關健纓

開博通（卡托普利）致藥物性狼瘡1例報告

關健纓

（廣東省中山市中醫(yī)院皮膚科，中山528400）

開博通；藥物性狼瘡；醫(yī)案；中醫(yī)辨證

藥物性狼瘡（drug-induced lupus，DIL）是一種狼瘡樣疾病，現(xiàn)已普遍認為它是藥物治療的副作用之一。藥物性狼瘡和原發(fā)性系統(tǒng)紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）在流行病學及臨床轉(zhuǎn)歸等諸多方面存在差異。及早發(fā)現(xiàn)誘導致病藥物并停藥，可獲良好的預后[1]。

自1945年報道第1例由磺胺嘧啶誘發(fā)藥物性狼瘡以后，藥物性狼瘡引起臨床醫(yī)生高度關注，在美國，每年新發(fā)生藥物性狼瘡患者1500～2000人，50萬紅斑狼瘡患者中10%由藥物引起。如1962年，Ladd報道第1例患者服用普魯卡因酰胺6個月后，出現(xiàn)狼瘡樣臨床表現(xiàn)?，F(xiàn)本人報告1例老年患者，服用卡托普利2年后，出現(xiàn)以亞急性皮膚型紅斑狼瘡樣改變?yōu)橹饕R床表現(xiàn)的藥物性狼瘡，以引起醫(yī)務人員高度重視。

1 臨床資料

患者張某，男性，77歲。于2007年6月因確診原發(fā)性高血壓病口服開博通片，12.5mg Bid。血壓控制良好，一直波動于收縮壓140～110mmHg，舒張壓80～85mmHg之間。2年后，于2009年7月，患者于面頰出現(xiàn)對稱性紅色小丘疹，漸擴大成環(huán)狀，邊緣略高起，表面有細小鱗屑，無發(fā)熱，無關節(jié)肌肉疼痛，無口腔潰瘍，查ANA 26.7u/L增高（參考值0～25），抗雙鏈DNA陰性，免疫五項正常，血尿常規(guī)正常，查腎功能示：尿素氮7.39mmol/L 增高（參考值1.79～7.14），血肌酐正常，臨床診斷擬按亞急性皮膚型紅斑狼瘡治療[2]，予強的松片10mg Bid口服。2月后復查，皮疹明顯好轉(zhuǎn)，查抗雙鏈DNA陰性，抗核抗體（ANA）陰性。至2011年3月，（期間一直口服強的松片15mg qd至10mg Bid，補鈣等治療），查尿常規(guī)：尿蛋白（+），血尿素氮8.77mmol/L增高 （參考值1.79～7.14），血肌酐127μmol/L增高（參考值40～120），ANA(-)，dsDNA(-)，臨床考慮患者為老年男性，按原發(fā)性亞急性皮膚紅斑狼瘡治療，皮膚癥狀及免疫項目檢查好轉(zhuǎn)，但內(nèi)臟損害反復出現(xiàn)，考慮為藥物性狼瘡，予停服開博通、強的松漸減至停藥，臨床追蹤。至今1年余，多次查尿蛋白轉(zhuǎn)陰，腎功能正常，面部皮疹消退，ANA（-），dsDNA（-）。藥物性狼瘡診斷成立。

2 討論

隨著醫(yī)學不斷發(fā)展進步，人類年齡延長，世界面臨人口年齡老化問題，我國也隨著人口年齡不斷老化，臨床使用藥物數(shù)量不斷增加，誘發(fā)狼瘡的藥物繼續(xù)增多，如老年人因心血管疾病而服用普魯卡因胺、肼苯噠嗪2種藥物最易誘發(fā)藥物性狼瘡，且50歲或以上的患者更易發(fā)病，需臨床醫(yī)生高度重視[3]。

中醫(yī)學雖無紅斑狼瘡、狼瘡性腎炎以及DIL等病名，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)，散見于“陰陽毒”“血風瘡”等記載中，其內(nèi)臟病變則又見于發(fā)熱、水腫、虛損、血證、關格等各類病證中。多數(shù)醫(yī)家認為，熱毒內(nèi)侵是本病的主要病因病機。病因主要是陽邪、熱邪和火毒之邪侵襲，導致體內(nèi)陰陽平衡失調(diào)，氣血運行不暢，瘀凝脈絡，從而消血動血，迫血外溢[1]。國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布了紅蝴蝶斑辨證標準[4]，在DIL中也可以使用，辨證分為6個證型，分別為熱毒熾盛型、陰虛內(nèi)熱型、肝腎陰虛型、邪熱傷肝型、脾腎陰虛型及風濕痹阻型，大致包括了急性活動期、穩(wěn)定期及臟器損傷的一些情況。

西醫(yī)學臨床目前尚無特異的藥物性狼瘡DIL診斷標準，普遍認為是一種使用某種藥物所致的狼瘡樣綜合征。按照美國風濕學會提出的4項條件，對于藥物性狼瘡診斷過于嚴格，容易造成漏診，以下特點可供臨床參考。

2.1 診斷線索 ①持續(xù)使用誘發(fā)藥物性狼瘡藥物至少1月或更久；②通常表現(xiàn)為發(fā)熱、肌肉痛、乏力、關節(jié)痛等，神經(jīng)及腎臟、皮膚癥狀少見；③實驗室表現(xiàn)常伴ANA和抗組蛋白抗體陽性，白細胞減少，血小板減少及輕度貧血，血沉增加，少見的實驗室異常表現(xiàn)為Sm、RNP、SS-A/Ro、SS-B/Ro陽性，低補體血癥；④停藥后疾病自愈[5]。

2.2 診斷思路 ①時間：藥物性狼瘡常發(fā)生在持續(xù)治療數(shù)月或數(shù)年后，不應和藥物短期毒性作用相混淆，用藥后出現(xiàn)狼瘡的癥狀時間不一，如普魯卡因胺發(fā)生癥狀的中位時間為10個月，少數(shù)患者在2年或更長才出現(xiàn)癥狀，還有少數(shù)患者用藥3年才出現(xiàn)癥狀，其差異和藥物濃度有關，也牽涉到基因因素。②癥狀：有些患者用藥后逐漸出現(xiàn)癥狀，隨用藥時間延長逐漸惡化；另一些患者癥狀發(fā)作迅速，停用引起藥物性狼瘡藥物后，臨床癥狀緩解，實驗室檢查異常消失，這一方法雖為回顧性的，但可確定自身抗體消失時間較晚，可在臨床癥狀緩解1～2年后消失，但定量分析抗體活性下降[6]。

開博通作為高血壓病治療一線用藥，隨其臨床應用廣泛，其所誘發(fā)的DIL發(fā)生率也會隨之增加，患者服藥2年發(fā)病，病情隱匿，不易發(fā)現(xiàn)病因，臨床醫(yī)師一定要提高警惕。當老年患者長期服用開博通而出現(xiàn)關節(jié)肌肉疼痛，面部紅斑等異常時，應及時考慮DIL可能性，應立即行相關檢查?；颊甙磥喖毙云つw型紅斑狼瘡治療1年多，出現(xiàn)腎損害，停止可疑藥物，癥狀反好轉(zhuǎn)，說明DIL及早確診可改善預后。

[1] 周敏捷,倪兆慧.關注藥物性狼瘡[J].中西醫(yī)結合學報,2008,5(6):458-462.

[2] 劉輔仁.實用皮膚科學[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1977:416-417.

[3] BulgenDY.Minocycline-relatedlupus[J].BrJRheumatorl,1995,34:398.

[4] 葉任高.中西醫(yī)結合腎臟病學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:261.

[5] Sarzi-PuttiniP, AtzeniF, CapsoniF, et al. Druginduced-lupusergthematosus[J]. Autoimmunity, 2005,38(7):507-518.

[6] 張道友,許力.藥物性狼瘡[J].臨床薈萃,1999,14(24):1127-1129.

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.16.088

1672-2779（2012）-16-0124-02

??王治華

2012-05-19）