張金東 江海輪 張忠波 梁春林 方立宗 譚慶立

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人工股骨頭置換術(shù)治療腦血管意外后遺癥病人股骨粗隆間骨折17例

張金東 江海輪 張忠波 梁春林 方立宗 譚慶立

（青島市城陽(yáng)第二人民醫(yī)院骨二科，青島 266112）

觀察長(zhǎng)柄人工股骨頭置換治療腦血管意外后遺癥病人粗隆間粉碎性骨折的臨床療效。自2007年1月至2012年1月采用長(zhǎng)柄雙動(dòng)頭人工股骨頭置換治療股骨粗隆間骨折17例。平均隨訪9個(gè)月，髖關(guān)節(jié)功能良好，并發(fā)癥大幅度降低，優(yōu)于傳統(tǒng)內(nèi)固定。長(zhǎng)柄人工股骨頭置換治療腦血管意外后遺癥病人股骨粗隆間骨折具有操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短、出血量少、盡快恢復(fù)功能的特點(diǎn)，不失為較好的一種治療方法。

股骨粗隆間骨折；長(zhǎng)柄人工股骨頭；關(guān)節(jié)置換

股骨粗隆間骨折是老年人常見(jiàn)的骨折，隨著社會(huì)的老齡化，腦血管意外病人越來(lái)越多，且多半留有后遺癥，行功能鍛煉時(shí)易發(fā)生骨折。腦血管意外病人的股骨粗隆間骨折多為粉碎性，屬于不穩(wěn)定性骨折，加上患者肢體不能活動(dòng)，骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，內(nèi)固定后發(fā)生固定不牢，臥床時(shí)間長(zhǎng)，又失去肢體功能鍛煉、康復(fù)的最佳時(shí)機(jī)。仍有易骨質(zhì)破壞，容易發(fā)生髖內(nèi)翻、肺部感染、下肢靜脈栓塞等并發(fā)癥。因此，自2007年1月至2012年1月采用骨水泥型長(zhǎng)柄雙動(dòng)頭人工股骨頭治療腦血管意外后遺癥病人股骨粗隆間骨折，取得了良好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組17例，其中女10例，男7例；年齡60～74歲，平均65歲。致傷原因：均為恢復(fù)期自行功能鍛煉時(shí)摔倒所致。參照EvansJenson分型，ⅡA型5例，ⅡB型4例，Ⅲ型8例。3例合并糖尿病，17例合并不同程度的高血壓。

1.2 治療方法 病人入院后均給予皮膚牽引，完成相關(guān)檢查及有關(guān)科室會(huì)診后，均在1周內(nèi)手術(shù)。

長(zhǎng)柄股骨頭的選擇以健側(cè)髖關(guān)節(jié)股骨全長(zhǎng)X線片為依據(jù)，選擇人工股骨頭大小和假體柄的長(zhǎng)度。

手術(shù)方法持續(xù)性硬膜外麻醉或全麻，側(cè)臥位，取髖關(guān)節(jié)外側(cè)切口，保留臂肌在大粗隆頂部的附著點(diǎn)。于前路切開(kāi)關(guān)節(jié)囊后，于小粗隆上方1.2cm處斜形截骨，取出股骨頭，保留大粗隆、小粗隆等骨折塊，先鉆孔用1mm鋼絲捆扎大、小粗隆等骨折塊，相對(duì)穩(wěn)定后擴(kuò)髓器擴(kuò)髓。先將股骨頭假體柄試行與股骨髁平面前傾約15°插入股骨近端髓腔，擴(kuò)髓采用較小的擴(kuò)鉆，盡可能不要損傷因骨質(zhì)疏松而變薄的骨皮質(zhì)，去除髓腔內(nèi)物，以便骨皮質(zhì)與骨水泥良好的接觸。將大粗隆解剖復(fù)位后，以大粗隆頂端為標(biāo)志，假體股骨頭的中心必須與原大粗隆頂端在同一水平線上，髓腔內(nèi)置入股水泥，插入合適的長(zhǎng)柄人工股骨頭，粗隆間的骨缺損用骨水泥充填。骨水泥干后，將股骨假體復(fù)位，沖洗切口，置引流管，逐層關(guān)閉切口。術(shù)后常規(guī)按衛(wèi)生部制定的臨床路徑治療。

2 結(jié)果

本組術(shù)中無(wú)死亡病例。住院時(shí)間13～20d，平均16d；術(shù)前住院3～7d，平均4d；隨訪時(shí)間2～20個(gè)月，平均9個(gè)月。手術(shù)后4d均能在人攙扶下下床，8d后在人攙扶下下床行走。術(shù)后隨訪情況：術(shù)后2個(gè)月均恢復(fù)到受傷前水平，1例4個(gè)月因再次腦溢血死亡，有2例5個(gè)月時(shí)出現(xiàn)患髖疼痛，可以耐受，8例能自行行走，生活自理，6例需扶單拐行走。本組無(wú)脫位、假體松動(dòng)及感染、下肢靜脈栓塞病例，術(shù)后6個(gè)月隨訪X線片發(fā)現(xiàn)，除1例死亡外，其他病例大粗隆全部愈合，小粗隆有4例未愈合。

3 討論

3.1 腦血管意外后遺癥病人股骨粗隆間骨折的目前治療方法 腦血管意外后遺癥病人股骨粗隆間骨折的治療通常有①保守治療。如牽引治療，或農(nóng)村病人的中醫(yī)中藥治療。②手術(shù)治療。分為固定治療或人工股骨頭置換治療。固定的方法包括髓外固定（動(dòng)力髖螺釘[1]、角狀鋼板及粗隆架）及髓內(nèi)固定（Gamma釘、PFN、Ender釘?shù)龋瑢?duì)穩(wěn)定的股骨粗隆骨折（EvansJensonⅠa、Ⅰb型）均可取得較好的效果，但對(duì)于不穩(wěn)定的股骨粗隆間骨折（Evans JensonⅡ、Ⅲ、Ⅳ型），如果術(shù)中小粗隆及股骨矩骨折片不固定或固定不牢，負(fù)重依然可以引起骨結(jié)構(gòu)破壞。螺釘松動(dòng)，骨折移位，甚至加壓釘穿透股骨頭及頸部，發(fā)生髖內(nèi)翻、患肢縮短等并發(fā)癥，且在內(nèi)固定后骨折愈合前不能下地負(fù)重。臥床時(shí)間較長(zhǎng)，易引發(fā)肺部感染、尿路感染、下肢靜脈栓塞等，嚴(yán)重的危及生命。

3.2 人工股骨頭置換的優(yōu)點(diǎn) 應(yīng)用骨水泥型長(zhǎng)柄雙動(dòng)頭人工股骨頭置換治療腦血管意外后遺癥病人的股骨粗隆間骨折是一種大膽的嘗試，與其他內(nèi)固定相比，其手術(shù)時(shí)間短，出血量少，能早日下地負(fù)重，可盡快使患髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)至受傷前水平，避免髖內(nèi)翻、骨折延遲愈合、不愈合及因長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致的肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生，特別是因長(zhǎng)期臥床而不能功能鍛煉引起的功能不能及時(shí)恢復(fù)，同時(shí)縮短了住院時(shí)間，減輕了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.3 人工股骨頭置換的手術(shù)指征及禁忌癥 目前人工股骨頭置換術(shù)治療高齡老年不穩(wěn)定型粗隆間骨折的主要手術(shù)指征已有明確，其主要手術(shù)指征[2]是：年齡75歲以上，明顯骨質(zhì)疏松，骨折屬EvansⅡ、Ⅲ、Ⅳ型，呈粉碎性的股骨粗隆間骨折。而對(duì)腦血管意外后遺癥病人行人工股骨頭置換的手術(shù)指征沒(méi)有明確規(guī)定，我們一般掌握以下指征：①年齡60歲以上；②骨折屬EvansⅡ、Ⅲ、Ⅳ型，呈粉碎性的股骨粗隆間骨折；③患肢肌力≥Ⅲ級(jí)；④患者意識(shí)清楚、自制能力強(qiáng)并能夠配合治療者；⑤腦血管意外后遺癥正在恢復(fù)期病人；⑥病人家屬有積極手術(shù)要求并能夠配合治療者；⑦術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)≥8分[3]。因我們的病例數(shù)少及水平低，還需進(jìn)一步完善。禁忌證：①嚴(yán)重心肺功能不全經(jīng)過(guò)對(duì)癥治療后認(rèn)為仍不能耐受手術(shù)及麻醉者；②產(chǎn)生合并癥的重度糖尿病患者；③腦血管意外發(fā)生前就已喪失行走功能者；④病人家屬不理解及不能配合治療者。

[1] 王大偉,蘇波,滕居贊,等.高齡老年不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折固定與股骨頭置換的臨床評(píng)估[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2003,18(6):444.

[2] 袁艾東,李文銳,李文虎,等.人工股骨頭置換術(shù)在高齡不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)師雜志,2006,11(9):1221.

[3] 尹慶偉,江毅,肖連平,等.加長(zhǎng)柄人工雙極股骨頭置換治療高齡股骨粗隆間粉碎性骨折[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志,2008,22(6):692.

[4] 葛寶豐,胥少汀,徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1999: 1870-1873.

2012-02-19

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.07.021

1672-2779（2012）-07-0034-02

（本文校對(duì)：馬建林）