陳世永 陳明權(quán) 周國華 秦永念 吳 崗

?

PFNA治療老年患者粗隆間骨折體會

陳世永 陳明權(quán) 周國華 秦永念 吳 崗

（四川資陽市中醫(yī)院，資陽 641300）

觀察股骨近端防旋髓內(nèi)釘（proximai femorai nail antirotation, PFNA）治療老年人股骨粗隆間骨折的臨床療效。回顧2009年4月至2011年10月資陽市中醫(yī)院骨科對46例股骨粗隆間骨折患者使用PFNA內(nèi)固定，40例均獲隨訪，骨折按Evans分型，Ⅱ型34例，Ⅲ型12例，陳舊性骨折2例。采用C臂透視下閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定術(shù)，記錄手術(shù)時間，術(shù)中出血，觀察術(shù)后X片及術(shù)后1、3、6、12天復(fù)查功能和X片，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況采用Harris評分標準。所有患者獲得4～56周隨訪。平均手術(shù)時間63min，術(shù)中出血平均150ml，骨折愈合時間為8～20周，平均14周，無感染、脂肪栓塞、深靜脈血栓、骨折不愈合、髖內(nèi)翻及旋轉(zhuǎn)畸形等并發(fā)癥發(fā)生。1例出現(xiàn)主釘上移，骨折移位，后經(jīng)臥床制動后骨折畸形愈合。Harris評分標準評定，平均91分。PFNA治療股骨粗隆部骨折具有操作簡單、創(chuàng)傷小、符合生物學(xué)固定原則、骨折固定牢固、并發(fā)癥少及患者可早期離床負重等優(yōu)點，適合粗隆間骨折的老年患者。

老年患者；粗隆間骨折；PFNA

股骨粗隆間骨折是一種常見的、多發(fā)的骨折，隨著我國人口老年化，年齡增長致骨質(zhì)疏松的發(fā)生，其發(fā)病率明顯增加。其治療多趨向于內(nèi)固定治療。PFNA是近年來為治療股骨粗隆間骨折而設(shè)計的髓內(nèi)固定系統(tǒng)。我院股骨粗隆間骨折患者手術(shù)均使用PFNA內(nèi)固定治療，取得了良好的效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組46例，男28例，女18例；年齡50～88歲，平均74歲。骨折按Evans-Jensen分型，Ⅱ型34例，Ⅲ型12例，陳舊性骨折2例。術(shù)前合并癥：心血管系統(tǒng)疾病13例（主要為冠心病、高血壓），腦血管病2例，糖尿病5例，合并其他骨折的8例。致傷原因均為外傷。

1.2 手術(shù)方法 患者入院后無明顯手術(shù)禁忌癥者，于入院后2～3d內(nèi)完善術(shù)前準備后盡快手術(shù)；有相對手術(shù)禁忌癥者，行皮牽引或脛骨結(jié)節(jié)牽引3～7d，牽引期間完善各項檢查，積極治療內(nèi)科合并癥，病情穩(wěn)定后行手術(shù)治療。均采用全身麻醉?；颊咧糜诠强茽恳中g(shù)床上，牽引閉合復(fù)位，C型臂X線機透視復(fù)位成功后，取股骨大轉(zhuǎn)子上方3～5cm切口，用三棱錐自大轉(zhuǎn)子尖內(nèi)側(cè)約0.5cm處向股骨髓腔方向開口，透視見三棱錐進針點和方向好后插入導(dǎo)針，用彈性鉆擴大轉(zhuǎn)子入口，將安裝在瞄準器手柄上的主釘插入股骨近端髓腔內(nèi)，深度合適后調(diào)整前傾角，通過瞄準器近端鎖孔向股骨頸內(nèi)擰入導(dǎo)針1枚，正位透視導(dǎo)針位于股骨頸中下1/3，側(cè)位透視下導(dǎo)針位于股骨頸正中，空心鉆頭沿導(dǎo)針鉆孔，只鉆透外側(cè)皮質(zhì)，沿導(dǎo)針方向打入螺旋刀片，在定位器引導(dǎo)下打入遠端2枚鎖釘，取下定位器，擰入尾帽，因切口小，損傷小，一般不用放置引流管。

1.3 術(shù)后處理 后常規(guī)使用抗生素及止痛藥，預(yù)防性使用抗凝劑（低分子肝素鈉）5d，同時抗骨質(zhì)疏松治療，防止并發(fā)癥。術(shù)后第2天即可坐起活動，行深呼吸、鼓勵咳嗽，多飲水，加強關(guān)節(jié)活動鍛煉，可扶雙拐下地練習(xí)行走，根據(jù)骨折類型和復(fù)位情況決定傷肢不負重或部分負重。同時根據(jù)中醫(yī)骨折三期治理原則給予相應(yīng)活血化瘀、消腫止痛、舒筋活絡(luò)、續(xù)筋接骨等藥物口服、熏洗。

2 結(jié)果

本組手術(shù)時間為55～85min，平均63min，切口長3～5cm，平均4cm，術(shù)中出血平均150ml）。大部分患者獲得4～56周隨訪，骨折臨床愈合時間為8～20周，平均14周。無感染、脂肪栓塞、深靜脈血栓、骨折不愈合、髖內(nèi)翻及旋轉(zhuǎn)畸形等并發(fā)癥發(fā)生。1例出現(xiàn)主釘上移，骨折移位，后經(jīng)臥床制動后骨折畸形愈合。住院期間無一例死亡。髖關(guān)節(jié)功能按Harris評分標準[1]評定，平均91分。

3 討論

股骨粗隆間骨折是股骨近端最常見的骨折之一，多發(fā)生于老年人，易伴有骨質(zhì)疏松和內(nèi)科疾病，雖多為低能量損傷所致，但若未及時有效地治療，極易留下髖內(nèi)翻、肢體短縮等后遺癥，加強對圍手術(shù)期處理，術(shù)前應(yīng)對病人進行全面系統(tǒng)的檢查，發(fā)現(xiàn)并存癥并予相應(yīng)治療[2]。若長期臥床易發(fā)生肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、褥瘡等嚴重并發(fā)癥?，F(xiàn)多主張對有條件的患者盡早手術(shù)治療，以獲得穩(wěn)定的復(fù)位，牢固的內(nèi)固定，使患者早日恢復(fù)功能。PFNA是一種新型內(nèi)固定系統(tǒng)，其特點在于頭釘為直徑螺旋刀片，通過外側(cè)切口自動完成抗旋轉(zhuǎn)鎖定，只打開外側(cè)皮質(zhì)，不移除骨質(zhì)即使是在骨質(zhì)疏松非常嚴重的患者，仍可以感覺到螺旋刀片牢固的錨合力，螺旋刀片可以很順暢地旋轉(zhuǎn)，當打入螺旋刀片時不會發(fā)生股骨頭和股骨頸分離及股骨頭和股骨頸旋轉(zhuǎn)。主釘具有6度外偏角，方便從大粗隆頂部插入；遠端一個鎖定孔即可選擇靜態(tài)或動態(tài)鎖定；盡可能長的尖端及凹槽設(shè)計，使PFNA插入更方便并且避免了局部應(yīng)力集中。我們通過臨床觀察體會PFNA特點有：PFNA固定屬于髓內(nèi)固定，固定力臂短，彎矩小，作用在骨折端的壓應(yīng)力及張應(yīng)力相對減少，局部加壓作用更為直接，即保持了AO堅強固定的理念，達到生物力學(xué)穩(wěn)定堅強，有效傳遞負荷，可以早期負重及功能鍛煉，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生[3]。又體現(xiàn)了BO和微創(chuàng)外科的精髓，手術(shù)切口僅3～5cm，手術(shù)時間相對較短，平均63min，術(shù)中出血少。頭釘為直徑11㎜的螺旋刀片，導(dǎo)針只需一枚，且頭頸部位無需用鉆開孔，主釘6度外偏角，從大粗隆頂部即可插入，簡化了手術(shù)操作，縮短手術(shù)時間，降低了透視次數(shù)。PFNA具有多種型號，適應(yīng)于Evans分型的各型粗隆間骨折、對于轉(zhuǎn)子下骨折及合并股骨干中上段骨折患者可選擇加長型。具體應(yīng)注意以下幾點：①術(shù)前仔細閱片，了解骨折分型、髓腔大小，決定釘?shù)拈L短、粗細；②復(fù)位時不可過牽，過牽使本來穩(wěn)定的骨折變得不穩(wěn)定，插入主釘時骨折端容易移位；③因PFNA近端有6度外偏角，進釘應(yīng)從大粗隆尖內(nèi)側(cè)0.5cm鉆入，偏外容易導(dǎo)致大粗隆劈裂，偏內(nèi)從梨狀窩進入可引起骨折錯位；④打入導(dǎo)針后，應(yīng)注意導(dǎo)針在軸位相的位置，定位準確后再打開外側(cè)皮質(zhì)，打入主釘，一旦打入主釘再行更改，由于股骨頸骨質(zhì)破壞則穩(wěn)定性大減（本病例中出現(xiàn)主釘上移，骨折移位屬于該種情況）；⑤為了確保PFNA尾部順利插入，轉(zhuǎn)子部需擴大并且應(yīng)從小到大，切忌越級擴髓和使用暴力，以防轉(zhuǎn)子劈裂；⑥PFNA為髓內(nèi)固定系統(tǒng)，失去內(nèi)側(cè)支持不易發(fā)生髖內(nèi)翻，故小轉(zhuǎn)子移位多不主張另行復(fù)位固定，因復(fù)位固定要明顯增加創(chuàng)傷[4]。綜上所述，應(yīng)用PFNA治療股骨粗隆間骨折具有固定確實，創(chuàng)傷小，下床活動早，骨折愈合快，并發(fā)癥少等優(yōu)點，是治療股骨粗隆間骨折的理想器械。

[1] 呂厚山.人工關(guān)節(jié)外科學(xué)[M].北京:科學(xué)技術(shù)出版社,1988:150.

[2] 蔡建國,高清遠,謝兵.老年股骨粗隆間骨折的手術(shù)治療[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2005,20(9):7.

[3] 王東,張叢笑,吳磊.DHS和PFN在老年股骨粗隆骨折中的治療選擇[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2008,23(3):227.

[4] 王亞梓,王雷,張海生.股骨轉(zhuǎn)子間粉碎骨折:小轉(zhuǎn)子必須固定嗎？[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2004,6:970-971.

2012-02-11

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.07.055

1672-2779（2012）-07-0082-02

（本文校對：蘇玲 ）