陳新單 譚財(cái)福 蔣 君 尹旭東 邱 鵬 皮 征 齊新強(qiáng)

（湖南省株洲中醫(yī)傷科醫(yī)院，株洲412000）

跟骨骨折占所有足部骨折的60%，而其中的70%為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折［1］。隨著CT檢查、術(shù)中C型臂透視技術(shù)、內(nèi)固定及手術(shù)操作技術(shù)的不斷進(jìn)步，對(duì)跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的診治有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)。我院2009年2月至2011年10月，對(duì)42例共44足關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折應(yīng)用采用跟骨外側(cè)小切口，術(shù)中直視與透視相結(jié)合，用斯氏針撬撥復(fù)位，骨缺損區(qū)采用同種異體骨植骨，經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定手術(shù)治療，取得了較為滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組42例，44足。男28例，女14例，年齡21～65歲，平均35歲。按Sanders分型：Ⅱ型17足，Ⅲ型24足，Ⅳ型3足；Ⅰ型骨折為無(wú)移位骨折，不在本組討論之列。墜落傷29例，車禍傷10例，砸壓傷3例。本組病例均為閉合性骨折。手術(shù)時(shí)間為傷后6小時(shí)內(nèi)或7～10天腫脹消退后，平均6.5天。

1.2 術(shù)前處理 術(shù)前所有病例均行X線、CT平掃。6例傷后6小時(shí)內(nèi)行急診手術(shù)；其余36例入院時(shí)患足均較腫脹，患肢抬高，抗炎、消腫及鎮(zhèn)痛藥物治療，配合中藥外敷。在病人可以耐受情況下行患肢踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)。視足部皮膚消腫情況安排手術(shù)。

1.3 手術(shù)方法 ①體位。單側(cè)骨折采取健側(cè)臥位，雙側(cè)取俯臥位?；贾现寡獛?。碘酒、酒精消毒后，常規(guī)鋪單。②手法整復(fù)。麻醉滿意后，在麻醉狀態(tài)下手法整復(fù)跟骨骨折在橫軸上的寬度增加、縱軸上的短縮。③切口。以外踝下2cm為中心做與距下關(guān)節(jié)平行的小切口約2～5cm，全層切開(kāi)皮膚、皮下組織，直達(dá)骨質(zhì)而不做皮下游離，注意保護(hù)腓腸神經(jīng)，在腓骨長(zhǎng)短肌腱深面暴露骨折部位，切斷跟腓韌帶即可直視距下關(guān)節(jié)及部分跟骨外側(cè)壁。為充分暴露擴(kuò)大術(shù)野，切口周圍可視情況用2～3枚克氏針固定于距骨上。④復(fù)位。患肢屈膝，踝關(guān)節(jié)屈曲以松弛跟腱，避免因跟腱牽拉造成骨折復(fù)位困難。從跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)外分別用3.0mm斯氏針沿跟骨縱軸鉆入，進(jìn)針深度勿超過(guò)骨折線。將斯氏針向后向下撬撥牽引，糾正跟骨的長(zhǎng)度和寬度。切口內(nèi)用小骨膜剝離器插入到后外側(cè)壁的骨折線內(nèi)，向外側(cè)撬開(kāi)外側(cè)壁，暴露后外側(cè)關(guān)節(jié)面，直視下撬撥復(fù)位塌陷的后關(guān)節(jié)面。骨折復(fù)位后，于垂直骨折線方向用克氏針臨時(shí)固定骨折塊，C臂機(jī)透視了解骨折對(duì)位情況，測(cè)定Bobhler's角與Gissane's角，于B robden位觀察后關(guān)節(jié)面對(duì)位情況，如骨折壓縮嚴(yán)重，復(fù)位后骨缺損較大予以行同種異體骨植骨。⑤固定。鉆入導(dǎo)針，測(cè)量所需螺釘長(zhǎng)度，沿導(dǎo)針?lè)较驍Q入螺釘，注意螺釘松緊度，以免骨折塊再移位，螺釘數(shù)量據(jù)術(shù)中骨折穩(wěn)定性情況選擇。再次C臂機(jī)透視檢查螺釘長(zhǎng)度、骨折及關(guān)節(jié)面對(duì)位情況，如位置良好，拔除斯氏針及克氏針，屈伸活動(dòng)踝關(guān)節(jié)檢查骨折穩(wěn)定性，沖洗傷口，放置引流條于傷口內(nèi)，按解剖層次縫合切口。患肢短腿石膏托固定。

1.4 術(shù)后處理 患肢抬高置于下肢抬高墊上，應(yīng)用甘露醇、七葉皂甙鈉等消腫藥物及廣譜抗生素2～3天，注意觀察肢端感覺(jué)及血液循環(huán)，麻醉消除后即可行足趾屈伸運(yùn)動(dòng)。24小時(shí)后拔除引流膜。3周后去除石膏固定，逐步增加踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)范圍，6周后扶拐下地不負(fù)重活動(dòng)，8周后部分負(fù)重活動(dòng)。

2 結(jié)果

所有患者術(shù)后均獲隨訪，5～18個(gè)月，平均15個(gè)月。按Maryland足部評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)，優(yōu)35足，良6足，可2足，差1足，優(yōu)良率達(dá)93.2%。本組術(shù)后無(wú)皮膚壞死，有1例術(shù)后出現(xiàn)距下關(guān)節(jié)炎，行走時(shí)疼痛較重，于術(shù)后1年行距下關(guān)節(jié)融合術(shù)，術(shù)后癥狀改善較好。

3 討論

目前跟骨骨折的有關(guān)問(wèn)題主要是骨折分型、療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，治療方法多種多樣，但卻始終沒(méi)有找到一種療效非常滿意的治療方法。隨著現(xiàn)代科技的發(fā)展，如影像學(xué)CT檢測(cè)、內(nèi)固定材料的改進(jìn)、手術(shù)技術(shù)及整復(fù)技術(shù)的提高，跟骨骨折的療效有了很大的進(jìn)展。對(duì)于不波及跟距關(guān)節(jié)面的跟骨骨折，大家認(rèn)為保守治療效果確切，看法比較一致。但涉及跟距關(guān)節(jié)的跟骨骨折仍有很大的爭(zhēng)議。不管選擇什么樣的治療方法，治療過(guò)程中都應(yīng)遵循以下原則：①恢復(fù)跟骨的整體外形和長(zhǎng)、寛、高度等。②恢復(fù)Bobhler's角與Gissane's角和后足的負(fù)重軸線。③內(nèi)固定或外固定的選擇，應(yīng)當(dāng)允許早期功能鍛練及負(fù)重。④注意軟組織的保護(hù)減少切口并發(fā)癥。

3.2 切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療跟骨骨折 手術(shù)采用 “L”形切口，切口起自外踝后，于跟腱后緣與腓骨后緣連線中點(diǎn)向下，沿足背與足底皮膚交界處向前走行至第5跖骨基底部，全層切開(kāi)皮膚、皮下組織，行骨膜下剝離。切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定的療效臨床肯定。Mekher等［2］研究認(rèn)為有移位的波及關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折，宜行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。距下關(guān)節(jié)面重建，跟骨整體外形的恢復(fù)以及跟骨的長(zhǎng)、寬、高度的恢復(fù)是取得良好療效的關(guān)鍵，并且精確的關(guān)節(jié)面整復(fù)可以減少或延緩創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。但切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定因?yàn)橐竺娣e剝離軟組織，術(shù)后軟組織愈合不良及傷口感染是其最大的并發(fā)癥，且跟骨血運(yùn)破壞，對(duì)骨折愈合不利。骨折愈合后內(nèi)固定取出還需二次住院，造成二次損傷。

3.3 小切口空心釘內(nèi)固定治療跟骨骨折 撬撥復(fù)位內(nèi)固定治療跟骨骨折對(duì)位波及關(guān)節(jié)面的骨折療效確切，但對(duì)于涉及關(guān)節(jié)面的骨折，因其無(wú)法完全達(dá)到關(guān)節(jié)面的整復(fù)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高。孫宏慧等［3］對(duì)46例關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折分組分別采取斯氏針撬撥復(fù)位并有限切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定植骨融合及單純斯氏針撬撥復(fù)位，優(yōu)良率分別為92.6%、77.4%，而對(duì)于嚴(yán)重的波及距下關(guān)節(jié)面的跟骨骨折，認(rèn)為應(yīng)行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定植骨融合治療。本組病例采用小切口 （2～5cm）顯露距下關(guān)節(jié)面，對(duì)軟組織的損傷小，直視下配合斯氏針撬撥復(fù)位骨折，恢復(fù)跟骨的高度。術(shù)中創(chuàng)傷小，能夠直視關(guān)節(jié)面的復(fù)位情況。手術(shù)切口小，術(shù)后Ⅰ期縫合，感染及傷口不愈合機(jī)率小。對(duì)腓骨長(zhǎng)短肌腱影響小，無(wú)1例發(fā)生肌腱撞擊綜合征［4］。通過(guò)植骨，使骨折復(fù)位后更加牢固，有利于骨折愈合。骨折愈合后于螺釘尾端處點(diǎn)狀切開(kāi)皮膚，即可取出內(nèi)固定，創(chuàng)傷小，無(wú)需二次住院。通過(guò)對(duì)本組42例跟骨骨折，Sander'sⅡ型17足，Ⅲ型24足，Ⅳ型3足的治療，我們認(rèn)為，對(duì)于波及跟距關(guān)節(jié)面的移位骨折，采用斯氏針撬撥復(fù)位輔助小切口切開(kāi)、植骨空心螺釘內(nèi)固定，能在微創(chuàng)下達(dá)到治療跟骨骨折的目的。本組Ⅳ型骨折較少臨床療效有待進(jìn)一步觀察。

［1］侯樹(shù)勛.現(xiàn)代創(chuàng)傷骨科學(xué)［M］.上海：人民軍醫(yī)出版社，2002：1281.

［2］Melcher G，Dogeonda F，Leutenegger A，et al.Ten－Year foolwupafter aperative treatment for intra－articular frcture of the calacaneus［J］.J Trauma，1995.713－716.

［3］孫宏慧，王強(qiáng)，唐農(nóng)軒.跟骨骨折的手術(shù)治療［J］.中國(guó)矯形外科雜志，2001，8（12）：1232.

［4］李鈺.跟骨骨折手術(shù)治療分析［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2006，（6）：73－75.