曹艷霞 宋 穎 劉 茵 王美林

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1例腰椎管狹窄癥術(shù)后尿潴留患者的中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理

曹艷霞 宋 穎 劉 茵 王美林

（中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院脊柱一科，北京 100102）

對1例腰椎管狹窄癥術(shù)后尿潴留患者采取中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理，加強(qiáng)重置尿管后病人排尿及尿管的管理及膀胱灌洗的護(hù)理，同時對重置尿管后的病人實(shí)施中醫(yī)護(hù)理干預(yù)，結(jié)果患者于尿潴留發(fā)生12d拔除尿管后恢復(fù)自主排尿，住院35d，病人康復(fù)出院。提出對于留置尿管患者應(yīng)加強(qiáng)“圍留置尿管期”，特別是留置尿管后期的護(hù)理質(zhì)量的管理，目前臨床上對于尿潴留護(hù)理干預(yù)措施較少的情況下，采取中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理的方法，促進(jìn)尿潴留患者的早日康復(fù)具有臨床應(yīng)用價值。

腰椎管狹窄癥；術(shù)后尿潴留；中西醫(yī)結(jié)合；護(hù)理

排尿是復(fù)雜的神經(jīng)反射活動，膀胱的感覺、運(yùn)動、反射狀態(tài)均對排尿過程有直接影響。尿潴留是指尿液潴留在膀胱內(nèi)不能排出[1]。經(jīng)文獻(xiàn)檢索，對于患者插尿管時如何減輕痛苦的研究文章較多，而預(yù)防患者拔尿管后排尿困難及減輕排尿疼痛的研究不是很重視[2]。2010年5月15日，我科收治一例腰椎管狹窄癥患者，病人術(shù)后7d拔除尿管。拔除尿管后的第8天發(fā)生尿潴留，經(jīng)過12天中西醫(yī)結(jié)合治療及中醫(yī)護(hù)理干預(yù)，病人康復(fù)出院?，F(xiàn)將護(hù)理體會報道如下。

1 病例簡介

患者女性，77歲，腰痛伴左下肢麻痛一年余，2010年5月15日門診以“腰椎管狹窄癥”收住院。既往有糖尿病、冠心病病史。于5月20日在手術(shù)室全麻下行L3～5椎弓根內(nèi)固定、椎間融合器植骨融合、椎板減壓術(shù)。術(shù)前常規(guī)行留置導(dǎo)尿術(shù)。術(shù)后一周內(nèi)使用抗反流集尿器，7d更換1次，每日2次會陰沖洗及常規(guī)留置尿管護(hù)理，觀察留置尿管位置良好，尿液正常。5月27日遵從醫(yī)囑拔除尿管。護(hù)士于早8:00囑病人飲水，有尿意時告知護(hù)士，9:40拔除尿管，病人佩戴腰圍入廁，排出尿液約400ml，排尿過程順利。隨后幾日，囑患者每日可佩戴腰圍下地行走功能鍛煉，血糖監(jiān)測示控制尚可。6月3日，予以傷口拆線，傷口對合良好。6月4日，患者主訴小便排出困難，尿液可隨體位變換時自行流出，有排不凈感。查尿常規(guī)結(jié)果顯示未見異常，B超結(jié)果顯示殘余尿量為1200ml，請泌尿外科會診后，診斷為尿潴留，即刻予以重新留置尿管。6月7日，見患者小便中有較多絮狀物，急查尿常規(guī)結(jié)果顯：WBC：15～20/Hp，RBC：2～3/Hp，T：37.5℃，請泌尿外科會診，診斷為尿路感染。治療：①三腔尿管生理鹽水膀胱灌洗1次／d×5d；②左氧氟沙星0.4靜脈點(diǎn)滴抗炎治療；③中段尿培養(yǎng)。6月9日，尿培養(yǎng)回報示：大腸埃希菌陽性。治療：①停止左氧氟沙星0.4靜脈點(diǎn)滴抗炎治療，改頭孢西丁鈉2g，bid×3天靜脈輸液抗炎治療；②繼續(xù)三腔尿管生理鹽水膀胱灌洗1次／d；③口服中藥湯劑日一劑×7d，早晚分服。④每日上午電熱針灸一次，30min／次；下午艾灸一次，30min／次。6月16日拔除尿管，病人入廁自主排出尿液約470ml。6月19日B超結(jié)果顯示殘余尿量為70ml，自主排尿暢，復(fù)查尿常規(guī)回報未見異常。6月20日痊愈出院。出院后1個月、3個月、6個月隨訪，排尿功能正常。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)后尿潴留原因分析 ①患者術(shù)后由于麻醉或者手術(shù)刺激，使膀胱暫時性收縮功能喪失而引起尿潴留。②插入尿管后膀胱內(nèi)環(huán)境發(fā)生改變，正常的排尿功能不能發(fā)揮，逼尿肌收縮功能下降，膀胱張力減弱，影響排尿功能。故留置尿管的患者拔管后，會發(fā)生尿潴留，而導(dǎo)致重插尿管。③患者由于對術(shù)后早期下床活動的重要性沒有正確的認(rèn)識，擔(dān)心下床活動會引起傷口疼痛、上口縫線開裂等，致使術(shù)后7天拔除尿管后，患者對護(hù)士的健康指導(dǎo)依從性降低?；颊卟桓蚁麓不顒?，不愿入廁排尿。為了減少床上臥位排尿次數(shù)，患者飲水不夠，加上臥位排尿時排尿不完全，致使術(shù)后7d拔除尿管后發(fā)生尿潴留。④留置尿管是臨床上普遍使用有創(chuàng)護(hù)理操作技術(shù)之一，留置尿管伴隨性尿路感染主要是由于尿管作為異物影響了膀胱對細(xì)菌的正常沖刷作用，從而增加感染的危險性，是一種常見的留置尿管并發(fā)癥[3]。本例患者既往有糖尿病病史，手術(shù)前后雖然血糖控制尚可，重置尿管增加了感染機(jī)會，加之患者術(shù)后抵抗力下降，致使術(shù)后7d拔除尿管后繼發(fā)尿路感染。

2.2 一般護(hù)理 ①導(dǎo)尿操作時應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，動作輕柔熟練，減少對尿道黏膜的刺激。應(yīng)多與醫(yī)生溝通，盡可能早的拔除尿管，減少尿路感染的發(fā)生。②腰椎管狹窄癥伴有糖尿病的手術(shù)患者，術(shù)后應(yīng)控制好血糖，加強(qiáng)患者的飲食指導(dǎo)，增加機(jī)體抵抗力。③對于手術(shù)后可以佩戴腰圍下地活動的病人，護(hù)士應(yīng)做好健康教育，提高患者對健康教育的依從性，定時督促指導(dǎo)病人下床行走功能鍛煉。鼓勵患者多飲水，入廁排尿，減少臥床排尿，減少每次排尿后膀胱的殘余尿量。

2.3 重置尿管后病人排尿及尿管的管理 ①定時排尿2～4h一次，患者感到有尿意時，鼓勵患者打開尿管入廁排尿，減少床上排尿次數(shù)。不管排尿多少，幫助患者在特定環(huán)境中，促其大腦皮層盡快建立排尿反射。②留置尿管期間，會陰沖洗，2次／d，0.5%碘伏尿道口護(hù)理，2次/日，每次大便后及時清洗肛周皮膚，使用抗反流集尿袋7天更換一次。病人下床活動時妥善固定尿管，減少尿道口周圍及尿道黏膜的機(jī)械刺激。③每日做盆底肌訓(xùn)練4～6次，10min/次。例如：提肛動作、收腹動作交替進(jìn)行，并輔助腹部穴位按摩。

2.4 膀胱灌洗的護(hù)理

2.4.1 膀胱灌洗的方法 留置尿管選用三腔導(dǎo)尿管，灌洗液選用0.9%生理鹽水1000ml，每日上午8時左右用一次性輸血器連接，尿管一側(cè)連接一次性引流袋，另一側(cè)連接一次性輸血器，排好氣后用止血鉗夾緊連接尿管的部分以防止生理鹽水外漏。3h內(nèi)將1000ml生理鹽水沖完，滴速100～110滴/分，邊沖邊放，不保留。灌洗時勤巡視患者，詢問患者有無不適癥狀。

2.4.2 膀胱灌洗的護(hù)理 此患者灌洗的目的是為了治療尿潴留，經(jīng)許多專家學(xué)者探討和研究后證實(shí)此方法適用于易發(fā)生尿潴留的腰椎間盤突出癥及脊髓損傷的患者[4]。其原理主要基于以下幾方面：①使膀胱短時間內(nèi)充盈，刺激交感神經(jīng)，使逼尿肌收縮，括約肌松弛；②使膀胱內(nèi)壓短時間內(nèi)增加，促使排尿反射形成；③生理鹽水有助于松弛膀胱括約肌，使逼尿肌恢復(fù)生理功能[4]。

2.4.3 膀胱灌洗的注意事項 灌洗前檢查尿管是否通暢、滑脫，固定是否牢靠，檢查引流管有無扭曲、折疊；灌洗過程中觀察流速是否適宜，如出現(xiàn)腹脹，可囑患者深呼吸放松腹肌，并降低沖洗液面的高度或減慢流速或暫停片刻；同時檢查引流液的顏色，引出液的量、渾濁度、有無外滲現(xiàn)象，一般引出量不少于灌入量。當(dāng)患者出現(xiàn)脈速、面色蒼白、出冷汗、劇烈腹痛等，應(yīng)立即停止灌洗，通知醫(yī)生，給予及時處理[5]。

2.5 重置尿管后的中醫(yī)護(hù)理干預(yù) 祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為尿潴留屬于“癃閉”范疇，其病位于膀胱。膀胱的氣化不利是導(dǎo)致本病的直接原因。而膀胱的氣化又與三焦密切相關(guān)，下焦最為重要，氣化則能出[6]。根據(jù)此例患者病情，經(jīng)專家會診中醫(yī)辨證為濕熱阻于下焦，兼氣機(jī)不暢。治則宜清熱利濕，兼以滋陰調(diào)氣。治療方法上選擇：①中藥湯劑7劑口服，2次/日，因病在下焦，護(hù)士應(yīng)囑病人早晚飯前半小時服用。②電熱針灸：每日上午一次，30min/次；艾灸：每日下午一次，30min/次。借其穴位的溫?zé)岷退幬锏淖饔茫_(dá)到通經(jīng)活絡(luò)、調(diào)和氣血、清熱祛濕、加強(qiáng)傳導(dǎo)功能，使小便暢通的功效。③選穴：中極、關(guān)元、氣海。④定位：中極，位于臍正中直下4寸；關(guān)元，位于臍正中直下3寸；氣海，位于臍正中直下1.5寸[7]。⑤方法：電熱針灸：在選取的穴位上進(jìn)針后，打開特定電磁波治療器，溫度設(shè)置在低溫，放置在距離腹部上方50公分以上的地方，設(shè)置好時間。艾灸：艾條灸時，點(diǎn)燃一端，在所選穴位，距離約0.5～1寸處熏灸，以患者感覺皮膚灼痛或施灸者手指感覺灼痛時為適度?？刹捎没匦?、直接灸等方法。中極、關(guān)元、氣海3個穴位均在腹部且位置接近，也可用艾箱同時灸患者3個穴位，這樣不會感到過于灼熱且距離較近，效果較好且護(hù)理人員操作方便。⑥注意事項：病人接受治療過程中，護(hù)士應(yīng)多巡視病人。在操作時注意給患者保暖，不能暴露太多，以免著涼。

2.6 降低患者緊張情緒，助第一次排尿成功 患者在重置尿管后的幾天中，不安、焦慮，擔(dān)心日后拔除尿管不能自行排尿。這時，護(hù)士要耐心指導(dǎo)病人應(yīng)注意的事宜并采取一定的護(hù)理干預(yù)措施，幫助病人樹立信心，助病人第一次排尿成功。①6月16日患者拔除尿管時，囑病人先飲水200～300ml，有尿意時入廁，并使用20ml開塞露一支入肛。開塞露含甘油55%、山梨醇45%～50%、硫酸鎂10%[8]，根據(jù)其藥理學(xué)及作用機(jī)制，大部分鎂離子不被吸收，刺激腸壁引起排便，并間接引起膀胱收縮引起排尿反射，促進(jìn)排尿[2]。②拔除尿管第一次排尿成功后，繼續(xù)給予中醫(yī)護(hù)理干預(yù)艾灸治療。方法：每日下午在患者膀胱充盈或有尿意時繼續(xù)進(jìn)行艾灸10～15min后協(xié)助病人入廁，鞏固療效的同時也使病人消除了焦慮不安情緒。

3 小結(jié)

腰椎全麻手術(shù)病人，術(shù)前一般常規(guī)留置導(dǎo)尿，但術(shù)后幾天可以拔除尿管，臨床上護(hù)士則根據(jù)醫(yī)囑停止留置導(dǎo)尿。拔除尿管后，護(hù)士會評估病人第一次排尿情況，并將第一個24h病人排尿情況評估后納入護(hù)士交接班的內(nèi)容。臨床上對于“圍留置尿管期”護(hù)理質(zhì)量的管理，護(hù)士關(guān)注的主要護(hù)理問題絕大部分是在留置尿管期，拔除尿管24h后護(hù)士工作中缺少病人排尿情況的持續(xù)評估。對于護(hù)理管理者來說，也是質(zhì)量控制的薄弱之處，應(yīng)引起我們的重視。目前臨床上對于尿潴留的護(hù)理干預(yù)措施較少的情況下，口服中藥湯劑、電熱針灸、艾灸、穴位按摩及心理護(hù)理等中醫(yī)護(hù)理治療方法顯現(xiàn)出簡單易行、安全方便、經(jīng)濟(jì)實(shí)用、病人易于接受等優(yōu)勢，也顯現(xiàn)出中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理的臨床應(yīng)用價值。

[1] 蘇蘭若,李丹.新編護(hù)士必讀[M].沈陽:遼寧科學(xué)技術(shù)出版社,2008:118.

[2] 王菊廷,廖志武,何淑賢.綜合措施對膀胱、前列腺術(shù)患者拔尿管后排尿的效果觀察[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2010,16(5):541.

[3] 劉燕.雙腔氣囊導(dǎo)尿管留置導(dǎo)尿并發(fā)癥的發(fā)生原因及預(yù)防護(hù)理[J].護(hù)理研究,2007,21(61):1509.

[4] 馬莉,荀菊香,周文霞.膀胱沖洗的護(hù)理新進(jìn)展[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2009, 15(29):3089-3090.

[5] 王粵湘.膀胱沖洗的護(hù)理進(jìn)展[J].現(xiàn)代護(hù)理,2006,12(25):2387-2388.

[6] 王啟才.針灸治療學(xué)[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2007:128.

[7] 石學(xué)敏.針灸學(xué)[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2007:110-111.

[8] 陳新謙.新編藥物學(xué)[M].13版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1963:60.

2012-02-11

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.07.083

1672-2779（2012）-07-0122-01

（本文校對：蘇玲）