楊貴分 李曉梅 陳 嘹

分析冠脈造影及介入治療術(shù)后股動脈出血的原因與預(yù)防護(hù)理

楊貴分 李曉梅 陳 嘹

對2例冠脈造影及3例支架植入術(shù)后患者發(fā)生股動脈出血的原因進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果表明，依從性差、高血壓、糖尿病、短期內(nèi)反復(fù)多次介入手術(shù)、高齡女性及體形肥胖是發(fā)生股動脈出血的原因。為降低術(shù)后局部傷口出血率和出血量，護(hù)理中要做好宣教、監(jiān)測生命體征、掌握病史、關(guān)注高齡女性及體形肥胖患者。一旦發(fā)生股動脈出血，應(yīng)針對不同的出血方式采取有效的處理措施，并迅速建立靜脈通路、監(jiān)測生命體征、備好急救藥物及器材。

冠脈造影；介入治療；股動脈出血；預(yù)防護(hù)理

近年來，冠脈造影（CAG）及經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）已廣泛應(yīng)用于診斷和治療冠心病。PCI手術(shù)能改善心肌供血、減少心肌梗死的發(fā)生和死亡率[1]。但術(shù)后局部易出現(xiàn)滲血、血腫甚至大出血而危及生命。術(shù)后積極識別引起出血的危險因素，及早發(fā)現(xiàn)并且掌握正確的處理方法，從而早預(yù)防、早診斷、早治療可有助盡快康復(fù)。我科 2010年 1月～2011年1月共行冠脈造影及經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)1927例，其中5例在術(shù)后發(fā)生了出血。本文通過分析5例患者發(fā)生出血的原因，旨在提出相應(yīng)的預(yù)防護(hù)理措施，為臨床護(hù)理提供依據(jù)。

1 臨床資料

病例1：女，71歲。主訴：心慌、嘔吐3d，以心慌待查收入科，既往有腦梗塞病史十余年，入院第2d行冠脈造影術(shù)，術(shù)后2h自行屈腿、翻身，沙袋滑落，股動脈穿刺處發(fā)生出血。

病例2：男，62歲。主訴：心悸伴胸悶7月余，以心律失常收入科，既往有高血壓病十余年，最高達(dá)180/100mmHg，入院第3d行冠脈造影加支架植入術(shù)，放置支架1枚，術(shù)后返回病房后監(jiān)測血壓為185/93mmHg，解小便時股動脈穿刺處發(fā)生出血。

病例3：男，58歲。主訴：冠脈支架植入術(shù)后一年，既往有2型糖尿病，入院第5d行冠脈造影術(shù)復(fù)查，術(shù)后1h內(nèi)無明顯誘因出現(xiàn)股動脈出血。

病例4：女，76歲。主訴：胸悶、胸痛20余年，320排冠脈CT示：左冠狀動脈前降支近中段及右冠狀動脈近段硬化斑塊，并管腔中度狹窄。以冠心病收入科，入院第2d行冠脈造影術(shù)加支架植入術(shù)，放置支架2枚，術(shù)后4h內(nèi)傷口滲血、皮下觸及血腫。

病例5：女，67歲，體重76kg。主訴：持續(xù)胸悶、胸痛5h，以胸痛待查：急性冠脈綜合征收入科。入院急診行 PCI術(shù)，共放置支架5枚，術(shù)后第1d穿刺部位劇烈疼痛，聽診局部可聞及明顯的收縮期雜音，超聲檢查明確為假性動脈瘤。

2 原因分析

2.1依從性差患者因難以忍受術(shù)后長時間下肢制動而過早屈腿，導(dǎo)致壓迫止血時形成的血栓脫落或加壓包扎處紗布移位，動脈穿刺處發(fā)生出血[2]。本組病例1屬此情況。

2.2高血壓正常情況下，血液在心血管中循環(huán)不息，創(chuàng)傷或穿刺針自血管中拔出后，血液在血管受損局部迅速凝固封閉傷口以阻止繼續(xù)出血，其結(jié)果是由溶膠狀態(tài)的纖維蛋白轉(zhuǎn)變?yōu)槟z狀態(tài)的纖維蛋白即血凝塊形成[3]。當(dāng)血壓升高時，增加了血流對穿刺點剛形成的血凝塊沖擊及側(cè)壓力，易導(dǎo)致血凝塊脫落，從而發(fā)生出血。本組病例2即是如此。

2.3糖尿病血管內(nèi)皮細(xì)胞具有維持血液流動及避免出血的功能[4]。高血糖對血管內(nèi)皮細(xì)胞有損傷作用，影響凝血系統(tǒng)功能，從而導(dǎo)致穿刺點的愈合延遲，易發(fā)生出血、滲血。本組病例3屬此情況。

2.4既往有PCI介入治療史患者PCI治療圍手術(shù)期及術(shù)后必然服用一到兩種抗血小板藥物，長期抗血小板治療導(dǎo)致血小板功能受到抑制，再次手術(shù)時進(jìn)一步應(yīng)用肝素、低分子肝素等抗凝藥物，強(qiáng)有力的抗血小板、抗凝治療導(dǎo)致出血的發(fā)生。本組病例3屬此情況。

2.5高齡女性（＞70歲）高齡更容易合并局部動脈病變，血管脆性增加，容易造成血管破裂出血，加上衰老因素，常有潛在重要臟器代償不全，抗病能力及免疫機(jī)能的下降，對抗凝藥物耐受性差，藥物容易在體內(nèi)蓄積，導(dǎo)致出血。另外，女性患者腿部肌肉松馳，且不能很好配合制動，易發(fā)生皮下血腫。本組病例4即是如此。

2.6體形肥胖體形肥胖的患者，由于動脈搏動不明顯，給穿刺帶來困難，需反復(fù)穿刺，而壓迫時又較難找準(zhǔn)穿刺點，給壓迫止血帶來難度。加之肥胖者皮下脂肪較厚，彈力繃帶不易固定且移位，以致壓迫不到位、不徹底，穿刺點閉合不全易形成假性動脈瘤。本組病例5屬此情況。

3 預(yù)防護(hù)理措施

3.1預(yù)防措施

3.1.1切實做好健康教育術(shù)前要進(jìn)行充分教育，讓患者了解活動可能帶來的危害，鼓勵患者堅持術(shù)肢制動。術(shù)后返回病房后，可適當(dāng)抬高床頭，減少不適，告知患者出血的癥狀和體征，如傷口有異樣感、疼痛加重或熱感增強(qiáng)等，一旦有此種情況出現(xiàn)，應(yīng)立即告知醫(yī)護(hù)人員，不可怕麻煩而隱瞞不報。護(hù)士也需要多與患者交談，分散注意力，腰酸背痛明顯時可在腰背部墊軟枕，以減輕酸痛。

3.1.2控制高血壓既往有高血壓病史的患者，術(shù)前應(yīng)控制好血壓，PCI術(shù)后患者在拔管前應(yīng)注意監(jiān)測血壓，依據(jù)其既往血壓值評估判斷有無血壓增高，若血壓＞130/90mmHg，須高度重視，及時報告醫(yī)生給予降壓處理，血壓恢復(fù)正常后考慮拔管，并適當(dāng)延長壓迫時間。拔管時，由于疼痛不適，會導(dǎo)致患者緊張，護(hù)士應(yīng)做好心理護(hù)理，解除思想負(fù)擔(dān)，防止血壓驟然升高。

3.1.3控制高血糖世界衛(wèi)生組織（WHO）將空腹血糖過高范圍定為≥6.0mmoL/L～＜7.0mmoL/L，餐后 2h血糖過高范圍定為≥7.8mmoL/L～＜11.1mmoL/L，超越此上限者為高血糖[4]。血糖控制的理想指標(biāo)為：空腹血糖：4.4～6.0mmoL/L，餐后血糖：4.4～7.8mmoL/L。對于糖尿病患者，護(hù)士要遵醫(yī)囑嚴(yán)密監(jiān)測血糖，出現(xiàn)異常增高，應(yīng)報告醫(yī)生處理，還要告訴患者控制血糖的重要性及有關(guān)糖尿病的健康教育，如合理安排飲食、遵醫(yī)囑正確用藥、保持良好的心理狀態(tài)等，均有利于將血糖控制在正常水平。

3.1.4掌握病史詳細(xì)了解術(shù)后患者的基本情況如是否第二次介入手術(shù)、是否支架術(shù)后復(fù)查等，對此類患者，術(shù)后要加強(qiáng)床旁巡視，密切觀察血壓、脈搏、傷口敷料等情況；密切觀察有無牙齦、口腔黏膜、皮膚等部位的出血；觀察大小便的顏色，定期檢查尿常規(guī)及大便潛血實驗；動態(tài)觀察出凝血時間，對注射穿刺部位按壓時間相對延長。

3.1.5關(guān)注高齡女性因老年女性皮膚松弛，容易形成皮下血腫，局部形成血腫時，有時尺度并沒有改變但張力增強(qiáng)，對于此類患者，一旦發(fā)現(xiàn)腹股溝腫塊，密切觀察其硬度、范圍、波動及雜音，預(yù)防血腫擴(kuò)大而導(dǎo)致嚴(yán)重后果。

3.1.6警惕假性動脈瘤對肥胖的患者，應(yīng)根據(jù)其體形而增加壓迫時間，力度、時間要充分，并要加強(qiáng)觀察，及時調(diào)整彈力繃帶的位置防止移位和松解，術(shù)后護(hù)士加強(qiáng)巡視，防止沙袋滑落，并囑患者適當(dāng)延長臥床時間，若咳嗽、用力排便等腹壓增加時，指導(dǎo)患者預(yù)先用手按壓穿刺部位以防出血。可以下床后，指導(dǎo)患者應(yīng)緩慢活動下肢，特別是下蹲時。同時，教會患者自己觀察傷口，出現(xiàn)疼痛腫脹時及時告知，以利及早發(fā)現(xiàn)病情變化[5]。

3.2出血的護(hù)理措施

3.2.1迅速止血冠脈造影術(shù)后，一旦出現(xiàn)大出血，立即用大拇指在針眼上方1～2cm處用力壓迫止血，至少壓迫 20min，并注意肢體的遠(yuǎn)端供血、足背動脈搏動情況、雙下肢皮膚的顏色與溫度，以防加壓過大出現(xiàn)動脈血栓。同時，嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)，注意心率、血壓的變化，建立靜脈通路，備好急救藥物如阿托品、多巴胺、間羥胺等。

3.2.2及時拔管PCI術(shù)后拔管前穿刺部位出現(xiàn)皮下血腫，立即測定ACT，如＜200s則提前拔管，并用手?jǐn)D壓血腫，當(dāng)血腫完全消散局部無滲血時再包扎止血。

3.2.3壓迫修復(fù)假性動脈瘤是血腫在動脈穿刺處與動脈相通，動脈的血不斷向血腫內(nèi)流動，皮下血腫不斷增大，局部往往有劇痛，多在鞘管拔除后1～3d內(nèi)形成[6]。皮下血腫為局部搏動性腫塊，局部聽診可聞及明顯的收縮期雜音，局部超聲檢查可明確診斷。一旦發(fā)生假性動脈瘤，可采用彈力繃帶加壓包扎修復(fù)或超聲指導(dǎo)下壓迫修復(fù)。壓迫前建立靜脈通路，備好阿托品、多巴胺等急救藥品，防止患者在壓迫時因疼痛等原因引起迷走神經(jīng)反射出現(xiàn)休克。壓迫時轉(zhuǎn)移患者注意力，指導(dǎo)其緩慢深呼吸，使其放松，觀察患者神志、面色及生命體征的變化。一般在聽診雜音最響處按壓30min左右，至瘤體雜音消失后，再在加壓處用紗布及彈力繃帶加壓包扎，沙袋壓迫8h，術(shù)肢制動24h，24h后復(fù)查彩超，以瘤體內(nèi)血流信號消失為有效。

3.2.4心理護(hù)理發(fā)生大出血、大血腫后，患者情緒極度緊張，既焦慮又恐懼。因此，護(hù)士在整個搶救過程中要不斷地給予語言安慰，如“別緊張”、“不要害怕”等，同時適當(dāng)采用肢體語言，如握住患者的手、拍拍患者的肩膀，以穩(wěn)定患者的情緒，減輕心理壓力，鼓勵他們樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

4 小結(jié)

冠脈造影及支架植入術(shù)后，患者發(fā)生出血具有很大的危險性，導(dǎo)致出血具有多方面的因素，術(shù)后應(yīng)針對上述危險因素正確地實施預(yù)防對策，以降低術(shù)后局部傷口出血率和出血量，一旦發(fā)生出血時，立即采取有效的處理措施，因此，要求護(hù)士熟練掌握介入術(shù)后血管并發(fā)癥的護(hù)理措施，并進(jìn)行細(xì)致地觀察和護(hù)理，使患者早日康復(fù)。

[1]蘇紅顏.冠狀動脈內(nèi)支架術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理[J].嶺南心血管病雜志,2002,7(1):61-62.

[2]黃靜梅.冠心病介入術(shù)后并發(fā)股動脈假性動脈瘤 2例患者的護(hù)理[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2011,32(8):1338-1339.

[3]韓淑貞,張利巖.經(jīng)股動脈入徑冠狀動脈造影術(shù)后臥位與臥床時間的研究進(jìn)展[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2005,20(12):1075-1077.

[4]向光大.關(guān)注高血糖與血管內(nèi)皮功能異常的關(guān)系[J].中國糖尿病雜志,2007,15(12):705-707.

[5]王蓓.介入治療術(shù)后并發(fā)假性動脈瘤的原因與護(hù)理[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2008,14(32):3393-3394.

[6]陳風(fēng).冠狀動脈介入診治術(shù)后外周血管并發(fā)癥的原因分析及處理[J].實用心腦肺血管病雜志,2010,18(11):1623-1624.

廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院心血管內(nèi)科，湖北武漢 430070