王秋菊

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小兒先天性巨結(jié)腸根治術(shù)的護(hù)理配合

王秋菊

（河南省周口市中醫(yī)院手術(shù)室，周口 466000）

探討小兒先天性巨結(jié)腸根治術(shù)的術(shù)中配合及護(hù)理。對(duì)新生兒做全面評(píng)估，做好術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合，協(xié)同麻醉師及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，采取積極有效的措施。積極有效的護(hù)理配合，降低了手術(shù)和麻醉風(fēng)險(xiǎn)，使患兒安全渡過手術(shù)關(guān)，均獲得滿意的效果，無1例死亡及術(shù)后并發(fā)癥。積極有效的護(hù)理配合是小兒先天性巨結(jié)腸根治術(shù)成功的關(guān)鍵。

先天性巨結(jié)腸；根治術(shù)；護(hù)理配合

先天性巨結(jié)腸是結(jié)腸和直腸肌間壁的肌間神經(jīng)節(jié)細(xì)胞缺乏導(dǎo)致腸管痙攣性狹窄的消化道畸形，以便秘為主要臨床表現(xiàn)的一種消化道發(fā)育畸形。此病占嬰幼兒消化道畸形的第2位[1]，若不經(jīng)任何治療，病死率可達(dá)93%[2]。該病經(jīng)診斷后應(yīng)盡早實(shí)施手術(shù)治療，否則可影響生長發(fā)育。我院自2009年6月至2011年12月對(duì)30例先天性巨結(jié)腸的新生兒經(jīng)肛門行一期手術(shù)根治，經(jīng)精心的手術(shù)、細(xì)致的護(hù)理，均獲得滿意的效果，無1例死亡及術(shù)后并發(fā)癥?，F(xiàn)將有關(guān)資料進(jìn)行分析，探討手術(shù)護(hù)理配合技術(shù)，報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組共收治30例先天性巨結(jié)腸患兒，其中男22例，女8例，年齡6個(gè)月～2歲?；純壕刑ケ阊舆t、嘔吐、便秘等癥狀。經(jīng)鋇劑灌腸確診為先天性巨結(jié)腸，狹窄段在直腸、乙狀結(jié)腸及降結(jié)腸遠(yuǎn)端。

2 術(shù)前準(zhǔn)備

①術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)、PT、肝腎功能、心電圖。術(shù)前清潔灌腸，排出積糞，緩解腹脹，保持腸道清潔，減少手術(shù)時(shí)腸道污染的可能，同時(shí)使擴(kuò)張的腸管盡可能恢復(fù)正常，以確定手術(shù)切除腸段的范圍。術(shù)前每日用生理鹽水清潔灌腸1次，同時(shí)加強(qiáng)營養(yǎng)，糾正水電解質(zhì)紊亂。術(shù)前3日口服抗生素進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。②術(shù)前1日訪視病人，了解患兒的一般情況，囑術(shù)前8h禁飲禁食，清潔皮膚與會(huì)陰部，穿寬松衣服。由于家屬對(duì)疾病缺乏認(rèn)識(shí)、壓力大，應(yīng)作好家屬心理護(hù)理，使其配合術(shù)前準(zhǔn)備及需注意的事項(xiàng)，告知麻醉及手術(shù)方式，并詳細(xì)介紹此種術(shù)式的優(yōu)越性和手術(shù)適應(yīng)證，同時(shí)向家屬交代術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)的并發(fā)癥，讓家屬對(duì)可能出現(xiàn)的手術(shù)并發(fā)癥有心理準(zhǔn)備。③術(shù)前晨手術(shù)間備齊所需用物，調(diào)節(jié)室溫在26～28℃，患兒入室后，注意保暖，防止墜床，松解衣褲，選擇上肢靜脈或頭皮靜脈用留置針輸液，保證術(shù)中輸液通暢，連接2個(gè)三通，協(xié)助麻醉師經(jīng)口氣管插管全麻，備好吸引器、吸引管以及搶救用物、藥品等。④手術(shù)采用截石位，患兒去枕平臥，肩下墊一長條形軟墊（長度相當(dāng)于患兒雙手外展的長度），雙手外展不大于90°，并固定于軟墊上，松緊適宜，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。將患兒臀部移至床尾端，由于患兒身子短小，不能用成人截石位用的支腿架，我們采用兩個(gè)小沙袋放在患兒雙腿腘窩處，使雙腿髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)屈曲，沙袋與皮膚間墊一棉墊，防皮膚、神經(jīng)、血管受壓，再用繃帶綁好固定于床緣上，雙腿外展小于90°，避免過度牽拉損傷神經(jīng)、血管和肌肉，然后取下床尾，再將床頭搖低15°，臀下墊一橡膠單，防沖洗液浸濕手術(shù)床。體位擺好后再次檢查輸液管、尿管及氣管導(dǎo)管有無受壓、是否通暢，連接好電刀負(fù)極板（一般貼在背部或肩部），調(diào)節(jié)好功率，將無影燈對(duì)準(zhǔn)手術(shù)野。

3 術(shù)中配合

3.1 麻醉的配合 了解和熟悉新生兒的生理解剖特點(diǎn)，選擇適合新生兒的麻醉方法和監(jiān)測(cè)設(shè)備，是新生兒安全渡過麻醉和手術(shù)的關(guān)鍵。新生兒頭大頸短，頸部肌肉發(fā)育不全，下頜幾乎可直接與胸部相接觸，這樣常造成潛在的危險(xiǎn)，極易發(fā)生上呼吸道梗阻。所以在麻醉時(shí)要選擇合適的軟枕，頭部兩側(cè)各放置一個(gè)沙袋固定小兒頭部。

3.2 注意事項(xiàng) ①新生兒四肢和皮膚末梢循環(huán)發(fā)育不良，注意保暖，盡量少暴露，保持手術(shù)間內(nèi)溫度25～30℃，濕度55%～60%，術(shù)中輸液時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握滴速，過快則易引起心力衰竭，過慢則達(dá)不到給藥目的。輸液時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，并要保護(hù)好靜脈，選用22號(hào)靜脈留置針，既能保證術(shù)中給藥和輸液，又能防止患兒術(shù)中躁動(dòng)而使針頭穿出血管外，影響給藥和輸液。

3.3 器械護(hù)士的配合 ①器械護(hù)士提前檢查所需物品是否齊全，嚴(yán)格無菌操作，熟悉每一件手術(shù)器械的用法和用途，熟知每一手術(shù)步驟。手術(shù)過程中能隨機(jī)應(yīng)變，穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、巧地傳遞手術(shù)器械。②術(shù)前再次消毒肛周肛門及直腸，遞石蠟油潤滑，肛門擴(kuò)張器擴(kuò)張肛管，充分暴露肛門及直腸系膜，于齒狀線上0.5～1cm處用電刀環(huán)形切開黏膜及黏膜下層，分離出黏膜及漿肌層之間隙，并向上游離約6～8cm至腹膜返折處，環(huán)形切開直腸肌鞘，用無齒卵圓鉗向外牽拉結(jié)腸，可以將病變腸管拉出肌鞘外，注意不損傷腸黏膜。③確定需切除腸管長度：即狹窄段、移行段和擴(kuò)張段近于正常腸管處腸管。遞中彎鉗，組織剪分離腸系膜及血管。如有出血可用電凝止血，腸系膜分離后用4號(hào)絲線結(jié)扎，如有較大的血管出血可用5×14號(hào)圓針1號(hào)絲線縫扎，分離完畢，在離斷處近端夾一腸鉗，遠(yuǎn)端夾一可可鉗，10號(hào)刀片在腸鉗和可可鉗間切斷病變組織，將切掉的組織和刀子放入彎盤內(nèi)，殘端用碘伏棉球反復(fù)消毒3～4遍，然后用5×14號(hào)圓針1號(hào)絲線將近端結(jié)腸漿肌層與遠(yuǎn)端直腸肌層縫合，再用3/0可吸收線將結(jié)腸斷端與齒狀線上的直腸黏膜行腸吻合，注意不要扭轉(zhuǎn)腸管。④吻合畢，檢查有無出血，如無出血即可還納腸管，之后用油紗條包裹一硅膠管填塞于肛管內(nèi)，以壓迫止血并有利于排氣。

3.4 巡回護(hù)士的配合 手術(shù)開始之前及吻合腸管前后與洗手護(hù)士共同清點(diǎn)物品并做好登記，整個(gè)手術(shù)過程中，巡回護(hù)士不得離開手術(shù)間，密切觀察患兒情況及手術(shù)進(jìn)展，及時(shí)與麻醉師及手術(shù)人員聯(lián)系，及時(shí)供給手術(shù)所需的器械物品，隨時(shí)調(diào)整手術(shù)間的溫度和濕度，調(diào)節(jié)無影燈光，保持患兒舒適的體位，同時(shí)觀察患兒肢體是否暖和，有無受壓，及時(shí)添加液體，根據(jù)需要調(diào)節(jié)輸液速度。注意觀察尿量，保持各種導(dǎo)管通暢。由于術(shù)野較小較深，應(yīng)保證充足的照明。術(shù)畢將患兒平臥于床上，協(xié)助麻醉師拔管，待各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)后與麻醉師、術(shù)者共同護(hù)送患兒回病房，途中嚴(yán)密觀察患兒面色是否紅潤，呼吸是否平穩(wěn)，注意保暖，與病房護(hù)士床旁交接。

4 護(hù)理配合體會(huì)

先天性巨結(jié)腸患兒年齡小，由于疾病的影響進(jìn)食少，加上術(shù)前禁飲禁食導(dǎo)致患兒營養(yǎng)差，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，在護(hù)理上應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①術(shù)前應(yīng)做好充分的準(zhǔn)備，備好搶救藥物；②患兒年齡小，對(duì)周圍環(huán)境溫度調(diào)節(jié)功能差，術(shù)中應(yīng)注意保暖，手術(shù)間溫度控制在26～28℃，避免受涼；③小兒不配合，易煩躁，應(yīng)固定好四肢，防墜床，并隨時(shí)檢查是否有松動(dòng)；④擺體位時(shí)充分暴露術(shù)野，同時(shí)要使肢體處于功能位置，防止皮膚受壓，勿損傷血管及神經(jīng)；⑤小兒血管穿刺難，最好采用留置針輸液，保證輸液通暢；⑥洗手護(hù)士應(yīng)熟悉手術(shù)步驟及術(shù)者的特殊要求，備齊術(shù)中用物，盡量縮短手術(shù)時(shí)間?？偟恼f來，該術(shù)式與傳統(tǒng)術(shù)式相比，具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、手術(shù)時(shí)間短（70min左右）、腹部無瘢痕等優(yōu)點(diǎn)。減輕了家長的負(fù)擔(dān)，提高了患兒的生活質(zhì)量，值得臨床推廣。

總之，隨著現(xiàn)代護(hù)理學(xué)的發(fā)展，要求手術(shù)室護(hù)士不僅要積極主動(dòng)配合手術(shù)，更要有豐富的專業(yè)知識(shí)，較強(qiáng)的隨機(jī)應(yīng)變能力。嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，提高手術(shù)室護(hù)士業(yè)務(wù)素質(zhì)，使護(hù)理行為具有充分的理論依據(jù)，護(hù)理工作才能取得良好的效果。而護(hù)理上熟悉手術(shù)程序，做到協(xié)調(diào)配合，是保證手術(shù)成功，縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵。

[1] 張澍.現(xiàn)代兒科學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1998:514-516.

[2] 李正,王慧貞.實(shí)用小兒外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:797-825.

2012-02-12

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.07.101

1672-2779（2012）-07-0149-02

（本文校對(duì)：王治華）