章 鋒 賴德輝 陳美玲 李 遜 何永忠 李 天

（1 福建省泉州市萬祥微創(chuàng)醫(yī)院，泉州362000；2 廣州醫(yī)學(xué)院第五附屬醫(yī)院，廣州510000 3 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣州510000）

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù) （mPCNL）是腔內(nèi)泌尿外科的重要組成部分，經(jīng)過30多年的發(fā)展，目前已作為各種復(fù)雜性腎、輸尿管上段結(jié)石的首選治療方式［1，2］。手術(shù)體位有俯臥位，對側(cè)臥位，仰臥位等［3］。而對于復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石的處理應(yīng)選擇何種體位，一直在困擾著泌尿外科醫(yī)生。我中心2011年3月至2012年3月，斜仰臥截石位經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石78例，效果滿意，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析我院2011年3月至2012年3月采用斜仰臥截石位經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石的78例患者的臨床資料。男34例，女44例。年齡25～62歲，平均 （48.4±11.9）歲。BMI：22.3～32.1 kg／m2（＞30kg／m2：6例）。單側(cè)輸尿管上段結(jié)石，左側(cè)36例，右側(cè)42例，輸尿管結(jié)石直徑：1.6～3.4cm，合并患腎結(jié)石20例，腎結(jié)石直徑：1.1～4.2cm。B超顯示中度以上積水23例，結(jié)石診斷均為IVP或者CT確診。合并高血壓30例，糖尿病8例，腎功能不全患者16例。既往患側(cè)腎開放手術(shù)4例，輸尿管切開取石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)5例，體外沖擊波碎石效果不佳結(jié)石殘留5例。2周保守排石治療，輸尿管結(jié)石未排出12例。12例曾行輸尿管鏡碎石術(shù)，10例術(shù)前發(fā)熱，4例為腎積膿患者。45例合并泌尿系感染，13例中段尿培養(yǎng)陽性，術(shù)前3天使用敏感抗生素或者廣譜抗生素抗感染。其余患者手術(shù)前30min使用一代頭孢預(yù)防性抗感染。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合以下兩項(xiàng)或者以上：①結(jié)石停留在輸尿管內(nèi)超過8周，最大直徑大于0.8cm；②B超顯示患側(cè)腎臟中度以上積水，IVP提示造影劑無法通過結(jié)石；③結(jié)石以下輸尿管扭曲或者狹窄；④結(jié)石周圍及其以下息肉包裹；⑤合并腎積膿；⑥曾行輸尿管開放手術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)。⑦合并腎結(jié)石和腎內(nèi)梗阻。

1.3 治療方法 所有患者均采用連續(xù)硬膜外麻醉。患側(cè)腋后線與手術(shù)床邊緣重合，該側(cè)臀部用無菌巾包裹的3000m鹽水袋墊高，肩部用小枕頭墊高，使身體向?qū)?cè)傾斜30～45度，患側(cè)下肢伸直稍外展，健側(cè)腿低、彎曲?；紓?cè)前臂固定在頸部上方的手術(shù)床支架上，固定雙下肢。會(huì)陰部與患側(cè)肋腰部同時(shí)常規(guī)消毒鋪巾。輸尿管鏡下向患側(cè)輸尿管內(nèi)置入5F號輸尿管導(dǎo)管至輸尿管結(jié)石的下方，留置輸尿管導(dǎo)管。X線或者B超引導(dǎo)下，穿刺點(diǎn)一般選擇第12肋下或第11肋間，范圍在肩胛線和腋后線之間，穿刺患腎中盞后組或者上盞，穿刺成功后，拔出針芯見有尿液流出，經(jīng)針鞘插入斑馬導(dǎo)絲并固定，以穿刺點(diǎn)為中心切開皮膚約1cm，沿導(dǎo)絲用筋膜擴(kuò)張器，兩步擴(kuò)張至F20，留置塑料薄鞘作為工作通道。經(jīng)鞘置入F12，F(xiàn)18李氏腎鏡，或者F8.0／9.8輸尿管硬鏡，鏡上外接負(fù)壓裝置，尋找輸尿管上段結(jié)石，雙導(dǎo)管超聲碎石或者鈥激光擊碎結(jié)石，碎石直接粉碎吸出或者隨灌注液經(jīng)工作通道流出體外，較大的結(jié)石碎片取石鉗取出。合并腎結(jié)石同期予以碎石取石，輸尿管硬鏡順行處理輸尿管炎性息肉。鏡下見結(jié)石取凈后，沿導(dǎo)絲置入6 F雙J管，留置16F腎造瘺管。術(shù)后3～5 d復(fù)查KUB，如結(jié)石已經(jīng)基本取凈，拔除腎造瘺管。若見結(jié)石殘留，3～5天后，考慮2期mPCNL。術(shù)后1～3月拔除雙J管，術(shù)后隨訪3～6月，復(fù)查B超或者IVP，腎功能。

2 結(jié)果

本組78例患者成功進(jìn)行84次mPCNL。所有患者均建立單通道碎石。術(shù)中未見生命體征不穩(wěn)，無腸道損傷和大出血、胸膜損傷，感染性休克，中轉(zhuǎn)開放手術(shù)等并發(fā)癥。術(shù)后10例患者發(fā)熱，經(jīng)對癥抗感染處理，均恢復(fù)正常。平均手術(shù)時(shí)間 （36±1.83）min。70例一期mPCNL清除結(jié)石，2例患者為鹿角型結(jié)石合并多發(fā)性結(jié)石，需要二期mPCNL取凈結(jié)石，4例腎積膿患者行一期造瘺，二期取石。輸尿管結(jié)石清除率為100%，總結(jié)石清除率為97.4%，2例合并腎結(jié)石因?yàn)闅埩艚Y(jié)石未能通過一期通道清除，且結(jié)石大小為1.1cm和1.3cm，未引起梗阻，故不增加穿刺通道取石，平均住院10天，術(shù)后隨訪3～6月，復(fù)查IVU或超聲，患腎積水程度減輕，無結(jié)石復(fù)發(fā)或輸尿管狹窄，16例腎功能不全，4例改善。結(jié)石分析為草酸鈣35例，尿酸27例，磷酸鈣12例，磷酸鎂銨4例。

3 討論

復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石的微創(chuàng)處理手段主要包括輸尿管鏡碎石取石術(shù) （URL），mPCNL術(shù)，后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù) （RLU），輸尿管軟鏡 （FU）等。URL處理輸尿管上段結(jié)石，容易導(dǎo)致結(jié)石退回腎內(nèi)，造成結(jié)石殘留，雖然結(jié)石封堵器的發(fā)展可以有效的防止一部分結(jié)石的返回腎內(nèi)。但是，返回腎內(nèi)的較大的結(jié)石容易再次跌落至輸尿管，引起腎絞痛，而需再次處理。再者，復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石，結(jié)石梗阻段以下的輸尿管往往出現(xiàn)炎性增生，息肉形成，擴(kuò)張，扭曲等，也是導(dǎo)致輸尿管鏡處理失敗的重要原因。RLU［4］主要適用于ESWL，URL，mPCN術(shù)治療失敗的輸尿管結(jié)石。但是對于部分合并了腎內(nèi)結(jié)石和開放手術(shù)的輸尿管上段結(jié)石患者，腹腔鏡的操作難度將增加，并且不能處理腎內(nèi)結(jié)石者。FU可以處理大部分的輸尿管結(jié)石，但是對于結(jié)石體積過大，合并腎內(nèi)結(jié)石，這種處理方式相當(dāng)費(fèi)時(shí)，效率較低。在合并感染的情況下，過高的腎盂內(nèi)壓也會(huì)造成術(shù)后尿源性膿毒血癥的發(fā)生。此外，F(xiàn)U的高成本也阻礙著這項(xiàng)技術(shù)的發(fā)展。本組患者78例為復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石，在我中心均采用mPCNL的方式處理。該術(shù)式創(chuàng)傷小，具有較大的操作空間，碎石和取石的路徑短，結(jié)合F12腎鏡，或者F8.0／9.8輸尿管硬鏡，可以最大限度的擺動(dòng)鏡子，到達(dá)腎內(nèi)更多的集合，盡量取凈腎內(nèi)結(jié)石，結(jié)石處理后也可順行處理輸尿管的炎性息肉。避免了URL所引起的結(jié)石殘留，特別適用于合并腎積水的復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石。F20通道并且外接負(fù)壓裝置，能有效的降低腎內(nèi)壓力，減少術(shù)后發(fā)熱的出現(xiàn)。本組結(jié)石清除率達(dá)到了97.4%，術(shù)后發(fā)熱患者10例 （12.8%），遠(yuǎn)低于文獻(xiàn)報(bào)道。

自1992年mPCNL由吳開俊，李遜［5］提出以來，俯臥位一直是該術(shù)式的首選。但是隨著腔鏡技術(shù)的進(jìn)步和發(fā)展，這種體位的不足也逐步被泌尿外科醫(yī)生所認(rèn)識。連續(xù)硬膜外麻醉下的患者對該體位耐受性差，尤其是較長時(shí)間的被動(dòng)俯臥位，容易造成胸悶和呼吸困難，對體形肥胖、年紀(jì)較大、體質(zhì)較差或合并某種程度呼吸功能損害的患者影響尤甚。另外，該體位患者長時(shí)間面部朝下，不利于麻醉醫(yī)師的監(jiān)測，從而增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。臨床操作中，俯臥位mPCNL需要截石位下先留置患側(cè)輸尿管導(dǎo)管，然后改變體位，再進(jìn)行消毒鋪巾和腰肋部的通道建立，體位變換導(dǎo)致麻醉與手術(shù)時(shí)間延長，也容易引起內(nèi)臟反射以及血流動(dòng)力學(xué)劇烈變化等并發(fā)癥。為了彌補(bǔ)該體位的不足，國內(nèi)外相繼提出了仰臥位等體位選擇。但是都使用較少，主要針對特別肥胖、虛弱或有脊柱后凸的患者。以往的研究認(rèn)為仰臥位雖然手術(shù)時(shí)間短、患者更舒適，且對心肺功能影響小，尤其在治療肥胖、高?；颊邥r(shí)更具優(yōu)勢。但是仰臥位體位擺放時(shí)需墊高患者腰肋部，導(dǎo)致穿刺區(qū)域縮小、鏡體擺動(dòng)范圍受限，不易處理較大的結(jié)石及鹿角形結(jié)石。Mazzucchi E等對比了兩者肥胖患者的這兩種體位的mPCNL的并發(fā)癥率，發(fā)現(xiàn)仰臥位的并發(fā)癥率只有3.1%，遠(yuǎn)低于俯臥位的12.5%［6］。最近的國外研究也表明，仰臥位和俯臥位mPCNL同樣是安全可行的，兩者除了在穿刺成功率，手術(shù)時(shí)間，住院天數(shù)，并發(fā)癥等方面統(tǒng)計(jì)無差異外，也有相似的結(jié)石清除率［7－9］。本組78例，術(shù)中術(shù)后也均未見嚴(yán)重的并發(fā)癥的發(fā)生，最快1例的手術(shù)時(shí)間僅僅是20 min。本組平均住院10天，主要是術(shù)后留置腎造瘺管引流，需要3～5天方可拔出的原因。我們認(rèn)為在一部分手術(shù)時(shí)間較短的，術(shù)中操作順利，無合并感染的患者可以考慮術(shù)后不留置造瘺管的無管化處理，減少術(shù)后不適合住院時(shí)間。

我中心自2010年以來，結(jié)合斜仰臥和截石位的優(yōu)勢，提出了斜仰臥截石位mPCNL治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石。本研究回顧性的分析了我院2011年3月至2012年3月采用斜仰臥截石位經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石的78例患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)該體位術(shù)中取石方便，未出現(xiàn)大出血等并發(fā)癥，結(jié)石清除率高。我們認(rèn)為該體位是一種合適的手術(shù)體位。其優(yōu)勢在于：①患者耐受性較好，面部和胸腹部沒有受壓，舒適度高，特別適合肥胖，合并心肺疾病或高齡患者。②術(shù)中穿刺角度較佳，取石簡便。解剖上，腎臟中軸線與人體的冠狀面所成的角度約是25～65度［10］，平臥的基礎(chǔ)上使身體向?qū)?cè)傾斜30～45度，使得后組腎盞方向呈輕度斜向下，穿刺擴(kuò)張通道也是輕度下斜位，操作較為舒適。腎臟距離皮膚的位置更淺，有利于穿刺點(diǎn)的選擇和輸尿管鏡進(jìn)入輸尿管上段碎石取石，能到達(dá)更多的腎集合系統(tǒng)，一并處理腎結(jié)石，提高結(jié)石清除率。③經(jīng)皮腎建立的順行通道，較輸尿管鏡逆行的通路為短，F(xiàn)20號工作鞘較輸尿管管徑為大，在提高手術(shù)的效率，也并不過分增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。④結(jié)合了截石位的特點(diǎn)，免除了術(shù)中因?yàn)橹霉芏枰鼡Q體位的過程，減少護(hù)理的操作，有利于保護(hù)患者術(shù)中的安全。⑤便于麻醉管理，和對患者生命體征的監(jiān)測。

綜上所述，斜仰臥截石位mPCNL治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石技術(shù)可行，安全有效，體位舒適，操作簡便，可以作為理想的體位選擇。

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