王雙彪

河北省廊坊市人民醫(yī)院，河北 廊坊 065000

近年來，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革已成為社會各界關(guān)注的焦點問題，而包括遠程醫(yī)療在內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設則是新一輪醫(yī)改的重要內(nèi)容之一。據(jù)衛(wèi)生部相關(guān)報道，我國“十二五”期間衛(wèi)生信息化建設路線圖初步確定，總體框架即所謂的“3521”工程—建設國家級、省級和地市級3級衛(wèi)生信息平臺，加強公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務、新農(nóng)合、基本藥物制度和綜合管理5項業(yè)務應用，建設健康檔案和電子病歷2個基礎數(shù)據(jù)庫和1個專用網(wǎng)絡，加強信息標準體系和信息安全體系建設，確保數(shù)據(jù)資源共享，實現(xiàn)互聯(lián)互通。2012年3月，國務院出臺《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》進一步強調(diào)，“加快推進醫(yī)療衛(wèi)生信息化”，“加強區(qū)域信息平臺建設，推動醫(yī)療衛(wèi)生信息資源共享，逐步實現(xiàn)醫(yī)療服務、公共衛(wèi)生、醫(yī)療保障、藥品監(jiān)管和綜合管理等應用系統(tǒng)信息互聯(lián)互通，方便群眾就醫(yī)”。2012年5月，《“十二五”國家政務信息化工程建設規(guī)劃》明確提出要建設“全民健康保障信息化工程”，“推動遠程醫(yī)療試點”，“提高遠程醫(yī)療服務能力，促進醫(yī)療衛(wèi)生公共服務均等化，滿足人民群眾多層次、多樣化醫(yī)療衛(wèi)生需求”。2012年7月，國務院印發(fā)《國家基本公共服務體系“十二五”規(guī)劃》，要求“推進基層醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設，建設三級醫(yī)院與縣級醫(yī)院遠程醫(yī)療系統(tǒng)，加強公立醫(yī)院信息化建設”。因此，在當前新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和促進基本公共服務均等化的背景下，以加快推進包括遠程醫(yī)療系統(tǒng)在內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設作為切入點，緩解廣大群眾看病難、看病貴、看病遠難題，為其提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務，已是擺在各級政府部門和醫(yī)務界面前的一項重大課題。

1 遠程醫(yī)療的內(nèi)涵及重要意義

1.1 主要內(nèi)涵

遠程醫(yī)療(telemedicine)是指利用遠程通信技術(shù)、多媒體技術(shù)、電子技術(shù)等現(xiàn)代技術(shù)手段，進行遠距離音視頻信息傳輸、存儲、查詢和顯示，為異地病人或醫(yī)務人員等提供醫(yī)學信息或醫(yī)療服務活動，包括遠程會診、遠程護理、遠程教育、遠程診斷、遠程手術(shù)以及遠程醫(yī)學信息服務(如醫(yī)學會議、遠程影像、病例討論)等。其中，遠程會診是目前遠程醫(yī)學的主要業(yè)務活動，其涉及的內(nèi)容資料主要包括較為系統(tǒng)完整的病例病案(包括患者病史、各種治療和護理記錄等)、患者臨床檢驗結(jié)果(包括X光片、CT片、心電圖、病理切片、MRI片、超聲圖像等)、會診專家的診斷意見或咨詢結(jié)論資料，以及其他相關(guān)資料［1］。

1.2 重要意義

1.2.1 有利于促進基本公共衛(wèi)生服務均等化，緩解群眾看病難、看病貴難題 2009年新一輪醫(yī)改實施以來，我國城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生人員數(shù)量增長較快。據(jù)《2012年中國衛(wèi)生統(tǒng)計提要》有關(guān)數(shù)據(jù)顯示［2］，在每千人口含有衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、注冊護士數(shù)量中，2011 年城市分別為 7.97 人、3.03 人、3.32人，分別比醫(yī)改前的2008年增長了19.31%、13.06%、30.71%;2011 年農(nóng)村分別為 3.18 人、1.32 人、0.98人，分別比醫(yī)改前的2008年增長了13.57%、4.76%、28.95%。但從城鄉(xiāng)之間比較來看，2008年城市上述三類人員數(shù)量分別是農(nóng)村的 2.39倍、2.13倍、3.34倍，此后幾年差距有所擴大，截至2011年分別增至2.51 倍、2.30 倍、3.39 倍。值得引起重視的是，一些中西部地區(qū)尤其是老少邊窮地區(qū)基本公共衛(wèi)生服務體系薄弱的問題尚未得到根本解決，如何獲得安全、有效、方便、價廉的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務已成為當?shù)爻青l(xiāng)居民的最大愿望之一。而遠程醫(yī)療將基層醫(yī)院閑置病床、儀器設備等醫(yī)療資源能夠再次充分利用起來，切實幫助基層醫(yī)務人員提高醫(yī)療服務水平和臨床經(jīng)驗，對解決我國醫(yī)療資源分布不均衡，促進基本公共衛(wèi)生服務均等化具有重要意義，尤其是老少邊窮地區(qū)、縣鄉(xiāng)基層醫(yī)院對遠程醫(yī)療服務具有較大的需求。

1.2.2 在應對重大自然災害和突發(fā)事件中發(fā)揮了極其重要的作用［3］近年來，我國發(fā)生了南方低溫雨雪冰凍災害、汶川特大地震災害、甲型H1N1流感、三聚氰胺嬰幼兒奶粉事件、甘肅舟曲泥石流、青海玉樹地震等多次重大自然災害和突發(fā)事件，尤其是兩次地震災害造成了重大人員傷亡。據(jù)有關(guān)資料顯示，2008年汶川特大地震災害已造成包括重災區(qū)汶川、北川、綿竹、青川、都江堰、安縣、什邡及彭州等地區(qū)在內(nèi)共69 197人遇難，18 379人失蹤，374 171人受傷;因受傷住院治療97 631人，地震重癥傷員7萬余人，地震致殘人員也逾萬人。在災區(qū)交通基礎設施遭到破壞中斷、災區(qū)群眾數(shù)量較多且病情復雜的情況下，遠程會診系統(tǒng)就能夠及時使疑難、危急、重癥病人不需轉(zhuǎn)院，就可在專家指導下進行治療和護理，從而為病人贏得寶貴的搶救治療時間，節(jié)約大量的費用。

2 目前遠程醫(yī)療推廣應用面臨的難題亟待破解

目前，我國絕大部分三級醫(yī)院都已建立了醫(yī)院信息系統(tǒng)，各地醫(yī)院不同程度地實現(xiàn)了臨床診斷檢驗、電子病歷、醫(yī)師工作站等信息化管理和綜合利用，為廣大群眾實現(xiàn)遠程醫(yī)療就診創(chuàng)造了有利條件。但是，“十二五”時期加快推進遠程醫(yī)療系統(tǒng)建設仍面臨著一些問題，主要表現(xiàn)在以下幾個方面:

2.1 對遠程醫(yī)療認識還很不全面

一是醫(yī)院方面，建立遠程會診中心一般需要電腦、路由器、交換機、液晶電視機、UPS(uninterruptible power system，UPS)電源、視頻會議終端、實物投影儀、膠片掃描儀、DLP(digital light procession，DLP)大屏幕、會診系統(tǒng)軟件、病理虛擬切片系統(tǒng)等各種設備，再加上網(wǎng)絡系統(tǒng)及軟硬件運行維護費用、醫(yī)護人員培訓費用等，投資至少需要幾十萬元甚至上百萬元。而一些接受遠程會診的省市級醫(yī)院由于收取費用較低、經(jīng)濟效益不理想而動力不足，對信息化建設資金投入較少;二是醫(yī)師方面，部分醫(yī)師片面地認為申請遠程醫(yī)療擔心暴露自己的不足，使患者對自身業(yè)務能力產(chǎn)生質(zhì)疑甚至否定，對以后開展臨床診治活動造成不利影響;三是患者及其家屬方面，選擇遠程醫(yī)療的患者往往是疑難雜癥或危急重癥人群，因路途遙遠或病情急重等原因不能去大醫(yī)院找名醫(yī)現(xiàn)場診治，但由于長期以來已經(jīng)習慣了傳統(tǒng)的望、聞、問、切、面對面的醫(yī)療服務模式，而遠程醫(yī)療不能與專家名醫(yī)面對面交談，導致患者及其家屬會擔心治療效果、個人隱私被泄露等，從心理上有較大的顧慮甚至不信任［4-5］。

2.2 遠程醫(yī)療管理政策規(guī)定亟需進一步完善

衛(wèi)生部先后制定了一些加強遠程醫(yī)療會診管理的政策規(guī)定，如《關(guān)于加強遠程醫(yī)療會診管理的通知》(1999)及《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療衛(wèi)生信息服務管理辦法》(2001)。但隨著我國經(jīng)濟和社會不斷發(fā)展進步，遠程醫(yī)療逐漸推廣應用也會產(chǎn)生一些新的問題，如何構(gòu)建新型和諧的醫(yī)患關(guān)系，如何保護患者隱私權(quán)，如何加強遠程醫(yī)療網(wǎng)絡系統(tǒng)管理和實現(xiàn)互聯(lián)互通互享、遠程醫(yī)患糾紛及責任劃分、遠程醫(yī)療設備技術(shù)評估等，亟需制定和完善相關(guān)的政策法規(guī)制度。尤其是目前一些地方醫(yī)患關(guān)系緊張狀況正在凸顯，醫(yī)療糾紛事件呈不斷增加趨勢時，更加需要完善和建立相應制度及法規(guī)，以便能及時有效的解決矛盾。

2.3 缺乏統(tǒng)一完整的遠程醫(yī)療標準體系和技術(shù)規(guī)范

如何對現(xiàn)有的醫(yī)藥衛(wèi)生信息化資源進行整合，實現(xiàn)共建共享、互聯(lián)互通和業(yè)務協(xié)同，是我國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容。目前，從全國范圍來看還缺乏統(tǒng)一完整的遠程醫(yī)療標準體系和技術(shù)規(guī)范。醫(yī)療臨床數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)和格式不統(tǒng)一，業(yè)務流程不規(guī)范，也沒有形成統(tǒng)一的系統(tǒng)軟件和通訊信道，各種遠程醫(yī)學設備之間兼容性較差，導致無法實現(xiàn)全國遠程醫(yī)療單位之間開放性、交互式聯(lián)網(wǎng)，造成重復建設、資源浪費嚴重，醫(yī)療信息共享受到較大限制。另外，物聯(lián)網(wǎng)、云計算、移動終端、下一代互聯(lián)網(wǎng)等新技術(shù)快速發(fā)展，也對遠程醫(yī)療發(fā)展提出了新要求、新挑戰(zhàn)［6］。

2.4 人口老齡化問題逐漸凸顯

據(jù)第六次全國人口普查數(shù)據(jù)顯示，全國60歲及以上人口約為1.78億人，占總?cè)藬?shù)的13.26%，其中65歲及以上人口約為1.19億人，占總?cè)藬?shù)的8.87%。與2000年第五次全國人口普查相比，上述兩項所占比分別上升2.93、1.91個百分點。由于老年人生理功能日漸衰退、身體健康狀況持續(xù)下降，成為包括心腦血管疾病、惡性腫瘤、糖尿病、老年癡呆癥(又稱阿爾茨海默癥)等各種疾病多發(fā)人群，也為加快遠程醫(yī)療系統(tǒng)建設提出了迫切要求。

3 政策建議

遠程醫(yī)療是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容，是醫(yī)藥衛(wèi)生信息化建設的重要組成部分，也是對傳統(tǒng)醫(yī)療服務模式的重要補充，是促進我國基本公共服務均等化建設的有效途徑和手段。因此，加快推進遠程醫(yī)療系統(tǒng)建設和推廣應用，需要重點做好以下幾項工作［6-7］:

3.1 切實提高醫(yī)院管理者及醫(yī)護人員、患者及其家屬對遠程醫(yī)療的認識

醫(yī)院管理者要切實轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)觀念，提高認識，認清信息化建設對緩解群眾看病難、看病貴難題和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)長遠發(fā)展的重要基礎性作用，以及物聯(lián)網(wǎng)、云計算、移動互聯(lián)網(wǎng)等新一代信息技術(shù)所帶來的影響，使遠程醫(yī)療不斷推廣應用并發(fā)揮越來越重要的作用。加大對醫(yī)護人員遠程醫(yī)療系統(tǒng)和業(yè)務流程的培訓力度，還要通過設立咨詢服務臺、發(fā)放宣傳材料等多種方式向患者及其家屬普及相關(guān)知識，使其對遠程醫(yī)療、傳統(tǒng)醫(yī)療兩種診療模式有一個全面清晰的認識，徹底打消采用遠程醫(yī)療模式看病的各種顧慮和擔憂。

3.2 進一步制定和完善遠程會診政策及制度

要認真總結(jié)各地開展遠程會診的經(jīng)驗做法及出現(xiàn)的問題，并對遠程會診系統(tǒng)建設資金來源和運維管理、遠程會診操作規(guī)程及收費管理、遠程醫(yī)療準入機制及培訓、醫(yī)患雙方權(quán)責劃分等方面的問題，要進一步完善有關(guān)政策規(guī)定。尤其是對如何化解醫(yī)患糾紛、構(gòu)建新型和諧醫(yī)患關(guān)系問題要深入研究，它已成為各地各級醫(yī)院面臨的現(xiàn)實課題。一方面，要切實明確遠程會診醫(yī)師與經(jīng)治醫(yī)師(即申請會診醫(yī)師)的權(quán)責關(guān)系。他們之間僅屬于醫(yī)學咨詢關(guān)系，遠程會診醫(yī)師咨詢意見只作為經(jīng)治醫(yī)師臨床診斷和治療時的一種重要參考和輔助手段，發(fā)生醫(yī)患糾紛時并不能作為法律依據(jù)。而經(jīng)治醫(yī)師與患者之間才構(gòu)成法律意義上的醫(yī)患關(guān)系，對患者診療應實行經(jīng)治醫(yī)師首診責任制，也就是說，經(jīng)治醫(yī)師對患者診斷和治療具有決定權(quán)，并承擔相應的醫(yī)療責任。另一方面，對因遠程醫(yī)療技術(shù)問題(如遠程會診系統(tǒng)出現(xiàn)臨時故障、電子病歷或醫(yī)學影像傳輸過程中部分數(shù)據(jù)丟失、患者病史信息泄露導致隱私權(quán)遭受侵犯等)影響診療效果、造成醫(yī)患糾紛的，要作出明確的界定和責任劃分［4］。

3.3 建立統(tǒng)一的遠程醫(yī)療標準體系和技術(shù)規(guī)范

遠程醫(yī)療信息化建設需要統(tǒng)籌謀劃和頂層設計，探索建立全國統(tǒng)一的標準體系和技術(shù)規(guī)范，既是關(guān)鍵問題，也是難點問題。其主要包括數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)、信息分類編碼、壓縮、傳輸存儲等技術(shù)標準規(guī)范，如國際疾病分類系列(international statistical classification of diseases and related health problems，ICD)、醫(yī)療信息系統(tǒng)統(tǒng)一接口標準—“國際醫(yī)療資訊交換標準”(health level seven，HL7)、醫(yī)學數(shù)字成像及通信標準-ACRNEMA 2.0/DICOM3.0等。在有條件的地方先行試點的基礎上，逐步實現(xiàn)跨機構(gòu)、跨區(qū)域、跨領域的醫(yī)療信息資源互聯(lián)互通和共建共享。

3.4 加大財政資金投入和人才培養(yǎng)力度

要切實加大各級財政資金投入，中央財政和地方配套資金要及時落實到位，充分保障醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設資金和運維經(jīng)費，整合現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生信息資源，加強醫(yī)療衛(wèi)生信息標準化和公共服務信息平臺建設，進一步改善遠程醫(yī)療軟硬件環(huán)境。同時，政府應對全科醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)基地建設和教學實踐活動給予必要支持，大力培養(yǎng)既精通臨床醫(yī)學專業(yè)知識又熟悉現(xiàn)代通信和計算機技術(shù)的復合型人才。

［1］張志彬.遠程醫(yī)療的應用及發(fā)展現(xiàn)狀研究［J］.醫(yī)療設備，2008，(12):4-6

［2］衛(wèi)生部.2012 年中國衛(wèi)生統(tǒng)計提要［EB/OL］.http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohwsbwstjx xzx/s9092/201206/55044.htm，2012-06-06

［3］杜開君，張敏衛(wèi)，錢靖，等.遠程醫(yī)學在應對突發(fā)公共醫(yī)療衛(wèi)生事件中的應用探討［J］.現(xiàn)代醫(yī)院管理，2010，(2):16-17

［4］左秀柒.網(wǎng)絡時代遠程醫(yī)療法律問題論析［J］.人民論壇學術(shù)前沿，2010，(12):54-55

［5］崔曉燕，周麗娜，丁孟霞.淺析遠程醫(yī)療會診在醫(yī)院應用中的問題［J］.中國實用醫(yī)藥，2010，5(36):274

［6］馬明，吳樂山，雷二慶.遠程醫(yī)學的發(fā)展歷程與發(fā)展趨勢分析［J］.中國醫(yī)院，2010，14(7):51-53

［8］黃子通，楊正飛.中國遠程醫(yī)療的現(xiàn)在與未來［C］.廣東省生物醫(yī)學工程學會成立30周年紀念大會暨2010廣州(國際)生物醫(yī)學工程學術(shù)大會論文集，2010:134-137

［7］韓霄，王偉.如何保證遠程醫(yī)學會診的質(zhì)量［J］.醫(yī)學信息，2010，23(8):2554-2556