李鐵庫

（河北省易縣婦幼保健院，易縣074200）

中毒性細(xì)菌性痢疾是兒科急重癥，病情危重，病死率較高，近年來生活水平的提高，飲食衛(wèi)生的普及，菌痢的發(fā)生率已顯著減少，因此有關(guān)中毒性細(xì)菌性痢疾的報道較少?，F(xiàn)將我科2001年3月至2012年6月收治的32例中毒性細(xì)菌性痢疾 （以下簡稱中毒性菌痢）的臨床特點(diǎn)、治療及預(yù)后報道如下。

1 資料與方法

1 一般資料 32例中毒性菌痢是我科2001年3月～2012年6月的住院患者。其中男20例，女12例，小于2歲3例 （9.3%），大于7歲8例 （25%），2～7歲21例（65.6%）；年齡最小5個月，最大16歲，農(nóng)村25例（78.1%），市區(qū)7例 （21.8%），5～10月發(fā)病28例（87.5%）其余月份發(fā)病4例 （12.5）。

1.2 臨床表現(xiàn) 32例中毒性菌痢患兒均有高熱或超高熱，其中休克11例，抽搐14例，呼吸窘迫3例，昏迷伴休克4例。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 血細(xì)胞分析白細(xì)胞 （4.0～46.8）×109／L，白細(xì)胞升高30例，膿血便23例 （71.8%），大便培養(yǎng)19例陽性。無腹瀉靠肛拭子采便診斷8例（13.3%）。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)與分型 32例中毒性細(xì)菌性痢疾全部符合全國高等醫(yī)學(xué)院校教材 《傳染病學(xué)》（第3版）的診斷標(biāo)準(zhǔn) 。其中休克型11例 （34.4%），腦型14例 （43.7%），肺型3例 （9.4%），混合型4例 （12.5%）。

1.5 并發(fā)癥 腎功能衰竭1例 （3.1%），呼吸窘迫綜合征 （ARDS）4例 （12.5%），肝功能損害2例 （6.2%）。

1.6 方法 全部病例立即進(jìn)行生命體征評估，建立靜脈通道，糾酸補(bǔ)液擴(kuò)容，補(bǔ)充有效循環(huán)血容量。腦型抽搐患兒鎮(zhèn)靜、止痙、降顱壓；休克患兒給于多巴胺、多巴酚丁胺血管活性藥改善循環(huán)、穩(wěn)定血壓。抗生素應(yīng)用：頭孢曲松50～100mg／kg／日抗感染治療。若患兒出現(xiàn)呼吸衰竭、肺水腫表現(xiàn)，及時予必要的呼吸支持。

2 結(jié)果

經(jīng)積極治療，31例病愈，死亡1例。

3 討論

中毒型菌痢是急性細(xì)菌性痢疾的危重臨床類型。發(fā)病急驟、突起高熱、反復(fù)驚厥、迅速發(fā)展為休克、昏迷，如不及時搶救，可數(shù)小時內(nèi)死亡。由痢疾桿菌菌體裂解后釋放出強(qiáng)烈的內(nèi)毒素及機(jī)體對其產(chǎn)生異常強(qiáng)烈的反應(yīng)所引起，急性微循環(huán)障礙是發(fā)病的病理基礎(chǔ)，臨床多以2～7歲的兒童發(fā)病率高，亦可見于成年人。本組病例中2～7歲患兒占65.6%，與上述文獻(xiàn)較一致。發(fā)病月份以5～7月份居多占 （87.5%），以農(nóng)村孩子居多 （78.1%），這可能與他們的生活水平及飲食習(xí)慣有關(guān)。中毒性菌痢的常見并發(fā)癥有休克、腦水腫、腦疝、呼吸衰竭、急性呼吸窘迫綜合征、心力衰竭、循環(huán)衰竭、彌漫性血管內(nèi)凝血 （DIC）、肝腎衰竭以及心律失常等。本組患兒并發(fā)癥腎功能衰竭1例 （3.1%）；呼吸窘迫綜合征 （ARDS）4例 （12.5%）；肝功能損害2例 （6.2%），并發(fā)癥少可能與就診及時，醫(yī)療技術(shù)水平的提高以及藥物的有效應(yīng)用密不可分。死亡1例，以發(fā)熱上感在當(dāng)?shù)刂委?天，因抽搐，膿血便入院，入院后出現(xiàn)呼吸困難，呼吸衰竭，心肌嚴(yán)重受損，心衰，搶救無效死亡。原因考慮與該病發(fā)病急驟，誤診，搶救延誤有關(guān)。

中毒型菌痢根據(jù)微循環(huán)障礙突出的部位不同而分為四型。①腦型：以腦循環(huán)障礙為主，占中毒型菌痢大多數(shù)，多見于2～7歲的兒童，早期表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、面色蒼白、嗜睡、煩躁或昏迷，全身肌張力增強(qiáng)，反復(fù)驚厥，嚴(yán)重時出現(xiàn)腦疝、兩側(cè)瞳孔不等大、對光反射遲鈍、呼吸節(jié)律不整或呼吸暫停。②休克型：以全身內(nèi)臟微循環(huán)障礙為主，表現(xiàn)為四肢冷、皮膚花、表情淡漠，血壓低，脈壓差小，心率快，搏微弱，尿少，少數(shù)可表現(xiàn)為高排低阻型休克：面色正常，四肢末梢暖，尿量少或正常，重癥紫紺。③肺型：主要為肺微循環(huán)障礙，又稱休克肺，急性呼吸窘迫綜合征 （ARDS），此型發(fā)生率低，病死率高，常在發(fā)病后的16～24h，繼腦型休克型之后的恢復(fù)階段出現(xiàn)，但也可在病初迅速出現(xiàn)，表現(xiàn)為急性進(jìn)行性吸氣型呼吸困難和低氧血癥，一般吸氧不能緩解。④混合型：以上任何兩型同時或先后出現(xiàn)，均稱混合型，此型少見。

根據(jù)流行病學(xué)特點(diǎn)，臨床表現(xiàn)及大便檢查結(jié)果，可做出正確的中毒性菌痢的診斷。同時要與高熱驚厥、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病 （如流行性乙型腦炎、化膿性腦膜炎等）、重度中暑、食物中毒、敗血癥、腹部外科疾患等相鑒別。而對于一些不典型病例 ，在發(fā)病初期 （一般6h內(nèi)）尚無粘液膿血便，有高熱和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，未排便者可用肛拭子取其排泄物做顯微鏡檢查，可見大量粘液及成堆或多數(shù)膿細(xì)胞、紅細(xì)胞、巨噬細(xì)胞，對無粘液血便，大便檢查無典型改變者，即留大便培養(yǎng)，有助回顧性診斷。一般在發(fā)病24小時后大便多已呈典型改變，延至2～3天方見膿血便為數(shù)很少。少數(shù)病例開始為普通型菌痢，1～2天后才轉(zhuǎn)為中毒型，未及時發(fā)現(xiàn)常易誤診。

中毒型菌痢治療：①早期應(yīng)用山莨菪堿 （654－2），短期足量是治療成功的關(guān)鍵，常規(guī)用量是：預(yù)防及輕癥病人用藥，0.5～1mg／kg靜脈注射，病情重者，每次2～3mg／kg，每隔10～15分鐘緩慢靜注，直至面色好轉(zhuǎn)或微紅，四肢末梢暖，呼吸衰竭糾正，即可延長給要時間，每隔0.5～1小時1次。病情穩(wěn)定后可每4小時給藥1次，繼續(xù)觀察24小時停藥。②抗菌治療注射用藥可選用第3代頭孢菌素，如頭孢曲松、頭孢氨噻肟等，也可選用妥布霉素、阿米卡星、磷霉素等。③調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡對于腦型、肺型必須維持患兒輕度脫水狀態(tài)24小時。限制輸液量；脫水劑：常用甘露醇0.5～1.0g／kg／次，6～8小時／次，半小時內(nèi)快速靜脈注入。嚴(yán)重顱內(nèi)高壓及腦疝時，可同時用利尿劑。對于休克型，必須迅速足量擴(kuò)容，以晶體液為主，先晶體液后膠體液，晶膠結(jié)合。代謝性酸中毒應(yīng)靜脈輸入等滲 （1.4%）碳酸氫鈉。保護(hù)心臟可用西地蘭，肺型菌痢必要時可采用機(jī)械通氣。激素的應(yīng)用：氫化可的松50～100mg／次，8小時／次靜點(diǎn)，或地塞米松5mg／次8小時／次靜點(diǎn)。此外，降溫止驚也是治療的重要環(huán)節(jié)。同時對危重病人可適當(dāng)應(yīng)用抑酸藥保護(hù)胃黏膜，防止應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。

預(yù)后及轉(zhuǎn)歸情況：中毒型菌痢發(fā)病急劇，病情嚴(yán)重，必須盡快搶救，要在病情變化的不同階段針對主要癥狀采取綜合性措施，對整個治療過程中可能發(fā)生的病情變化，準(zhǔn)備好相應(yīng)的治療方案，只有這樣，才能提高搶救成功率。中毒型菌痢臨床上以起病急、高熱、驚厥、昏迷及迅速出現(xiàn)循環(huán)衰竭或呼吸衰竭為特征，如未得到及時救治可危及生命，或留有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。

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