賈 麗

（河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院肛腸科，鄭州450000）

下肢深靜脈血栓的形成 （DVT）是剖宮產(chǎn)后常見并發(fā)癥之一，產(chǎn)后第一周是栓塞的多發(fā)期。其發(fā)病相關(guān)因素包括：（1）妊娠晚期由于血小板功能改變，血漿纖維蛋白原、凝血因子增加，抗凝血酶Ⅲ水平降低，從而使血液呈高凝狀態(tài)；（2）剖宮產(chǎn)手術(shù)操作使胎盤蛻膜等大量的組織凝血活酶釋放，加速了血液凝固；（3）手術(shù)創(chuàng)傷可引起血小板反應(yīng)性改變，具有強(qiáng)烈抗凝作用的蛋白質(zhì)減少，釀成血液的高凝狀態(tài)，而術(shù)中、術(shù)后大量止血藥物的應(yīng)用又改變血凝狀態(tài)；（4）產(chǎn)程中由于大量出汗、術(shù)后出血、液體相對(duì)不足引起脫水，使血液濃縮，術(shù)后病人臥床休息，下肢活動(dòng)減少，病人靜脈血流遲緩，使血液中的細(xì)胞成分停滯于血管壁，形成血栓；（5）下肢靜脈反復(fù)多次穿刺或輸入高濃度刺激性藥液，造成靜脈內(nèi)膜損傷；（6）下肢受涼，引起靜脈收縮，增加了深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)。血栓發(fā)生部位最常見于小腿腓靜脈。臨床表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛、壓痛、常留下深靜脈阻塞或靜脈瓣膜功能不全癥狀［1］。深靜脈血栓是指血液非正常地在深靜脈內(nèi)凝結(jié)，屬于下肢靜脈回流障礙性疾病。血栓形成大都發(fā)生于制動(dòng)狀態(tài) （尤其是骨科大手術(shù)）。致病因素有血流緩慢、靜脈壁損傷和高凝狀態(tài)三大因素。血栓形成后，除少數(shù)能自行消融或局限于發(fā)生部位外，大部分會(huì)擴(kuò)散至整個(gè)肢體的深靜脈主干，若不能及時(shí)診斷和處理，多數(shù)會(huì)演變?yōu)檠ㄐ纬伞?/p>

1 案例

患者，女，30歲。孕41周臨產(chǎn)，臀位。于2005年11月20日，在硬膜外麻醉下行腹膜外子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。手術(shù)過程順利，手術(shù)歷時(shí)45分鐘，術(shù)畢經(jīng)硬膜外導(dǎo)管連接一次性鎮(zhèn)痛泵行術(shù)后鎮(zhèn)痛。術(shù)后常規(guī)抗炎、止血、補(bǔ)液治療。術(shù)后第2天切口換藥，切口無紅腫、硬結(jié)。術(shù)后第3天，患者右下肢出現(xiàn)水腫、疼痛，不能行走。查體：體溫38.5℃，脈搏84次／分，呼吸21次／分，血壓120／80mmHg。宮底高度臍下2指，惡露量少、無臭味，切口無紅腫，右下肢水腫，自足背致大腿中部，較左下肢明顯增粗。右下肢局部溫度高，不紅，壓之呈輕度凹陷性水腫。立即行B超檢查，顯示：右髂股靜脈血栓形成。在繼續(xù)抗炎治療的同時(shí)，靜滴低分子右旋糖酐500ml＋復(fù)方丹參16ml＋維腦路通0.6g，改善微循環(huán)?？诜c溶性阿司匹林100mg每日3次，抑制血小板聚集，輔以行之有效的護(hù)理。用藥3天后可抬腿，以后癥狀逐漸緩解，術(shù)后第10天治愈出院。

2 護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理由于患者左下肢深靜脈血栓形成，孕婦容易變得精神高度緊張，焦慮不堪——擔(dān)心栓子脫落，有猝死的危險(xiǎn)，母嬰生命受威脅等。故應(yīng)告知病人發(fā)病原因：懷孕期間因內(nèi)分泌變化，雌激素水平升高造成血液中的凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ均會(huì)增多，溶解血塊的因子會(huì)減少，使血液處于高凝狀態(tài)中［2］，這種現(xiàn)象會(huì)在產(chǎn)后持續(xù)一段時(shí)間；其次是懷孕后期增大的子宮會(huì)壓迫靜脈，使血液回流受阻，造成血流緩慢淤滯在靜脈中，導(dǎo)致深靜脈血栓形成，這是一種常見病；剖腹產(chǎn)終止妊娠，麻醉后，血管擴(kuò)張，這樣會(huì)增加下肢血栓脫落的危險(xiǎn)。給予病人以及家屬信心，使其了解下腔靜脈臨時(shí)濾器植入的治療方法及其有效性、必要性，其簡(jiǎn)便、安全、微創(chuàng)的特點(diǎn)，以取得病人以及家屬的理解、配合。

2.1.2一般護(hù)理觀察病人有沒有呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血等癥狀，絕對(duì)臥床休息，抬高患肢20～30厘米，嚴(yán)禁按摩患肢。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)胎兒情況，即胎動(dòng)計(jì)數(shù)、胎心監(jiān)測(cè)以及胎兒多譜勒，了解胎兒情況，宮縮情況，有沒有陰道流血等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)先兆流產(chǎn)。做好術(shù)前準(zhǔn)備：做好常規(guī)的抽血、備皮、胸片、心電圖檢查。促進(jìn)靜脈血液回流。妊娠后期避免久坐久站，經(jīng)常變換體位，睡眠時(shí)將雙下肢抬高。協(xié)助患者抬高雙腿，可保持血流最佳狀態(tài)，對(duì)某些發(fā)生血栓危險(xiǎn)性低的患者，可免去肝素和阿司匹林的應(yīng)用。內(nèi)衣內(nèi)褲要寬松，不要過緊勒住腹部。保持大便通暢，避免每次蹲廁時(shí)間過長。孕期定期檢查，及早發(fā)現(xiàn)孕期并發(fā)癥。

2.2術(shù)中護(hù)理深靜脈血栓的形成與手術(shù)持續(xù)的時(shí)間長短有關(guān)，因此手術(shù)者應(yīng)盡量縮短手術(shù)時(shí)間，手術(shù)操作輕柔，切忌動(dòng)作粗暴，避免不必要的按壓。手術(shù)時(shí)手術(shù)床采取頭低15°，以加速靜脈回流。如果手術(shù)時(shí)間過長，超過2h以上，可在術(shù)中靜脈滴注低分子右旋糖酐。下肢靜脈血栓的好發(fā)部位在比目魚肌的靜脈竇內(nèi)。因此，為了防止小腿肌肉的長時(shí)間受壓，可在踝關(guān)節(jié)下方置4cm厚的小沙袋，使小腿腹部離開床面。術(shù)中減少對(duì)血管內(nèi)膜的損傷，手術(shù)期盡量避免下肢靜脈輸液和輸注對(duì)血管有刺激的藥物，特別是左下肢，因?yàn)樽篌y總靜脈位于左髖總動(dòng)脈之上，因局部受壓，來自左側(cè)下肢及盆腔靜脈的血流阻力大于右側(cè)阻力所致。同一靜脈不易行過多穿刺。

2.3術(shù)后護(hù)理

2.3.1心理護(hù)理術(shù)后出現(xiàn)肢體腫脹，皮膚溫度下降，肢體活動(dòng)受限，疼痛，患者多表現(xiàn)為緊張、恐懼心理。一方面病情急驟導(dǎo)致恐慌，病人與嬰兒分離，容易牽掛嬰兒；另一方面，產(chǎn)婦體內(nèi)的雌、孕激素水平的急劇下降，產(chǎn)后的心理壓力、疲勞等因素容易產(chǎn)生產(chǎn)后抑郁癥。應(yīng)該給予病人適當(dāng)?shù)男睦碇С?，指?dǎo)病人以積極心態(tài)應(yīng)對(duì)疾病，改善暴躁、激動(dòng)易怒緊張、焦慮等情緒。護(hù)士要盡可能多向患者及家人講解下肢腫脹、疼痛的原因和治療方法，消除病人的顧慮，讓其以最佳的心理狀態(tài)配合治療及護(hù)理。

2.3.2體位與活動(dòng)術(shù)后第二天，指導(dǎo)病人踝關(guān)節(jié)屈伸內(nèi)外翻，通過肌肉群的收縮，改善血流瘀滯狀態(tài)，增加腓腸肌泵的作用，增加股靜脈血流，促進(jìn)下肢靜脈血流。產(chǎn)婦產(chǎn)后盤底肌肉松弛，應(yīng)避免蹲位活動(dòng)，以防止子宮脫垂。指導(dǎo)患者多做深呼吸以及咳嗽動(dòng)作。急性期應(yīng)絕對(duì)臥床休息，特別是發(fā)病3～4天之內(nèi)和溶栓期間，抬高患肢，保持患肢高于心臟平面20～30cm，抬高膝關(guān)節(jié)15°使髂骨靜脈呈松弛不受壓狀態(tài)，并可緩解靜脈牽拉，以免影響小腿靜脈回流，避免膝下墊枕，使髂骨靜脈呈松弛不受壓狀態(tài)，以利小腿靜脈回流，減輕患肢腫脹，期間注意觀察下肢膚色、溫度、感覺及腫脹程度，保持被褥平整，皮膚清潔干燥，防止發(fā)生褥瘡。注意肢體保暖，觀察患肢皮溫、皮色以及動(dòng)脈搏動(dòng)情況，每天測(cè)量記錄健患肢周徑。定時(shí)翻身，多做深呼吸運(yùn)動(dòng)，防止腸粘連；注意腹部切口以及腹股溝切口有沒有滲血，監(jiān)測(cè)生命體征［3］。

2.3.3產(chǎn)褥護(hù)理觀察子宮的復(fù)舊、宮底、高度，每次觀察時(shí)，應(yīng)按壓宮底，以免血塊積壓，影響子宮收縮，同時(shí)記錄宮底的高度。每天觀察惡露的性質(zhì)、量、顏色以及氣味，正常惡露有血腥味，血性惡露持續(xù)3～4天，逐漸轉(zhuǎn)為漿液性惡露，漿液性惡露持續(xù)10天后轉(zhuǎn)為白色惡露，白色惡露持續(xù)約3周干凈。如陰道流血量多或血塊大于1cm，應(yīng)懷疑宮縮乏力，并按醫(yī)囑給予子宮收縮劑；注意惡露是否有異味產(chǎn)生，惡露有臭味，提示有宮腔感染的可能。注意會(huì)陰護(hù)理，指導(dǎo)病人進(jìn)行會(huì)陰沖洗，每天沖洗二次，每次大小便后沖洗，注意更換干凈產(chǎn)墊。治療期間暫停母乳喂養(yǎng)，指導(dǎo)患者回乳期間避免乳汁積壓，注意體溫變化，預(yù)防乳腺炎的發(fā)生。產(chǎn)后深靜脈血栓形成患者體質(zhì)虛弱 ，褥汗多，應(yīng)做好病人的生活護(hù)理［4］。

2.3.4活血化瘀疏通血管剖宮產(chǎn)術(shù)后給予低分子量肝素 （LMWH）0.4ml皮下注射，抗凝治療。用藥前了解病人的肝腎功能、凝血四項(xiàng)，注意是否有口腔、鼻腔粘膜出血，血尿，血便以及全身皮膚出血點(diǎn)的出現(xiàn)。囑病人不要摳鼻子以及用牙簽剔牙。抗凝和溶栓期間，盡量減少有創(chuàng)性檢查和治療。靜脈給藥途徑采用雙路靜脈輸液方式，即選用上肢靜脈輸入常規(guī)藥物，選擇患肢足背靜脈作為輸入抗凝溶栓藥物專用通道。在輸入抗凝溶栓藥物的同時(shí)，應(yīng)在同側(cè)大腿中上1／3處用血壓計(jì)袖帶加壓60mmHg，阻斷淺靜脈，利用下肢靜脈交通支的生理功能，減少藥物經(jīng)近端開放的靜脈腔進(jìn)入體循環(huán)。最好使用輸液泵加壓快速靜脈輸入，使淺靜脈內(nèi)壓力升高，溶栓藥物通過交通支進(jìn)入深靜脈，增加血栓部位的藥物濃度以增強(qiáng)療效。靜脈穿刺時(shí)要做到一要準(zhǔn)、二要穩(wěn)，保證一針見血，盡量減少穿刺次數(shù)，以防血管壁損傷。穿刺時(shí)止血帶不宜捆扎過緊，最好選擇靜脈留置針，以減少靜脈穿刺的機(jī)會(huì)。拔針時(shí)，應(yīng)局部壓迫5～10min，以防止出血。尿激酶稀釋過程中不可劇烈振蕩，稀釋后立即應(yīng)用，禁止與酸性藥物混合使用。保持靜脈通暢，確保在單位時(shí)間內(nèi)將溶栓劑順利滴注。

2.3.5循環(huán)驅(qū)動(dòng)治療根據(jù)病人的舒適程度調(diào)節(jié)壓力，事先告知病人在每個(gè)治療間隙尤其在站立后患肢腫脹會(huì)有反復(fù)，屬正常過程，避免病人產(chǎn)生疑慮。壓力的選擇應(yīng)逐次從小到大，如果病人無明顯肢體不適或心理壓力，每天做2～3次，每次30分鐘，加壓周期：21秒，減壓時(shí)間：9秒。踝部氣室的壓力可設(shè)定在4.0 kPa～12.0 kPa（30mmHg～90mmHg）可逐漸地提高壓力，即可達(dá)到較好的治療效果。壓力越大 （趨向），治療效果越好。

2.3.6飲食指導(dǎo)指導(dǎo)病人進(jìn)食高纖維、高維生素、高蛋白的食物，少吃菠菜、動(dòng)物肝臟等富含維生素k的食物，以免降低華法林的藥效。禁食生、冷、硬、刺激性食物。保持大便通暢，以免增加腹壓、增加下肢靜脈回流壓力，少食速溶性易發(fā)酵食物，以免引起腹脹，宜少食多餐。對(duì)大便干燥者，酌情使用開塞露或甘油劑，保持大便通暢，切忌用力排便。

3 出院指導(dǎo)

適當(dāng)下床活動(dòng)，避免久坐久站?；顒?dòng)時(shí)穿合適的彈力襪或捆綁彈力性繃帶3～6個(gè)月，促進(jìn)深靜脈回流。注意患肢保暖，避免外傷。血栓再通后，還要堅(jiān)持口服抗凝藥物3個(gè)月，預(yù)防復(fù)發(fā)。告訴病人戒煙、限酒、多飲茶。茶葉有促進(jìn)排泄，抵制血小板聚集作用，少量飲酒，有活血作用，利于疾病恢復(fù)。指導(dǎo)患者正確使用彈力襪，以減輕癥狀，根據(jù)患肢情況，逐步恢復(fù)正常工作及生活，避免長距離行走及久站，當(dāng)患肢腫脹不適時(shí)，及時(shí)臥床休息，并抬高患肢高于心臟水平20～30cm。進(jìn)低脂富含維生素飲食，保持大便通暢，多飲水，可促進(jìn)循環(huán)，增進(jìn)廢物排泄，降低血液黏稠度，防止血栓形成。嚴(yán)格遵醫(yī)囑口服抗凝藥物，用藥期間觀察大小便顏色，皮膚黏膜情況。出院后3～6個(gè)月到門診復(fù)查，告知病人本并有后遺靜脈瓣膜功能不全的可能，若出現(xiàn)下肢腫脹平臥或抬高患肢仍無明顯消退時(shí)應(yīng)及時(shí)就診。

［1］臨床產(chǎn)科學(xué)編委會(huì)［M］.臨床產(chǎn)科學(xué).天津：科學(xué)技術(shù)出版社，1994：297.

［2］楊曦，雷素娟，聶利霞，等.經(jīng)患肢足背靜脈注射尿激酶并踝部加壓治療下肢深靜脈血栓形成的護(hù)理研究［J］.中華護(hù)理雜志，2007，42（8）：681－682.

［3］張佑玲，曹丹丹，張琰，等.產(chǎn)后下肢深靜脈血栓形成的臨床分析和護(hù)理［J］.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2009，2（12）；48.

［4］鄭修霞.婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1988（5）；68－69.