǎng)細胞受壓，營養(yǎng)障礙，血壓升高，血管壁中層長時間受到損害而產(chǎn)生的永久性異常的擴張或膨脹[1]。多發(fā)生于老年患者，以男性多見。腹主動脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)(Endovascualr Exclusion, EVE)是20世紀90年代興起的治療腹主動脈瘤的新技術(shù)，具有病死率低、微創(chuàng)的優(yōu)勢，已成為替代外科手術(shù)的首選治療方法[2]。2008年6月至2011年12月，我院采用該方法對28例AAA進行治療，效果滿意。本文就手術(shù)的護理配合總結(jié)如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

收集2008年6月至2011年12月我院收治的28例腹主動脈瘤患者，其中男22例，女6例，年齡46～76歲，平均66歲。腹部可觸及搏動性腫塊、伴腹部疼痛不適8例，合并高血壓12例，房顫4例，3例腹主動脈瘤內(nèi)有附壁血栓，術(shù)前均經(jīng)CTA成像確診。住院時間8～19 天，平均13.5天。

1.2 方法

患者平臥位，局麻或全麻插管后常規(guī)消毒鋪巾，解剖、分離雙側(cè)股動脈。用Seldinger 技術(shù)直接穿刺右側(cè)股動脈, 置入動脈鞘，經(jīng)鞘管送入帶黃金標尺的豬尾導管置于腎動脈下方，行腹主動脈造影。根據(jù)造影結(jié)果輸送覆膜支架， 確定位置后緩慢后撤外鞘， 見網(wǎng)格狀支架張開，用球囊擴張至血管貼壁良好，造影顯示無內(nèi)漏?？p合雙側(cè)股動脈，逐層關(guān)閉切口，紗布加壓包扎。

2 結(jié)果

28例患者覆膜支架均成功置入，置入術(shù)后動脈瘤搏動消失，全部患者均康復出院，術(shù)后3～6月CTA 及三維重建見瘤腔縮小, 無內(nèi)漏, 支架無變形和移位，血流通暢。

3 護理

3.1術(shù)前準備

3.1.1 心理干預 大多數(shù)患者缺乏對該技術(shù)的了解，擔心手術(shù)的效果及安全性，常有焦慮，恐懼不安。術(shù)前針對不同患者，用其能理解的語言結(jié)合圖片，簡明介紹手術(shù)的方法、優(yōu)點、療效、安全性及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥；并請手術(shù)成功的患者現(xiàn)身說法，介紹對手術(shù)的親身感受，消除患者疑慮，使其能積極配合治療。

3.1.2 預防瘤體破裂 腹主動脈瘤致命的并發(fā)癥是瘤體破裂大出血。高血壓、各種原因引起的腹壓增高是引起出血的誘因。對血壓過高者，應用微泵持續(xù)注入降壓藥使血壓平穩(wěn)維持在正常水平。本組12例合并高血壓的患者，術(shù)前均使用硝普鈉50mg+0.9%Nacl50ml輸液泵避光下輸注，開始劑量5ml/h，以后根據(jù)血壓調(diào)整輸注速度，使收縮壓盡量控制在100～120mmHg左右。本組無1例患者發(fā)生動脈瘤破裂出血。

3.1.2 藥品、器械、導管準備 除常用搶救藥品外，還要準備肝素、魚精蛋白、激素、尿激酶等；器械準備如氧氣、吸引器、監(jiān)護儀、多功能麻醉機、除顫儀、介入治療包、敷料包等；導管需特別準備黃金標記豬尾導管、加硬加長導絲、各種型號規(guī)格的支架、球囊、壓力泵等。

3.2 術(shù)中配合

3.2.1 體位 平臥位，固定四肢。全麻者需去枕，保持氣道通暢。建立良好的靜脈通路，開放導尿管。采用局部麻醉的，由于患者在清醒的狀態(tài)下，面對的是一個完全陌生的、龐大而復雜的機器，難免會產(chǎn)生緊張和恐懼心理，導致血壓升高，不能很好地配合治療，因此要給予必要的解釋和安撫，盡量避免可能造成患者心理緊張的語言和行為，保持環(huán)境安靜，各項操作應做到穩(wěn)、準、輕、快，以減少不良刺激。

3.2.2 協(xié)助造影 為保證圖像清晰，避免呼吸運動偽影影響造影質(zhì)量，造影時常需屏氣。要告知其屏氣的目的，屏氣時腹部不能有任何的起伏運動；由于短時內(nèi)快速大量的高滲造影劑注入，身體會有發(fā)熱感覺，告知患者屬于正常反應，不用害怕。本組有19例患者采用全身麻醉，造影時需暫停呼吸機，此時巡回護士要配合麻醉師嚴密監(jiān)測患者的血壓、氧飽和度等變化，造影結(jié)束，立即接上呼吸機。

3.2.3 肝素化應用 因血管內(nèi)置留的導管材料表面很容易引起血小板沉積、纖維蛋白包裹而形成血栓，導管需用肝素水沖洗(每500mL生理鹽水+肝素鈉50mg)，造影結(jié)束，置入支架前給予全身肝素化。首次劑量為靜脈內(nèi)推注肝素鈉0.6～0.8mg/kg體重，由于肝素半衰期為60min，故推注后的第2小時追加首次量的一半，并隨手術(shù)時間的延長每小時以半量遞減給藥。手術(shù)期間應準確及時地記錄肝素用量。

3.2.4 密切監(jiān)護 術(shù)中除密切觀察血壓、脈搏、呼吸等生命體征變化外，還需特別注意：(1)腎功能監(jiān)測：術(shù)中以下因素可損害腎功能：附壁血栓脫落造成一側(cè)或雙側(cè)腎動脈栓塞；大量造影劑的使用；支架釋放位置過高，堵塞腎動脈開口，影響腎臟供血。因此，術(shù)前導尿，將尿袋置于易觀察的位置，術(shù)中隨時記錄尿量，觀察其顏色的變化，并根據(jù)排尿多少，隨時調(diào)整輸液速度。巡回護士要隨時告知手術(shù)醫(yī)生造影劑的用量，預防過量導致腎功能損害。本組有1例患者入院時腹痛劇烈、血壓220/146mmHg，少尿，疑為急性腎動脈栓塞，急診DSA造影，顯示腹主動脈瘤夾層，緊急予以覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)，術(shù)后恢復良好；(2)觀察肢體血運及活動情況：下肢血栓形成及栓塞是腹主動脈瘤體腔內(nèi)修復術(shù)后常見的并發(fā)癥之一；腹主動脈瘤術(shù)中縫扎或封閉腰動脈后腰段脊髓血供減少，如果脊髓動脈的側(cè)枝較少則可能發(fā)生脊髓缺血性損傷，嚴重者可出現(xiàn)截癱[3]；因此術(shù)中要注意觀察足背動脈搏動，及時了解下肢血供情況，包括皮膚溫度、顏色、感覺及活動情況。本組有1例患者手術(shù)結(jié)束時，發(fā)現(xiàn)右足背動脈搏動減弱，皮膚顏色及溫度正常，活動自如，及時給予抗凝溶栓治療，術(shù)后第二天左右足背動脈搏動對稱正常。

3.2.5 導管、支架等傳遞準確到位 術(shù)中根據(jù)要求要及時準確遞送各種型號導管、導絲、球囊、支架等，由于導管材料都比較長，傳遞過程中要嚴格無菌操作，切忌管道彎曲、打折。拆封前確認外包裝完整、無破損、在有效期內(nèi)使用。對置入體內(nèi)的支架按要求填寫產(chǎn)品名稱、規(guī)格、型號、批號、有效期，并做好備份記錄。

4 體會

腹主動脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)是指通過血管腔內(nèi)方法在腹主動脈瘤內(nèi)放置支架移植物，從而將動脈腔完全隔絕，血流通過移植物流向遠端[4]。與傳統(tǒng)的開放手術(shù)比較，具有創(chuàng)傷小，恢復快、并發(fā)癥少的優(yōu)點。通過本組28例患者的手術(shù)配合，我們的體會是良好的護理配合是腹主動脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)成功不可缺少的重要因素之一。

4.1 充分的術(shù)前準備，是手術(shù)成功開展的前提

EVE是在導管室進行，常需要手術(shù)室護士、麻醉師共同參與完成，而且手術(shù)所需的材料導管各種各樣，術(shù)前導管室護士必須作好各種物資和器械的準備工作，協(xié)調(diào)各方人員、安排合適的手術(shù)時間，確保手術(shù)順利進行。

4.2 熟練的配合技術(shù)，是手術(shù)順利進行的保障

EVE手術(shù)開展時間不長、加上動脈瘤隨時有破裂出血的危險，這就對護理人員提出了新的要求。作為一個導管室護士必須掌握本病的各種相關(guān)知識及血管解剖走向，全面了解整個手術(shù)步驟，熟悉支架等導管材料的性能和使用方法，嚴密觀察術(shù)中可能出現(xiàn)的各種并發(fā)癥，及時遞送手術(shù)所需的器械、材料，做到配合井然有序，確保手術(shù)順利進行。

4.3 專人負責

帶膜支架屬于植入性材料，型號規(guī)格各種各樣，且價格昂貴，單個支架就在2～10萬元不等，需要有專人負責，嚴格把關(guān)，認真核對各種證件及有效期，保證植入性支架的安全和質(zhì)量，維護患者的利益；同時對植入體內(nèi)的支架做好詳細的登記記錄，保留條形碼，可有效避免不必要的醫(yī)療糾紛。

[1] 周夢，王萍.12例腹主動脈瘤的圍手術(shù)期護理[J].當代護士(學術(shù)版)，2008，4：19-20．

[2] 蕭毅，田建明，生晶，等.多層螺旋CT在腹主動脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)后的隨訪價值[J]．介入放射學雜志，2007，6：367-370.

[3] 祝慧鵬，周藝琳，?；垸i，等.腹主動脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)后神經(jīng)缺血性損傷[J]．浙江臨床醫(yī)學，2007，2：152-154.

[4] 符偉國，腹主動脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)的治療[J].中國實用外科雜志，2000，20，(6)：329-331.

Thenursingsupportofendovascularaorticaneurysmrepairwithcoveredstentendovasculargraftexclusion

WANGYING
(The Second Hospital of Ningbo,Zhejiang 315010,China)

R732.2

B

1672-0024(2012)06-0054-03

王 瑩(1964-)，女，浙江寧波人，本科，副主任護師。研究方向：介入護理