馬文輝 姚 博

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三部六病講座（二）

馬文輝 姚 博

（山西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院三部六病研究室，太原 030024）

傷寒論；六經(jīng)病證；三部六病

根據(jù)矛盾對(duì)立統(tǒng)一的原則，各種致病因素作用于機(jī)體，可能會(huì)發(fā)生對(duì)立性的反應(yīng)，也可能會(huì)發(fā)生統(tǒng)一性的反應(yīng)。當(dāng)發(fā)生對(duì)立性反應(yīng)時(shí)，機(jī)體會(huì)出現(xiàn)陽(yáng)性和陰性?xún)煞N變化，三部會(huì)出現(xiàn)六類(lèi)不同的證候群，即六證；當(dāng)發(fā)生統(tǒng)一性反應(yīng)時(shí)，機(jī)體會(huì)出現(xiàn)只表現(xiàn)出病變所在部位的部性而寒熱虛實(shí)屬性并不明顯的證候群，即三部的部證。本篇主要探討表部表陽(yáng)證、表陰證和表部部證的證治。以后兩篇將分別討論里部和樞部疾病的證治。

任何一種疾病都有其獨(dú)特的證候，稱(chēng)為綱領(lǐng)證，亦稱(chēng)主證。綱領(lǐng)證中有的證候是疾病主要矛盾的暴露，對(duì)診斷起決定作用，稱(chēng)為核心證。綱領(lǐng)證之外，往往還有許多其他證候，稱(chēng)為一般證。諸多證候中核心證是主導(dǎo)，無(wú)此證則診斷不能成立；綱領(lǐng)證是疾病諸多證候的重要代表，是伴隨核心證而存在的。因此，臨床辨證只要有核心證，即可確診。如果綱領(lǐng)證俱在，則診斷更為全面。

三部六病針對(duì)疾病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律和病證的表現(xiàn)形式形成了兩大療法，一是當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)對(duì)抗性的疾病應(yīng)變態(tài)勢(shì)，表現(xiàn)為大熱、大寒、大虛、大實(shí)之證時(shí)，采用對(duì)抗的方法，寒則熱之，熱則寒之，虛則補(bǔ)之，實(shí)則泄之，稱(chēng)為糾偏療法；一是當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)非對(duì)抗性的疾病應(yīng)變態(tài)勢(shì)，表現(xiàn)為非寒非熱非虛非實(shí)的陰陽(yáng)錯(cuò)雜之證時(shí)，采用非對(duì)抗的方法，平和陰陽(yáng)，調(diào)暢氣血，協(xié)調(diào)機(jī)能，稱(chēng)為協(xié)調(diào)療法。六證為機(jī)體出現(xiàn)對(duì)抗性的疾病應(yīng)變態(tài)勢(shì)，故治療六證選用糾偏療法；三部的部證為機(jī)體出現(xiàn)非對(duì)抗性的疾病應(yīng)變態(tài)勢(shì)，故治療三部部證選用協(xié)調(diào)療法。

1 表陽(yáng)證的證治

核心證：頭項(xiàng)強(qiáng)痛。

綱領(lǐng)證：頭項(xiàng)強(qiáng)痛，發(fā)熱惡寒，脈浮，或咳喘。

診斷部位：頭部。

治則：汗法，辛涼解表。

主方：葛根麻黃湯（即麻杏甘石湯加葛根）：葛根30g，麻黃10g，杏仁15g，石膏30g，甘草10g。

主藥：葛根。

副主藥：麻黃。

表陽(yáng)證的主證根據(jù)《傷寒論》第1條、第7條、第31條選出。頭為諸陽(yáng)之會(huì)，邪氣侵襲肌表，首先表現(xiàn)在頭面，故頭項(xiàng)強(qiáng)痛為表陽(yáng)證的核心證。表陽(yáng)證為表部的實(shí)熱證，陽(yáng)證必發(fā)熱，表陽(yáng)證的發(fā)熱當(dāng)為發(fā)熱惡寒并見(jiàn)；自汗為表虛，無(wú)汗為表實(shí)，故表陽(yáng)證當(dāng)有無(wú)汗；肺與皮毛相表里，故表陽(yáng)證當(dāng)有咳喘，但咳喘未必人人皆見(jiàn)，故為或然證。

從體內(nèi)驅(qū)除病邪有三條途徑：分別為發(fā)汗、利小便、通大便。表陽(yáng)證部位在表，病性屬熱，故治療宜用汗法，辛涼解表。因第31條項(xiàng)背強(qiáng)幾幾與第1條頭項(xiàng)強(qiáng)痛性質(zhì)相同，強(qiáng)度不同，故借第31條葛根湯中之葛根做主藥，與辛涼劑麻杏石甘湯組成表陽(yáng)證主方葛根麻黃湯。

葛根麻黃湯中，葛根性涼，既可發(fā)汗解表，又能清熱生津?yàn)橹魉?；麻黃發(fā)汗力強(qiáng)，驅(qū)邪外出為副主藥；石膏清熱解表，可限制麻黃之過(guò)汗；麻黃佐杏仁，可宣降肺氣以定喘；甘草可安胃和中。

醫(yī)案舉例：溫某，男，48歲。1973年9月下旬，因事夜出，時(shí)屆中秋，深夜已涼，著衣單薄，次日遂發(fā)熱惡寒，咳嗽無(wú)汗，頭痛體痛。診其脈浮而數(shù)，苔薄而白，舌尖紅，為表陽(yáng)證，與葛根麻黃湯1劑，服藥后一刻鐘，覺(jué)周身發(fā)熱，繼而汗出，約2時(shí)許，汗止熱除。一夜安睡，病即霍然。（馬文輝.劉紹武三部六病傳講錄[M].北京:科學(xué)出版社,2011:205.）

2 表陰證的證治

核心證：手足逆冷。

綱領(lǐng)證：手足逆冷，脈細(xì)，肢節(jié)痹痛。

診斷部位：四末。

治則：溫通法，溫通血脈。

主方：當(dāng)歸桂枝湯（即當(dāng)歸四逆湯）：當(dāng)歸15g，桂枝10g，白芍10g，甘草10g，細(xì)辛5g，通草10g，大棗10枚。

主藥：當(dāng)歸。

副主藥：桂枝。

表陰證的主證根據(jù)《傷寒論》第337條、第351條選出。手足距離心臟最遠(yuǎn)，表部虛寒時(shí)，手足逆冷首先出現(xiàn)，故手足逆冷為表陰證的核心證。表虛氣血周流不暢，故脈細(xì)；氣血循行不利，不通則痛，故肢節(jié)痹痛。

表陰證的基本病理是四肢氣血循行障礙，體表得不到氣血的濡養(yǎng)，出現(xiàn)表部虛寒的征象，故治宜溫通血脈，選用第351條當(dāng)歸四逆湯為主方。

當(dāng)歸為主藥，既能活血通脈，溫煦四肢，又兼補(bǔ)血之功；桂枝性溫，協(xié)助當(dāng)歸溫通經(jīng)脈，以暢血行為副主藥；桂枝、甘草相合辛甘化陽(yáng)補(bǔ)氣；芍藥、甘草相合酸甘以化陰補(bǔ)血；細(xì)辛溝通上下聯(lián)絡(luò)表里；通草通經(jīng)活絡(luò)。為突出主藥作用，故表陰證主方更名為當(dāng)歸桂枝湯。

2.1 醫(yī)案舉例 趙某，女，42歲。1970年時(shí)隨丈夫住黑龍江，每逢冬時(shí)則雙手發(fā)冷，未介意。1974年返晉南后，其冷漸趨嚴(yán)重，遇冷則雙手厥冷更甚，并見(jiàn)青紫，伴疼痛，得暖后青紫漸消。西醫(yī)診為“雷諾氏癥”。1975年初冬就診時(shí)，氣溫尚暖，而棉手套已不敢少離。診其脈沉細(xì)，舌質(zhì)略淡。此為血不榮末，陽(yáng)不外達(dá)，證屬表陰證，與當(dāng)歸桂枝湯。藥10劑明顯好轉(zhuǎn)，共服60劑康復(fù)如常，次年冬亦未再發(fā)。（馬文輝.劉紹武三部六病傳講錄[M].北京:科學(xué)出版社,2011:207.）

手足逆冷既是表陰證的核心證，又是一切厥證的共同表現(xiàn)。引起手足逆冷的原因很多，彼此之間有著本質(zhì)區(qū)別，因此，診斷表陰證最重要的是和各類(lèi)厥證相鑒別。

2.1.1 熱厥 由于邪熱遏伏，陽(yáng)不外達(dá)，而致手足逆冷的病證。此證與表陰證的鑒別要點(diǎn)在于它有脈滑、譫語(yǔ)、自汗出三證。方選白虎湯。（參考《傷寒論》第350條、第219條）

2.1.2 蚘厥 由于蛔蟲(chóng)寄生人體，加之胃腸寒熱失調(diào)，蛔蟲(chóng)擾動(dòng)而出現(xiàn)的腹痛和四肢厥冷的病證。此證與表陰證的鑒別要點(diǎn)在于它有復(fù)時(shí)煩躁，須臾復(fù)止、常自吐蚘三證。方選烏梅丸。（參考《傷寒論》第338條）

2.1.3 痰厥 由于痰飲為病，郁結(jié)胃中，使氣機(jī)不得暢通，氣血不得以運(yùn)行，不能溫煦肌膚而見(jiàn)手足厥冷的病證。此證與表陰證的鑒別要點(diǎn)在于它有脈乍緊，邪結(jié)胸中，心下滿(mǎn)而煩，饑不能食四證，本證之手足逆冷，是痰飲積于胃中所致，痰除則厥自愈。方選瓜蒂散。瓜蒂散使用當(dāng)注意：滑脈者最宜，遲脈者亦可，最忌數(shù)脈、失血、吐血證。（參考《傷寒論》第166條、第355條）

2.1.4 實(shí)厥 由于熱邪入里，結(jié)于陽(yáng)明，邪熱遏阻，陽(yáng)不得伸，而出現(xiàn)手足逆冷的病證。此證與表陰證的鑒別要點(diǎn)在于它有先熱后厥，大便難，熱極譫語(yǔ)三證。方選調(diào)胃承氣湯或大承氣湯。（參考《傷寒論》第335條）

2.1.5 寒厥 由于大汗大下?lián)p傷陽(yáng)氣，陽(yáng)氣衰微，而出現(xiàn)手足逆冷的病證。此證與表陰證的鑒別要點(diǎn)在于脈微細(xì)。方選四逆湯。（參考《傷寒論》第354條）

3 表部部證的證治

主證：項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，惡風(fēng)，有汗或無(wú)汗，骨節(jié)疼痛。

治則：溫經(jīng)解表。

主方：葛根湯。葛根12g，桂枝6g，麻黃9g，芍藥6g，甘草6g，生姜9g，大棗4枚。

主藥：葛根、桂枝。

表部部證的主證根據(jù)《傷寒論》第14條、第31條、第35條選出。項(xiàng)背強(qiáng)幾幾是頭痛項(xiàng)強(qiáng)的類(lèi)證，本證虛實(shí)并存，寒熱錯(cuò)雜，故見(jiàn)惡風(fēng)、有汗或無(wú)汗、身痛、腰痛、骨節(jié)疼痛。

表部部證的性質(zhì)為表部寒熱虛寒俱在，治以溫經(jīng)解表，選用第31條葛根湯為主方。

方中桂枝湯、麻黃湯湯性俱在，葛根、麻黃治表陽(yáng)，桂枝湯治表陰，方中以葛根、桂枝突出其治療重點(diǎn)，故為主藥，在表部難辨陰陽(yáng)時(shí)，就用葛根湯治療。

醫(yī)案舉例：周某，男，23歲?；颊哒轮醒畡诶壑磷右梗钩鰸褚?，外出感受風(fēng)寒，當(dāng)晚腰背四肢疼痛不已，右臂尤甚，不能持物，不能穿衣。中醫(yī)藥治療半月痛終不已，來(lái)診時(shí)見(jiàn)惡寒無(wú)汗，骨節(jié)酸楚，溲清白，口不干，舌紅潤(rùn)苔薄，脈弦細(xì)緊?；颊弑黻幈黻?yáng)證具在，與葛根湯一劑，藥后便身汗出，臂痛大減，關(guān)節(jié)屈伸自如，又用桂枝加葛根湯與桂枝新加湯調(diào)護(hù)善后。（閆云科,閆俊.臨證實(shí)驗(yàn)錄[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2005.325.）

復(fù)習(xí)思考題

[1] 表陽(yáng)證、表陰證、表部部證的主證、治則、主方、主藥各是什么？

[2] 表陰證和各類(lèi)厥證的鑒別要點(diǎn)各是什么？

2011-12-12

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.02.060

1672-2779（2012）-02-0085-02

（本文校對(duì)：韓世輝 ）