劉影哲 潘祥賓

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從虛與郁論治痞證

劉影哲1潘祥賓2

（1 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科，哈爾濱 150040；2 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院肝脾胃科，哈爾濱 150001）

虛；郁；痞證

痞證為肝脾胃科門診最為常見的就診主訴，亦常做為伴隨癥狀出現(xiàn)在相關(guān)疾病中，本文結(jié)合臨床從“虛”與“郁”兩方面對(duì)痞證進(jìn)行論述。

“痞證”在《傷寒論》中未見此證名，應(yīng)是后世醫(yī)家以胃脘痞塞脹滿為主癥特點(diǎn)命名的臨床常見病證。近年來其患病率呈上升趨勢，發(fā)病年齡下降。由于病因繁異，病程纏綿，時(shí)輕時(shí)重，影響人們健康和生活質(zhì)量，應(yīng)予重視。痞證是以胃脘脹滿不舒、按之柔軟或痞硬不痛，病程纏綿為證候特點(diǎn)的一類疾病[1]，為肝脾胃科門診最為常見的就診主訴，亦常做為伴隨癥狀出現(xiàn)在相關(guān)疾病中。總結(jié)痞證的發(fā)病機(jī)制主要責(zé)之于“虛”與“郁”?！疤摗敝饕憩F(xiàn)在脾胃的功能虧虛，如《蘭室秘藏·中滿腹脹》說：“脾胃久虛之人，胃中寒則脹滿，或臟寒生滿痛”，“郁”不僅表現(xiàn)在氣郁還包括“濕郁”、“食郁”，可以說“虛”為痞證發(fā)生的內(nèi)在因素，“郁”是痞證的形成關(guān)鍵因素。

1 脾虛是痞證產(chǎn)生的內(nèi)在因素

脾胃虛弱，飲食不化，氣血生化無源，氣無源則氣機(jī)失常而發(fā)為痞證，如《證治匯補(bǔ)》說“心下痞悶，必是脾胃受虧”。根據(jù)“虛則補(bǔ)之”原則，采用健脾益氣治療方法使化源充足，清升濁降，從而恢復(fù)其氣機(jī)升降之功能，則痞病自消。此類患者臨床多見于年老體弱或久病傷脾或外感病過用寒涼所致者，因其多兼伴濕滯或氣滯，臨床常用香砂六君子湯或香樸四君子湯加減。其中香砂六君子湯來源于《太平惠民和劑局方》，本方益氣化痰、行氣溫中用于脾胃虛弱兼有濕滯而以胃脘痞滿、不思飲食、倦怠嘔惡、舌淡苔白膩、脈虛為主要表現(xiàn)的虛痞證；香樸四君子湯出自《醫(yī)宗金鑒》，原用于小兒久病脾虛的腹脹，筆者常用其治療脾胃虛弱兼有氣滯而以胃脘痞滿明顯、不思飲食、舌淡苔白、脈弦細(xì)為主要表現(xiàn)的虛痞證。氣虛明顯而損及脾陽者，常在脾氣虛癥狀中兼有虛寒證，對(duì)于這類患者需加用溫振脾陽的方劑，筆者常選用小建中湯或理中丸化裁。對(duì)于虛痞證的患者治療時(shí)要遵循“精簡平和，補(bǔ)疏結(jié)合”的原則，即組方要精簡，藥性要平和，補(bǔ)脾健胃的同時(shí)要佐用疏氣升發(fā)之品，如升麻、柴胡、羌活、獨(dú)活等，避免使用滋膩、寒涼藥物。

2 “郁”是痞證的形成關(guān)鍵因素

丹波元堅(jiān)在《雜病廣要·郁證》中認(rèn)為：郁之為病，氣郁為最。氣為血帥，氣行則血行，氣郁則血淤，氣為津之先，氣郁則津停，聚而為痰，六腑以通降為順，氣機(jī)逆亂則傳導(dǎo)失司，停為宿食，郁而化熱，故氣郁為百病之先，繼而引發(fā)血瘀、痰濁、濕食，郁而化熱、變亂叢生。金元時(shí)期朱丹溪?jiǎng)?chuàng)制越鞠丸，通治諸郁，深得其法，但因藥單效微，臨床療效往往不令人滿意。總結(jié)痞證臨床常見的病因以“氣郁”、“血郁”、“濕郁”、“火郁”、“食郁”幾種多見，臨床根據(jù)“郁”的性質(zhì)不同，選用不同的方劑化裁，分而治之，效果頗佳。

由于氣機(jī)的升降出入失常，為痞證形成最常見、最直接的原因，因此臨床上以“氣郁”為主要表現(xiàn)的痞證也最常見，在臨床上包括兩大方面——肝氣郁結(jié)和脾氣郁結(jié)?！坝簟币詺庥魹槭祝沃魅梭w氣機(jī)的疏泄，故氣郁又以肝氣郁結(jié)為首，肝與脾同處中焦，肝氣郁結(jié)最易克犯脾胃導(dǎo)致痞證的發(fā)生，此類患者往往有情志不疏的誘因而以胃脘痞滿牽及兩脅，心煩易怒或精神抑郁，口苦脈弦為主癥，臨床常用柴胡疏肝散化裁?！捌⒁松齽t健，胃宜降則和”，各種原因?qū)е潞疅峄ソY(jié)于中焦，升降失施，最后導(dǎo)致痞證的發(fā)生?！秱摗分邪胂臑a心湯、甘草瀉心湯、生姜三瀉心湯，辛開苦降，消痞除滿，均為針對(duì)證屬寒熱錯(cuò)雜、脾氣郁結(jié)的“心下痞”而設(shè)。臨床表現(xiàn)以中見痞、下見利為共同特點(diǎn)，均采用芩、連與干姜、半夏配伍，芩、連苦泄以清熱，半夏、干姜辛開而祛寒，如此寒溫合用，苦辛并投，使氣機(jī)得暢，升降得調(diào)，從而達(dá)到開結(jié)消痞的目的。臨床中只需抓住或痞、或利、或嘔的癥狀特點(diǎn)，凡證屬中焦寒熱夾雜，均可加減用之[2]。

痞證的病變臟腑在脾胃，而脾主運(yùn)化，因此臨床患者中因食郁而致痞證的病例也非常多，這類患者多為兼有脾胃虛弱的表現(xiàn)，或短期內(nèi)大量進(jìn)食肥甘厚味導(dǎo)致脾胃的運(yùn)化功能失施而表現(xiàn)以胃脘痞滿、納食減少、噯腐吞酸等為主癥，臨床遣方也以健脾消食為主，針對(duì)食郁兼伴癥狀不同，用方也各有不同。其中單純因食郁致痞者常選用保和丸加減；食郁致痞而腹脹明顯、腹氣不通者可選用加味平胃散；濕熱食郁致痞而伴有下痢泄瀉、或大便秘結(jié)、小便黃赤、舌苔黃膩者常選用枳實(shí)導(dǎo)滯丸或木香檳榔丸加減，其中枳實(shí)導(dǎo)滯丸偏于行氣攻積，臨床常用于食郁較重者，而木香檳榔丸偏于清利濕熱；脾虛食郁而致痞者常選用健脾丸或枳術(shù)丸加減?！皾裼簟背Ｅc“食郁”、脾虛兼伴致痞，也有單獨(dú)致病者，多加用二陳湯、參苓白術(shù)散、平胃散等以健脾化濕以消痞。

[1] 王如茂.痞證及辨治淺議[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2007,9(2):21-22.

[2] 燕東,孟淼.辛開苦降法在脾胃病中的運(yùn)用[J].吉林中醫(yī)藥,2011,31(9): 828-829.

2012-02-11

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.07.062

1672-2779（2012）-07-0093-02

（本文校對(duì)：蘇玲 ）