杜文津，陳晉文，魏璇

空軍總醫(yī)院干部病房神經(jīng)科，北京100142

PDCA循環(huán)是一套廣泛用于質(zhì)量管理的標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化循環(huán)體系［1］。此體系于上個(gè)世紀(jì)70年代后期傳入中國(guó)，開始應(yīng)用于全面質(zhì)量管理，后推廣到各行各業(yè)的各項(xiàng)工作領(lǐng)域。同樣，PDCA循環(huán)在教學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用對(duì)于提高教學(xué)質(zhì)量管理也起到了積極的促進(jìn)作用［1-5］。

空軍總醫(yī)院干部病房承擔(dān)老年病的日常診療和保健工作，分為呼吸、消化、心血管、神經(jīng)及內(nèi)分泌和代謝等不同專業(yè)，組成不同病區(qū)。雖然有一定的專業(yè)分工，但總體面對(duì)的均為具有多發(fā)系統(tǒng)性疾病的老年患者。加強(qiáng)學(xué)習(xí)、全面掌握老年醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)、提高臨床診療水平，是老年病科醫(yī)師繼續(xù)教育的重要目標(biāo)之一?？哲娍傖t(yī)院老年病科在繼續(xù)教育中，為提高教學(xué)質(zhì)量，應(yīng)用PDCA循環(huán)系統(tǒng)進(jìn)行管理，收到了較好效果。

1 PDCA循環(huán)簡(jiǎn)介

PDCA循環(huán)是由美國(guó)著名統(tǒng)計(jì)質(zhì)量管理專家愛德華·戴明提出的。它是一個(gè)從制定計(jì)劃到實(shí)現(xiàn)計(jì)劃、以達(dá)到質(zhì)量提高為目的的循環(huán)過程，包括4個(gè)階段［6］:①計(jì)劃階段。經(jīng)過對(duì)現(xiàn)狀的分析研究，找出存在的問題及影響質(zhì)量的因素，確定目標(biāo)和擬定相應(yīng)的措施;②執(zhí)行階段。執(zhí)行既定計(jì)劃，并解決執(zhí)行中出現(xiàn)的各種問題，保證計(jì)劃的正常實(shí)施;③檢查階段。根據(jù)計(jì)劃的要求，檢查執(zhí)行效果;④處理階段。總結(jié)成功的經(jīng)驗(yàn)和失敗的教訓(xùn)，對(duì)成功的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)并形成標(biāo)準(zhǔn)、制度或規(guī)定，對(duì)遺留的問題重新進(jìn)行計(jì)劃、執(zhí)行、檢查、處理，轉(zhuǎn)入下一循環(huán)加以解決。PDCA即是英語plan(計(jì)劃)、do(執(zhí)行)、check(檢查)、action(處理)4個(gè)詞的縮寫。PDCA循環(huán)的運(yùn)行表現(xiàn)為整個(gè)管理系統(tǒng)的各個(gè)層次、各個(gè)環(huán)節(jié)都在進(jìn)行“計(jì)劃-執(zhí)行-檢查-處理”4個(gè)階段的循環(huán)，體現(xiàn)了系統(tǒng)運(yùn)行的內(nèi)在邏輯。其中“計(jì)劃階段”是確定目標(biāo)、制訂方案的過程，它是整個(gè)循環(huán)的起點(diǎn)和綱領(lǐng);“執(zhí)行階段”是循環(huán)的主體，是整個(gè)循環(huán)成敗的關(guān)鍵;“檢查階段”對(duì)整個(gè)循環(huán)過程起著引導(dǎo)和把關(guān)的作用;“處理階段”則是一個(gè)循環(huán)的總結(jié)與反思的環(huán)節(jié)，并為下一個(gè)循環(huán)提供借鑒依據(jù)［1］。

2 PDCA循環(huán)在老年病科教學(xué)管理中的具體應(yīng)用

2．1 計(jì)劃階段

2．1．1 現(xiàn)狀調(diào)查，發(fā)現(xiàn)問題老年病的臨床工作有其特殊而重要的要求，它所涉及的專業(yè)知識(shí)不僅僅局限于某一系統(tǒng)，具有疾病涉及范圍廣、病情復(fù)雜的突出特點(diǎn)。通過現(xiàn)狀調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在空軍總醫(yī)院老年病科醫(yī)師中主要存在這樣的問題:即除自身專業(yè)外，對(duì)其他老年病相關(guān)專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)及重視程度不夠。以老年神經(jīng)專業(yè)為例，出現(xiàn)這樣的問題原因有多方面，例如:目前老年病科從事老年神經(jīng)病的醫(yī)師多為神經(jīng)病學(xué)專業(yè)碩士、博士研究生或從普通神經(jīng)內(nèi)科調(diào)動(dòng)過來的，既往學(xué)習(xí)及工作的專業(yè)性比較強(qiáng)，另外職稱評(píng)定時(shí)仍要求這部分醫(yī)師參加神經(jīng)病學(xué)專業(yè)的考評(píng)，鑒于這樣的學(xué)習(xí)工作背景和自身發(fā)展要求，這部分醫(yī)師可能還要將更大的注意力和積極性投入到對(duì)神經(jīng)病學(xué)專業(yè)的學(xué)習(xí)，客觀上限制了醫(yī)師對(duì)老年病專業(yè)知識(shí)全面性的追求;另外，空軍總醫(yī)院老年病科老年病各專業(yè)配置完善，如老年神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者遇到有心血管、呼吸、消化或內(nèi)分泌等系統(tǒng)問題時(shí)，均可以通過科內(nèi)請(qǐng)相關(guān)專業(yè)醫(yī)師會(huì)診的方式給予解決，主觀上削弱了醫(yī)師對(duì)老年病專業(yè)知識(shí)全面性的重視。在老年病其他專業(yè)均有同樣的問題存在。

2．1．2 確定目標(biāo)，制定措施為適應(yīng)老年醫(yī)學(xué)發(fā)展要求、全面提高老年病的臨床診治水平，要求醫(yī)師在熟練掌握醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論和相關(guān)專業(yè)知識(shí)的基礎(chǔ)上，還能較全面地掌握其他老年病相關(guān)專業(yè)知識(shí);熟練掌握老年常見病和多發(fā)病的診治方法，對(duì)疑難、復(fù)雜、危重病例能準(zhǔn)確判斷并及時(shí)采取有效措施;注重知識(shí)積累和更新，不斷拓寬知識(shí)面，及時(shí)了解學(xué)科現(xiàn)狀，掌握學(xué)科發(fā)展動(dòng)態(tài)。以上既定目標(biāo)通過加強(qiáng)對(duì)醫(yī)師繼續(xù)教育的方式來實(shí)現(xiàn)。老年病科具體制定了如下措施:①成立教學(xué)小組?？浦魅稳谓M長(zhǎng)、各專業(yè)副主任任副組長(zhǎng)，任命一位教學(xué)秘書負(fù)責(zé)全面組織協(xié)調(diào)，各副組長(zhǎng)及其專業(yè)醫(yī)師分別組成教學(xué)小組;②布置任務(wù)。各教學(xué)小組分別承擔(dān)本專業(yè)知識(shí)授課及組織病例討論的任務(wù)，通過小組內(nèi)討論，制定教學(xué)內(nèi)容，副組長(zhǎng)分配任務(wù)到小組各個(gè)成員，即每一名醫(yī)師，醫(yī)師分別負(fù)責(zé)準(zhǔn)備某部分內(nèi)容;③組織授課。在保證醫(yī)療工作的同時(shí)，固定教學(xué)時(shí)間，將各小組的教學(xué)內(nèi)容綜合起來制定課表，在全科由醫(yī)師分別授課，其他醫(yī)師除值班外均要求參加聽課;④組織病例討論。定期或不定期地組織病例討論，將臨床遇到的疑難、復(fù)雜病例在全科各專業(yè)授課時(shí)進(jìn)行綜合討論分析、以獲取最佳方案，或提供特色病例、與全科共同分享診治經(jīng)驗(yàn)及收獲;⑤組織其他方式學(xué)習(xí)。例如:由主任醫(yī)師或質(zhì)量控制醫(yī)師就病歷書寫中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行總結(jié)和指導(dǎo)、聘請(qǐng)?jiān)和鈱＜椰F(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行講座等。

2．2 執(zhí)行階段

2．2．1 組內(nèi)討論，整合信息各教學(xué)小組接到任務(wù)后，圍繞既定目標(biāo)及臨床工作的切實(shí)需要制定教學(xué)內(nèi)容。以老年神經(jīng)專業(yè)為例，我們初步選定老年常見的腦血管病、帕金森病、認(rèn)知功能障礙、睡眠障礙等疾病或綜合征為中心，設(shè)置了包括病理生理、解剖、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷、治療等系列教學(xué)內(nèi)容，課程安排由淺入深，并融入最新進(jìn)展。例如:在老年腦血管病中，最基本的講授各類型腦血管病的診治，由此引出意識(shí)障礙的鑒別、眩暈的鑒別、頭痛的鑒別等，這些都是在老年病各專業(yè)經(jīng)常遇到的問題，治療方面結(jié)合腦血管解剖講授介入新進(jìn)展，保健方面介紹最新的卒中二級(jí)預(yù)防指南［7］等。小組內(nèi)討論后確定課程題目，通過分工協(xié)作的方式具體分配給每一位醫(yī)師進(jìn)行準(zhǔn)備。

2．2．2 收集資料，制作課件醫(yī)師分別負(fù)責(zé)準(zhǔn)備某部分內(nèi)容，撰寫課件稿本及制作多媒體課件。撰寫稿本時(shí)，參考最新教材、專業(yè)書籍、文獻(xiàn)資料及結(jié)合既往工作經(jīng)驗(yàn)等備課，注重遵循循證醫(yī)學(xué)原則［8］，必須保證教學(xué)內(nèi)容的準(zhǔn)確性和客觀性，最后由該小組副組長(zhǎng)組織小組成員共同審核并提出修改意見，進(jìn)而補(bǔ)充完善。撰寫稿本的過程也是醫(yī)師主動(dòng)學(xué)習(xí)的過程。接下來制作多媒體課件，也要求技術(shù)和策略［9-10］，可以將文字與圖片、動(dòng)畫、音頻、視頻等方式充分結(jié)合起來，使教學(xué)內(nèi)容更加形象、生動(dòng)、直觀，以吸引學(xué)生的注意力、提高學(xué)習(xí)興趣。例如:講授腦血管病時(shí)，可以展示頭顱影像片，做定位診斷時(shí)以動(dòng)畫的方式表現(xiàn)感覺、運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路的具體走行，播放頸部血管雜音的錄音、腦血管造影的錄像等。要求醫(yī)師在日常臨床工作中注意相關(guān)資料的積累，并能采取先進(jìn)的教學(xué)方法。

2．2．3 課堂教學(xué)，教學(xué)互動(dòng)空軍總醫(yī)院老年病科每周二下午固定2小時(shí)為教學(xué)時(shí)間，要求各專業(yè)醫(yī)師除值班外均參加。授課時(shí)，主講醫(yī)師首先概要地介紹學(xué)習(xí)主題及所涉及的基本內(nèi)容，然后通過多媒體課件進(jìn)行較為深入、系統(tǒng)的闡述和分析。圍繞主體，主講醫(yī)師與參與醫(yī)師進(jìn)行討論與交流，鼓勵(lì)參與醫(yī)師提問、主講醫(yī)師答疑，專業(yè)副主任給予適當(dāng)補(bǔ)充和總結(jié)。若為組織病例討論，則提前將病例總結(jié)好并提出具體問題，發(fā)放至各位醫(yī)師。討論時(shí)鼓勵(lì)醫(yī)師提出自己的觀點(diǎn)和意見，大家共同探討問題、分析問題和解決問題。在課堂充分體現(xiàn)了教與學(xué)的互動(dòng)。

2．3 檢查階段

2．3．1 對(duì)教學(xué)醫(yī)師的檢查主要目的是檢查作為教師的醫(yī)師教學(xué)內(nèi)容設(shè)置和教學(xué)方法應(yīng)用效果。醫(yī)師對(duì)自己所負(fù)責(zé)的教學(xué)工作、承擔(dān)的教學(xué)內(nèi)容，進(jìn)行自我檢查和評(píng)價(jià)。每個(gè)教學(xué)小組對(duì)組員在團(tuán)隊(duì)分工中所承擔(dān)的工作及團(tuán)隊(duì)協(xié)作方面進(jìn)行檢查和評(píng)價(jià)?？剖以卺t(yī)師自我檢查和小組檢查的基礎(chǔ)上，對(duì)他們的工作進(jìn)行總結(jié)性點(diǎn)評(píng)，肯定工作亮點(diǎn)，同時(shí)也指出需要改進(jìn)的地方。由全體醫(yī)師參與，共同評(píng)選優(yōu)秀課件。

2．3．2 對(duì)學(xué)習(xí)醫(yī)師的檢查主要目的是檢查作為學(xué)生的醫(yī)師對(duì)教學(xué)內(nèi)容的掌握情況，是否達(dá)到教學(xué)目標(biāo)要求。對(duì)大部分參與聽課的醫(yī)師而言，這是對(duì)專業(yè)以外的其他老年病相關(guān)專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)?？梢栽谂R床工作中遇到實(shí)際問題時(shí)考察醫(yī)師運(yùn)用學(xué)習(xí)知識(shí)解決問題的能力。

2．4 處理階段

根據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行認(rèn)真分析處理。對(duì)教學(xué)過程中成功的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié);對(duì)存在的問題進(jìn)一步研究，制定新的實(shí)施計(jì)劃。把成功的經(jīng)驗(yàn)和存在的不足作為下一輪教學(xué)的動(dòng)力和改進(jìn)的依據(jù)。醫(yī)師可以寫出教學(xué)及學(xué)習(xí)體會(huì)，以供今后參考，從而不斷提高教學(xué)質(zhì)量。

3 PDCA循環(huán)應(yīng)用體會(huì)

3．1 突出教學(xué)目標(biāo)

應(yīng)用PDCA循環(huán)指導(dǎo)教學(xué)，最突出的特點(diǎn)就是在整個(gè)教學(xué)活動(dòng)中，從計(jì)劃、執(zhí)行、檢查到處理的每一階段都是緊密圍繞教學(xué)目標(biāo)進(jìn)行。不僅醫(yī)師的教學(xué)活動(dòng)嚴(yán)格按照教學(xué)目標(biāo)進(jìn)行調(diào)控，同時(shí)醫(yī)師的學(xué)習(xí)過程也是嚴(yán)格按照教學(xué)目標(biāo)進(jìn)行實(shí)施，最終確保了教學(xué)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

3．2 規(guī)范教學(xué)管理

應(yīng)用PDCA循環(huán)管理教學(xué)，在教學(xué)過程中每一環(huán)節(jié)均嚴(yán)格按照計(jì)劃、執(zhí)行、檢查、處理4個(gè)階段進(jìn)行，使教學(xué)工作更加規(guī)范化、科學(xué)化、模式化。摒棄了傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)式管理或家長(zhǎng)式管理，減少了教學(xué)的隨意性和盲目性。

3．3 優(yōu)化教學(xué)實(shí)踐

應(yīng)用PDCA循環(huán)教學(xué)的關(guān)鍵是運(yùn)用多種教學(xué)方法、完善教學(xué)內(nèi)容，以提高教學(xué)質(zhì)量。為達(dá)到預(yù)期的教學(xué)效果，需要醫(yī)師設(shè)計(jì)并實(shí)施先進(jìn)的教學(xué)方法、不斷完善教學(xué)內(nèi)容、及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，優(yōu)化教學(xué)實(shí)踐的過程。

3．4 強(qiáng)化學(xué)習(xí)意識(shí)

PDCA循環(huán)中處處可見醫(yī)師的學(xué)習(xí)活動(dòng)。在收集資料、制作課件的過程中主講醫(yī)師主動(dòng)學(xué)習(xí)自身專業(yè)知識(shí)，在課堂教學(xué)、教學(xué)互動(dòng)過程中聽課醫(yī)師學(xué)習(xí)老年病其他相關(guān)專業(yè)知識(shí)。整個(gè)教學(xué)過程中，醫(yī)師既是教師，又是學(xué)生，不僅要積極參加教學(xué)內(nèi)容的設(shè)置、講授或?qū)W習(xí)、討論，還要參與教學(xué)方案的設(shè)計(jì)、教學(xué)方法的評(píng)估等，真正成為教學(xué)活動(dòng)的主體，強(qiáng)化了學(xué)習(xí)意識(shí)，激發(fā)了學(xué)習(xí)積極性。

3．5 培養(yǎng)綜合能力

醫(yī)師通過收集資料、分工協(xié)作、課堂報(bào)告及自我評(píng)價(jià)等方式，擴(kuò)大了知識(shí)面，增加了責(zé)任感和團(tuán)隊(duì)合作精神，同時(shí)提高了獨(dú)立思考能力、表達(dá)能力和組織協(xié)調(diào)能力。

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