石慧娟

剖宮產術后晚期出血的臨床研究進展

石慧娟

剖宮產術后晚期出血在產科當中是一種比較常見的并發(fā)癥，通常是指產后24h到產褥期這一段時間內引發(fā)大量腹腔和陰道出血，往往以產后2～4周為發(fā)病的高峰期，一般表現(xiàn)為一次性突然大量流血，或者剛開始流血量比較少，呈現(xiàn)間斷性或者持續(xù)性出血，之后則突然引起大量流血。此疾病嚴重損害到產婦的身心健康，甚至可能會危及到患者的生命。近幾年來剖宮產率逐年升高，晚期產后出血的發(fā)生率也隨之升高，給婦女生命安全帶來嚴重的威脅。

剖宮產術；晚期產后出血；臨床進展

產后出血主要有兩個階段：一是早期產后出血，二是晚期產后出血。產后24h內的多量出血則屬于早期產后出血，超過產后24h的出血則屬于晚期產后出血，其中早期產后出血的狀況最為常見，而且早期產后出血量越多，且程度越重，母體病死率也就更高[1]。傳統(tǒng)的產后出血指的是胎兒娩出之后的24h內，產婦陰道出血量超過500mL。但是妊娠期間血容量不斷增加，促使產婦對于失血的耐受性也隨之增加。通常情況下，陰道分娩出血量達到500mL，剖宮產失血量達到1000mL的時候，患者才能會出現(xiàn)低血容量的相關臨床表現(xiàn)。因此，很多學者建議把順產之后24h內出血量達500mL，剖宮產后24h內出血量達1000mL稱之為產后出血。另外，有時候產后出血很難精確地評估，因此也有人認為將分娩前后紅細胞比容來評估與判斷產后出血量，如果產后患者的紅細胞比容降低10%以上，或者出血之后仍然需要輸血治療的患者，則可以稱之為產后出血。此方法相對客觀、準確，同時應用比較方便[2]。

1 一般資料

2009年8月～2010年8月我院一共接收治療30例剖宮產晚期出血的患者，其年齡為24～40歲，平均年齡為24歲，初產婦有23例，經產婦為7例，都是足月妊娠[3]。手術后的1周內出現(xiàn)產后出血有5例，1周至3周之內出血有22例，3周以上出血的有3例。其中有2例產婦在手術24h之后，發(fā)現(xiàn)腹腔內有出血現(xiàn)象，其余28例都是陰道出血[4]。24例患者的平均出血量都在500mL以上，有12例患者陰道反復出血，4例患者因出血過多而休克。

2 方法

30例患者入院之后，對其進行詳細的臨床觀察、B超檢查、診斷性刮宮以及手術切除標本病理檢查[5]。所有患者出血的主要原因主要有以下幾點：子宮切口壞死、潰瘍，傷口出現(xiàn)感染，有部分甚至裂開，胎盤胎膜仍有殘留，子宮復舊不良[6]。

3 結果

30例患者進行保守治療，主要注射宮縮劑以及抗生素進行感染治療，補充血容量，經B超提示胎盤胎膜仍殘留的患者進行清宮術治療，其中有26例患者得以痊愈，有4例患者通過保守治療沒有明顯的效果，之后進行子宮全切術，之后復原，好轉之后全部出院，30例患者全部治愈，沒有出現(xiàn)產婦死亡[7]。

4 討論

晚期產后出血最主要的原因是胎盤、胎膜殘留，子宮內膜炎、蛻膜炎，子宮切口感染或者裂開，子宮復舊不良。

4.1病因

4.1.1部分胎盤殘留當胎盤殘留時，殘留組織出現(xiàn)變性以及機化，甚至導致息肉的形成，一旦息肉壞死脫落，會嚴重波及到基底部血管，此時則會造成大出血[8]。因此，產后必須細心檢查胎盤以及胎膜是否完整，是否遺存副胎盤，如果有懷疑，必須立即探查子宮，一旦發(fā)現(xiàn)殘留組織需立即取出[9]。

4.1.2蛻膜殘留以及子宮內膜炎子宮蛻膜正常在產后1周脫落，并隨著惡露排出，如果蛻膜殘留得時間較長，也會對子宮復位產生影響，導致子宮內膜炎的出現(xiàn)，造成晚期產后出血[10]。其臨床表現(xiàn)和胎盤殘留不容易進行判斷，主要依據(jù)刮宮物病理進行診斷。

4.1.3子宮切口愈合不良子宮切口愈合不良主要病發(fā)于子宮下段橫切口的兩端。其具體原因是子宮切口感染，導致局部組織出現(xiàn)壞死，縫扎對于密實，切口過高或者過低，導致縫合的時候切口上下緣厚薄不均勻，層次對合比較差，造成愈合不良出血[11]。由于剖宮產中胎盤、胎膜殘留的機會相對較少，因此當剖宮產術之后引發(fā)晚期出血時，婦科檢查過程中必須留意到子宮切口部位是否出現(xiàn)壓痛，B超檢查時既要留意宮腔是否有殘留，也要認真檢查子宮切口部位的愈合情況。如果切口部位存在明顯的壓痛，B超顯示子宮峽部低回聲區(qū)都可能顯示出子宮切口愈合狀況不佳[12]。

4.1.4子宮復舊不全子宮復位不良主要的原因是胎盤附著的部位出現(xiàn)感染，對子宮復舊產生影響，其表面血栓脫落導致血竇重新開放，導致子宮胎盤附著的部位大量出血，但不是胎盤本身出現(xiàn)病變。通常治療方法是刮宮治療[13]。

4.1.5會陰側切口裂開會陰側切口裂開造成晚期產后出血的情況比較少見，其治療的關鍵是及時縫合并且預防感染[14]。

4.2晚期產后出血的治療方法對于晚期產后出血的治療，先進行常規(guī)的抗感染、止血以及抗休克治療，然后再進行下一步治療。①清宮術：陰道分娩之后，如果懷疑有胎盤殘留，同時排除產道損傷之后，進行抗感染、抗休克的治療并進行清宮術；如果患者出血量不多，可以先進行抗感染、止血以及宮縮劑應用3～5d等治療，之后在進行清宮術。但是，采用剖宮產術生產的患者需要謹慎使用，首先要排除子宮切口感染以及裂開，之后才可以進行手術治療，并且要在 B超監(jiān)測之下進行，操作必須輕柔[15]。②髂內動脈結扎術：髂內動脈結扎術具有安全性高、療效佳的特點，是婦產科大出血急救止血的有效方法。如果盆腔出血比較嚴重且又無法控制時，則需選擇髂內動脈結扎術進行治療，此手術可以迅速有效地止血。在婦產科中，醫(yī)師這一門急救手術。③子宮切除術是另一種比較有效的緊急止血方法，通常情況下，如果其他方法止血沒有效果或者急性大量出血進而危及到患者的生命的時候，則會采用這種止血方法[16]。④經皮髂內動脈造影栓塞術：現(xiàn)如今介入放射學不斷的發(fā)展，經皮髂內動脈造影栓塞術被逐漸應用于晚期產后出血的治療，此方法可以準確地判斷出患者的病因，并同時進行治療。盆腔動脈造影栓塞具有成功率高，操作簡單，并發(fā)癥較少的特點，并且可以避免開腹以及子宮切除，保留患者的生育能力，已成為治療婦產科急性大出血另一種有效地止血方法，值得臨床的推廣[17]。

4.3晚期產后出血的預防對于晚期產后出血的預防，主要有以下幾點：①嚴格掌握剖宮產指征。②加強手術操作技巧，通常采用可吸收線來縫合切口，縫合時必須預防穿透蛻膜導致縫線裸露在宮腔。③仔細檢查胎盤胎膜是否已完整，避免出現(xiàn)胎盤胎膜殘留現(xiàn)象。④鼓勵患者早下床活動，盡可能避免宮腔積血的發(fā)生。⑤預防性使用抗生素，避免出現(xiàn)感染[18]。

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Late Postpartum Hemorrhage After Cesarean Section Clinical Research Progress

Shi Huijuan

Late postpartum hemorrhage after cesarean section in obstetric is a relatively common complication,usually refers to the postpartum puerperium 24h to this period of time,caused a large number of abdominal and vaginal bleeding,often with 2～4 weeks postpartum for a peak incidence,a general expression for the one-time sudden massive bleeding,or just started bleeding quantity comparison little,presented intermittent or persistent bleeding,then suddenly cause a lot of bloodshed.This disease serious harm to the maternal mental and physical health,and may even endanger the patient's life.In recent years the rate of cesarean section increased year by year,late postpartum hemorrhage rate also increased,to women's life bring serious menace.

Cesarean section; Postpartum hemorrhage; Clinical progress

廣西河池市第一人民醫(yī)院，廣西河池 546300