遲銘竹

（吉林省伊通滿族自治縣民族醫(yī)院消化內(nèi)科，伊通滿族自治縣130700）

直腸癌在臨床上常常發(fā)生誤診、漏診。我院2000年1月至2011年12月共收治直腸癌患者154例，誤診、漏診30例，現(xiàn)討論如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組30例，男18例，女12例；年齡23～81歲，平均56歲，40歲以上25例。排便習(xí)慣改變8例，血便26例，粘液血便10例，膿血便15例，便秘6例，里急后重10例，腹痛16例，大便變形8例，腹部包塊4例，下腹部壓痛15例。

1.2 誤診情況 誤診為痢疾13例，腸炎2例，腸梗阻6例，內(nèi)痔3例，闌尾炎1例，下消化道出血2例，壞死性腸炎1例，結(jié)腸癌1例，直腸息肉1例。其中患者自誤13例，基層醫(yī)院誤診12例，市級(jí)以上醫(yī)院誤診5例。誤診時(shí)間2個(gè)月至2年。

1.3 方法 本組30例行根治性切除術(shù)，切除標(biāo)本經(jīng)病理學(xué)檢查確診為直腸腺癌。

2 結(jié)果

直腸指診：癌腫距肛緣3.0～10.0cm27例，11.0～15.0cm3例。癌腫呈1.5～7.0cm×2.0～5.0cm，形態(tài)不規(guī)則，多數(shù)呈菜花樣，少數(shù)為潰瘍狀，固定、質(zhì)硬、易出血。位于直腸右側(cè)壁18例，左側(cè)壁10例，后位2例。

3 討論

直腸癌在整個(gè)消化道腫瘤中是僅次于胃癌的高發(fā)惡性腫瘤。在古代中醫(yī)文獻(xiàn)中就有相關(guān)于直腸癌的描述。清·祁坤云：“臟癰痔，肛門腫如饅頭，兩邊合緊，外堅(jiān)而內(nèi)潰，膿水常流。此終身之疾，治之無(wú)益”。“鎖肛痔，肛門內(nèi)外如竹節(jié)緊鎖，形如海蟄，里急后重，便糞細(xì)而帶匾，時(shí)流臭水。此無(wú)治法?！彼霭Y狀體征與直腸癌相似。明·陳實(shí)功云：“蘊(yùn)毒結(jié)于臟腑，火熱流注肛門，結(jié)而為腫，其患痛連小腹，肛門墜重，二便乖違，或?yàn)a或秘，肛門內(nèi)蝕，串爛經(jīng)絡(luò)，污水流通直孔，無(wú)奈飲食不餐，作渴之甚，凡犯此未得見其有生”。描述了直腸癌進(jìn)展過(guò)程。古代文獻(xiàn)多認(rèn)為，本類病證由飲食起居不節(jié)、感受外邪及情志因素等多種原因綜合作用所引起［1］。

3.1 直腸癌誤診的原因 雖然部位淺表容易確診，但臨床上經(jīng)常出現(xiàn)誤診和漏診。

3.1.1 患者自己誤診 病人雖有排便習(xí)慣的改變，便血、粘液血便等易與腸炎、痢疾等消化道疾病相混淆，自己誤診為腸炎、痔瘡等。特別是中青年體質(zhì)好的患者有麻痹、僥幸心理，未予以重視；病人不愿接受直腸指診，特別是女性畏懼、怕羞，致拖延而誤診；老年患者忍耐性強(qiáng)，反應(yīng)差，不積極就診而拖延；病人因條件受限，于晚期就診。本組中有13例系因自己忽視而致誤診。

3.1.2 醫(yī)源性誤診漏診 ①對(duì)直腸癌認(rèn)識(shí)不足：直腸癌雖發(fā)病率高，但早期病變僅限于粘膜層及粘膜下層時(shí)，臨床上多缺乏明顯癥狀和體征。直腸癌發(fā)展較慢，起病距出現(xiàn)典型癥狀可有相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間。早期癥狀為排便次數(shù)增多、混有粘液血便，與痢疾、腸炎、痔等癥狀相似。另外，醫(yī)生對(duì)直腸癌缺乏認(rèn)識(shí)，對(duì)所出現(xiàn)的癥狀和體征未進(jìn)行認(rèn)真分析，做出錯(cuò)誤判斷，如見便血就診為痔出血，見腹瀉、粘液血便則診為腸炎，見粘液膿血便就診為痢疾等。有報(bào)告，誤診為菌痢、腸炎、痔、阿米巴痢疾者占75.8%～91.2%。②詢問(wèn)病史不仔細(xì)，體檢不認(rèn)真：有的醫(yī)生對(duì)患者出現(xiàn)血便、粘液便、腹瀉等，僅憑大便常規(guī)有膿細(xì)胞、紅細(xì)胞、白細(xì)胞，即盲目診斷為腸炎、痔等。也有的并發(fā)感染，經(jīng)抗感染治療暫時(shí)緩解癥狀，便誤認(rèn)為病已治愈，造成延誤診斷。③不重視直腸指診：有的雖做直腸指診，但方法不對(duì)，簡(jiǎn)單從事，漏掉腫物；有的過(guò)分忽視年齡因素，對(duì)青少年忽略發(fā)生癌腫的可能性。

3.1.3 直腸癌缺乏特異性癥狀 直腸癌的直腸刺激癥與痢疾、腸炎等消化系疾病的癥狀易混淆，當(dāng)癌腫破潰并發(fā)感染時(shí)更是如此。無(wú)特異性癥狀和體征，也是造成誤診的原因。

3.1.4 病理學(xué)檢查取材不當(dāng) 主要是活檢時(shí)取材位置方法不對(duì)，又缺乏多次、多處復(fù)查。如本組有2例疑診者，取2～3次活檢后才確診為直腸癌。

3.2 提高直腸癌早期診斷率

3.2.1 加強(qiáng)防癌治癌的科普宣傳 普及防治直腸癌的基本知識(shí)，提高病人和醫(yī)生對(duì)直腸癌的認(rèn)識(shí)水平，這對(duì)早期診斷直腸癌有重要意義。

3.2.2 加強(qiáng)醫(yī)生的責(zé)任心 詢問(wèn)病史要仔細(xì)，查體要認(rèn)真，臨床上發(fā)現(xiàn)病人有便血、粘液血便、腹瀉、腹痛時(shí)應(yīng)加以認(rèn)真鑒別，并結(jié)合輔助檢查幫助最后確診。

3.2.3 常規(guī)做直腸指診檢查 臨床上對(duì)有直腸刺激癥狀及直腸梗阻癥狀的病人，要常規(guī)做直腸指診檢查，這對(duì)確診直腸癌有重要意義。直腸指診檢查 （下稱指診）對(duì)低位直腸癌 （距肛緣10.0cm以內(nèi)）及中位直腸癌 （距肛緣10.0～12.0cm）容易捫及，診斷率可達(dá)80%～90%；指診還可直接了解腫瘤的大小、范圍、形態(tài)、浸潤(rùn)程度等情況。指診捫及癌腫，對(duì)設(shè)計(jì)手術(shù)方式及估計(jì)預(yù)后有相當(dāng)大的實(shí)用價(jià)值；指診對(duì)直腸癌與泌尿外科、腹部外科、婦產(chǎn)科等其他疾病的鑒別診斷有重要作用；指診疑為直腸癌者，應(yīng)充分利用輔助檢查，如高位直腸癌可應(yīng)用直腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡、結(jié)腸鏡及細(xì)胞學(xué)涂片及病理活檢等，進(jìn)一步確診；對(duì)患 “痔”多年的中老年患者，更應(yīng)明確診斷，排除直腸癌的可能。指診是肛腸科疾病的基本檢查方法，無(wú)絕對(duì)禁忌癥，簡(jiǎn)單、可靠、易行，確診率高。

直腸指診時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：檢查前認(rèn)真詢問(wèn)病史，結(jié)合病史仔細(xì)進(jìn)行檢查，不漏掉陽(yáng)性腫物；指診時(shí)注意直腸各壁，有次序地從右→前→左→后一周反復(fù)觸診。特別注意檢查后壁，否則易漏掉高位或后位直腸癌。當(dāng)指診懷疑有癌變時(shí)，可變換體位進(jìn)行檢查，有時(shí)在增加腹壓時(shí)，方可觸到高位直腸癌。指診時(shí)若指套上有血跡，但各位置觸不到病變時(shí)，可采用其他措施進(jìn)一步檢查，或反復(fù)多次指診檢查。臨床醫(yī)生對(duì)不明原因的便血、腹瀉、貧血及大便習(xí)慣改變者，要及早進(jìn)行直腸指診、直腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡及病理學(xué)檢查。

3.2.4 病理學(xué)檢查應(yīng)注意的問(wèn)題 在腫塊邊緣和基底部各取1塊組織，或在4邊取4塊基底部組織。有時(shí)可多次 （2～5次）和多處取活檢。本組2例取活檢2～3次，最后腫塊定性為直腸癌。如指診或鏡檢中發(fā)現(xiàn)新生物或腸粘膜異常，應(yīng)做病理活檢，單憑咬取活檢的陽(yáng)性率只有40%～60%，且不能判斷癌的侵犯深度。因此主張對(duì)可疑隆起型病變做腫瘤全切除，切除范圍深達(dá)固有肌層，并將切除標(biāo)本的連續(xù)切片送病理檢查。

3.2.5 常規(guī)做鋇灌腸檢查 對(duì)已確診或可疑高位直腸癌者及對(duì)某些癥狀仍不能作滿意解釋時(shí)，都應(yīng)常規(guī)做鋇灌腸檢查。此項(xiàng)檢查不但可確診低、中、高位直腸癌，還可及時(shí)發(fā)現(xiàn)全結(jié)腸的腫瘤及畸形等疾病。

［1］江濱，丁義江.中醫(yī)文獻(xiàn)對(duì)直腸癌病因病機(jī)的探討［J］.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，11（4）：5－7.