許 萍

內(nèi)鏡下治療上消化道出血的配合及護(hù)理探討
——附196例報(bào)告

許 萍

目的探討上消化道出血患者的內(nèi)鏡下治療與護(hù)理干預(yù)。方法對(duì)196例上消化道出血患者在24h內(nèi)緊急胃鏡下止血及治療。結(jié)果196例內(nèi)鏡下治療后顯效126例，占64.29%；有效56例，占28.57%；無(wú)效14例，占7.14%；無(wú)效14例中，4例再次出血死亡，10例轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。結(jié)論胃鏡下止血術(shù)治療上消化道出血即時(shí)效果顯著，操作簡(jiǎn)便、易行，護(hù)理的配合工作十分重要。

內(nèi)鏡；上消化道出血；護(hù)理

自2009年7月～2012年8月，我院采用內(nèi)鏡下治療上消化道出血196例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料我院自2009年7月～2012年6月住院就診患者196例，男126例，女70例，年齡13～80歲，平均46.5歲。其中十二指腸潰瘍74例，胃潰瘍42例，急性胃黏膜病變38例，肝硬化食管胃底靜脈曲張20例，殘胃炎或殘胃潰瘍10例，上消化道腫瘤8例（包括食道癌、賁門(mén)癌、胃癌），食管賁門(mén)撕裂癥4例。

1.2儀器和藥品Olympus GIF-XQ240型電子胃鏡及內(nèi)鏡；去甲腎上腺素、腎上腺素。

1.3治療方法所有患者入院后即行肝腎功能、血常規(guī)和心電圖等常規(guī)檢查，除高血壓、嚴(yán)重心律失常、精神病等內(nèi)鏡檢查禁忌癥者，于入院 12～48h內(nèi)行內(nèi)鏡下檢查及止血治療。消化性潰瘍、殘胃炎或殘胃潰瘍、急性胃黏膜病變、食管賁門(mén)癌、食管賁門(mén)撕裂癥等可經(jīng)內(nèi)鏡活檢孔局部噴灑冰鹽水100mL，加去甲腎上腺素 8～20mg或再使用0.9%氯化鈉10mL加腎上腺素1mL分點(diǎn)局部注射，有血管殘端出血者，可用高頻電發(fā)生器熱探頭凝固止血，肝硬化食管胃底靜脈曲張出血行硬化劑注射或血管套扎。

1.4結(jié)果196例內(nèi)鏡下治療后顯效 126例，占64.29%，為活動(dòng)性出血明顯控制，但鏡下仍可見(jiàn)少量滲血；有效56例，占28.57%，為鏡下可見(jiàn)出血完全停止；無(wú)效14例，占7.14%，為治療后鏡下仍可見(jiàn)明顯活動(dòng)性出血；無(wú)效14例中，4例再次出血死亡，10例轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。

2 護(hù)理

2.1一般護(hù)理多數(shù)患者有焦慮不安、恐懼的心理及對(duì)治療效果的擔(dān)心。向患者講解內(nèi)鏡下止血治療的作用和重要性，交代內(nèi)鏡止血治療過(guò)程中的注意事項(xiàng)，操作前應(yīng)與患者或家屬簽訂治療同意書(shū)及疾病知情書(shū)，詳細(xì)向患者及家屬說(shuō)明本操作對(duì)患者的必要性及術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，消除患者的緊張心理，以取得患者及家屬同意后方可進(jìn)行本治療。本操作要在胃鏡引導(dǎo)下進(jìn)行，護(hù)理人員應(yīng)在術(shù)前同患者及家屬介紹本操作的基本原理、操作過(guò)程可能產(chǎn)生的不適及治療達(dá)到的效果。

2.2術(shù)前護(hù)理詳細(xì)了解病史，了解有無(wú)本操作的禁忌，初步判斷出血病因，以利于內(nèi)鏡下治療的術(shù)前準(zhǔn)備，入院后應(yīng)立即開(kāi)放靜脈通道，快速輸液以維持水電解質(zhì)和酸堿平衡；有休克表現(xiàn)者，應(yīng)充分輸膠體液、706代血漿以擴(kuò)充血容量，糾正休克；貧血嚴(yán)重者應(yīng)及時(shí)輸血。對(duì)以嘔血為主者，則應(yīng)進(jìn)行簡(jiǎn)捷而有效的處理。如令患者左側(cè)臥位，在冰鹽水200mL中加入去甲腎上腺素16mg，通過(guò)胃管向胃腔注入，并囑患者反復(fù)翻身，讓藥物充分與胃壁接觸，1h后將胃內(nèi)鹽水抽出，再次注入同量同濃度的冰鹽水，反復(fù)數(shù)次。這樣不僅有利于內(nèi)鏡觀察，而且有止血作用。如為肝硬化食管胃底靜脈曲張出血者則準(zhǔn)備硬化劑和套扎所需物品[1]；若為消化性潰瘍、殘胃炎和急性胃黏膜病變則準(zhǔn)備凝血酶等止血?jiǎng)?duì)惡心嘔吐明顯者，肌注山莨菪堿 10mg，精神緊張者肌注安定10mg。

2.3術(shù)中護(hù)理將患者取合適體位，進(jìn)鏡前給予患者咽部噴麻醉液以減輕嘔吐反應(yīng)。進(jìn)鏡動(dòng)作要輕柔，以免造成損傷。術(shù)前給患者帶好心電監(jiān)護(hù)儀，術(shù)中密切注意血壓、心率、神志的變化。護(hù)士的配合是完成這項(xiàng)操作的關(guān)鍵。

2.4術(shù)后護(hù)理術(shù)后患者需臥床休息，將床頭抬高15～30cm，可減輕胃酸對(duì)食管侵蝕，減輕燒灼感，同時(shí)可避免胃內(nèi)容物誤吸入肺內(nèi)。要注意疼痛的處理，內(nèi)鏡下注射硬化劑和套扎術(shù)后可引起胸骨后疼痛，術(shù)后應(yīng)特別注意，對(duì)胸骨后疼痛較重者可肌注曲馬多、平痛新等止痛劑，疼痛劇烈者可注射強(qiáng)痛定或杜冷丁。密切注意觀察有無(wú)再出血，術(shù)后出血的主要原因一是注射、套扎部位血管滲血，二是噴灑凝血酶時(shí)遺漏了一些部位，或用藥量不足。一般患者經(jīng)治療后無(wú)再嘔血，便血也可在38～72h后停止。若發(fā)現(xiàn)患者血壓下降、腹痛、煩躁，應(yīng)急查血紅蛋白、BUN，一旦發(fā)現(xiàn)血紅蛋白下降，BUN增加，可能為再出血，視病情決定是否做第二次內(nèi)鏡下治療，或與外科會(huì)診，轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。

3 討論

上消化道出血為臨床常見(jiàn)病癥，屬于內(nèi)科急癥，但許多病例病情重、發(fā)展快，不少患者由于出血原因及病灶出血活動(dòng)狀態(tài)不明，在短時(shí)間內(nèi)無(wú)法確診，給患者帶來(lái)很大的痛苦，甚至危及生命。目前應(yīng)用胃鏡檢查能在較短時(shí)間內(nèi)確診，而且進(jìn)行內(nèi)鏡下治療，為上消化道出血的診治開(kāi)辟了一條新途徑，明顯減少了外科手術(shù)率[2]。從本組 196例患者的操作及護(hù)理中，筆者體會(huì)到，術(shù)前要做好充分的準(zhǔn)備工作，耐心解釋取得患者的配合；術(shù)中密切配合醫(yī)生操作，操作輕柔、注意觀察；術(shù)后嚴(yán)格的飲食管理，密切觀察生命體征的變化，合理使用制酸劑。這些對(duì)順利完成本操作，減輕患者的痛苦，減少和及時(shí)處理并發(fā)癥意義重大。在做內(nèi)鏡診治上消化道出血的同時(shí)需做好護(hù)理工作的配合，這對(duì)提高臨床診治率起到了十分重要的作用。

3.1要嚴(yán)格護(hù)理程序指導(dǎo)患者臥床休息，防止暈倒。出血量比較大時(shí)，可指導(dǎo)患者采取平臥或下肢抬高，以保證腦的供血而不增加腹壓。有嘔吐發(fā)生時(shí)，應(yīng)指導(dǎo)患者頭偏向一側(cè)，防止誤吸引起窒息；對(duì)于呼吸道阻塞患者應(yīng)及時(shí)應(yīng)用負(fù)壓吸引清除氣道內(nèi)的分泌物、血液或嘔吐物，保持呼吸道的暢通；呼吸困難者給予適量吸氧。及時(shí)控制原發(fā)病灶，由消化性潰瘍或急性胃黏膜損害引起者，常用西咪替丁、奧美拉唑；由食管胃底靜脈曲張破裂引起者，常用血管加壓素。血管加壓素可引起腹痛、血壓升高、心律失常、心肌缺血，甚至發(fā)生心肌梗死，進(jìn)行靜脈滴注時(shí)速度應(yīng)準(zhǔn)確，并嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)。患有冠心病的患者忌用血管加壓素。治療過(guò)程中應(yīng)準(zhǔn)備好急救用品、藥物。

3.2要嚴(yán)格病情觀察和配合嚴(yán)密觀察和判斷患者病情變化，動(dòng)態(tài)觀察患者血壓、脈搏、體溫、尿量、指甲、皮膚色澤和肢端溫度，嘔血與黑便的量、性質(zhì)、次數(shù)和速度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血先兆，正確判斷出血嚴(yán)重程度和出血是否停止等，并詳細(xì)記錄。如并發(fā)失血性休克應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行搶救措施。由于出血性疾病的特殊性，上消化道出血患者往往伴有強(qiáng)烈的恐懼感和緊張感，此時(shí)護(hù)理工作者應(yīng)告知做內(nèi)鏡診治的目的，安慰患者通過(guò)正確的治療措施是可以有效止血的，避免因情緒緊張而引起出血加重。護(hù)理工作者應(yīng)從科學(xué)的角度講解患者的病情及治療方法，緩解患者身心兩方面的應(yīng)激反應(yīng)，減少出血。

3.3要嚴(yán)格康復(fù)指導(dǎo)出血停止、病情穩(wěn)定后，應(yīng)對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康教育，以降低再次出血的發(fā)生率。應(yīng)針對(duì)患者的具體病情和出血誘因進(jìn)行科學(xué)講解，幫助患者及家屬掌握有關(guān)疾病的病因和出血誘因、預(yù)防、治療和護(hù)理知識(shí)[3]；指導(dǎo)患者進(jìn)行合理飲食，飲食要有規(guī)律，注意飲食富有營(yíng)養(yǎng)、易消化，避免因飲食誘發(fā)出血；保證生活起居的規(guī)律性，適當(dāng)鍛煉，但避免過(guò)度勞累、戒煙、戒酒；在醫(yī)師指導(dǎo)下有計(jì)劃性的服用藥物，切勿擅作主張停藥或?yàn)E用其他藥物。學(xué)會(huì)自我心理調(diào)節(jié)，避免長(zhǎng)期精神緊張。指導(dǎo)患者應(yīng)進(jìn)行定期體檢，出血嘔血或黑便時(shí)應(yīng)及時(shí)就診，以免延誤病情，發(fā)生不良后果。

3.4要嚴(yán)格出院指導(dǎo)出院時(shí)要做好健康教育工作，增強(qiáng)患者對(duì)健康保健知識(shí)及對(duì)本病的了解以及引起上消化道出血的各種疾病，如消化性潰瘍、肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂等均容易復(fù)發(fā)。出院后患者要遵醫(yī)囑服藥，定期復(fù)查；防止暴飲暴食，禁食刺激性食物，包括濃茶、咖啡、酒、過(guò)酸或過(guò)甜的飲料，合理膳食，以利疾病徹底康復(fù)。

[1]王紅.食管靜脈曲張出血內(nèi)鏡下套扎與硬化劑治療對(duì)照研究[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2011,19(2):99.

[2]甘毓麟.上消化道急性應(yīng)激性黏膜病變出血的內(nèi)鏡診斷和治療[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2000,17(6):343.

[3]孟萌,董艷平,楊艷霞.Dieulafoy病急診內(nèi)鏡治療的護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2010,13(2):66.

Endoscopic Treatment of Upper Gastrointestinal Hemorrhage Nursing Discussion——A report of 196 Cases

Xu Ping

ObjectiveStudy of upper gastrointestinal bleeding in patients with endoscopic therapy and the effect of nursing care.MethodsIn 196 cases of upper gastrointestinal bleeding in 24 patients with H within the emergency endoscopic hemostasis and the treatment.ResultsIn 196 patients after endoscopic treatment,effective in 126 cases,accounting for 64.29%,In 56 cases,accounting for 28.57% and 14 cases ineffective,accounted for 7.14%; Invalid in 14 cases,4 cases died of bleeding again,and 10 cases of surgical operation treatment.ConclusionEndoscopic hemostasis in the treatment of hemorrhage of upper digestive tract instant effect,Simple operation,easy,nursing work is very important.

Endoscopy; Upper gastrointestinal bleeding; Nursing care

勝利油田中心醫(yī)院，山東東營(yíng) 257034