洪冬英

（華東政法大學(xué)法律學(xué)院，上海200042）

論醫(yī)療侵權(quán)訴訟證明責(zé)任

洪冬英

（華東政法大學(xué)法律學(xué)院，上海200042）

醫(yī)療糾紛訴訟，在我國(guó)長(zhǎng)期是醫(yī)療侵權(quán)與醫(yī)療事故的二元化處理，訴訟中醫(yī)患雙方實(shí)質(zhì)上不平等，由此引發(fā)的證明責(zé)任的規(guī)定也經(jīng)歷了《民法通則》的“誰主張，誰舉證”階段，《證據(jù)規(guī)定》的舉證責(zé)任雙重倒置階段和《侵權(quán)責(zé)任法》的附條件的過錯(cuò)推定階段。醫(yī)療侵權(quán)訴訟證明責(zé)任應(yīng)當(dāng)充分考慮其特殊性，借鑒國(guó)外事實(shí)本身說明過失原則、表見證明、大致推定、重大醫(yī)療瑕疵原則等調(diào)整方式，從醫(yī)療侵權(quán)訴訟基本證明責(zé)任分配、法官自由裁量、建立專家輔助人制度等方面完善證明責(zé)任制度。

醫(yī)療侵權(quán)訴訟；證明責(zé)任；自由裁量；專家輔助人

醫(yī)患糾紛是當(dāng)前我國(guó)各種社會(huì)矛盾的突出部分，1解決醫(yī)患糾紛的方式是和解、調(diào)解和訴訟。醫(yī)患糾紛，顧名思義就是患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)因醫(yī)療行為而產(chǎn)生的糾紛，按照民法的請(qǐng)求權(quán)理論，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，患者可以要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)依據(jù)醫(yī)療服務(wù)合同承擔(dān)違約責(zé)任，也可以要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)醫(yī)療損害賠償責(zé)任。本文不討論醫(yī)療違約和醫(yī)療侵權(quán)兩者之間的關(guān)系及選擇問題，僅討論以侵權(quán)為案由提起訴訟的醫(yī)療侵權(quán)糾紛中所涉及的證明責(zé)任及其分配問題。2

一、我國(guó)醫(yī)療侵權(quán)訴訟及其證明責(zé)任制度的問題

（一）醫(yī)療侵權(quán)與醫(yī)療事故二元化責(zé)任認(rèn)定機(jī)制

醫(yī)療侵權(quán)在國(guó)外更多地被視作一種專家責(zé)任，更多地使用醫(yī)療過失的概念。在我國(guó)，按《侵權(quán)責(zé)任法》的規(guī)定，醫(yī)療侵權(quán)指的是在醫(yī)療過程中醫(yī)務(wù)人員過錯(cuò)地造成患者損害的行為。長(zhǎng)期以來，由于立法上的技術(shù)問題，我國(guó)不使用“醫(yī)療侵權(quán)”概念，而使用“醫(yī)療事故”概念，但是醫(yī)療事故責(zé)任并非嚴(yán)格意義上的法學(xué)概念，而僅僅是特定時(shí)期的一個(gè)行政管理上的概念。2002年4月1日施行的《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》（以下簡(jiǎn)稱《證據(jù)規(guī)定》）在規(guī)定幾類特殊侵權(quán)案件的證明責(zé)任時(shí)使用了醫(yī)療侵權(quán)的概念。同年9月1日施行的最高人民法院《關(guān)于參照〈醫(yī)療事故處理?xiàng)l例〉審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知》(以下簡(jiǎn)稱《通知》)規(guī)定了“因醫(yī)療事故以外的原因引起的其他醫(yī)療賠償糾紛”，由此形成了我國(guó)特色的二元化的醫(yī)療糾紛責(zé)任認(rèn)定機(jī)制。新近頒布的《侵權(quán)責(zé)任法》將其統(tǒng)一為醫(yī)療侵權(quán)，并作為獨(dú)立的一類侵權(quán)專章做出了相關(guān)規(guī)定。由此，根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》，我國(guó)的醫(yī)療侵權(quán)案件應(yīng)包括兩類：醫(yī)療事故侵權(quán)行為引起的醫(yī)療賠償糾紛案件和非醫(yī)療事故侵權(quán)行為或者醫(yī)療事故以外的其他原因而引起的醫(yī)療賠償糾紛案件。本文討論的醫(yī)療侵權(quán)不包括適用無過錯(cuò)責(zé)任的固有缺陷的藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械等醫(yī)療用品缺陷致害的醫(yī)療損害責(zé)任以及因醫(yī)方泄露患者隱私的醫(yī)療損害責(zé)任，這兩類分別屬于產(chǎn)品責(zé)任和侵犯隱私權(quán)責(zé)任，不在本文研究的醫(yī)療侵權(quán)糾紛范圍之內(nèi)。

無論是醫(yī)療事故還是醫(yī)療侵權(quán)的證明，由于醫(yī)療糾紛的復(fù)雜性，往往需要借助于鑒定。醫(yī)療行為涉及相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，雖然對(duì)醫(yī)療侵權(quán)損害的技術(shù)鑒定有較為明確的規(guī)定，在程序上彌補(bǔ)了患方在專業(yè)知識(shí)上的欠缺所導(dǎo)致的不利，但是鑒定程序的啟動(dòng)有時(shí)會(huì)欠缺如病例等相關(guān)證據(jù)材料，同時(shí)在經(jīng)濟(jì)上對(duì)患方來說也是一種負(fù)擔(dān)。此外，很多醫(yī)療侵權(quán)糾紛屬于現(xiàn)行醫(yī)學(xué)知識(shí)都無法解釋的難題，即使依靠鑒定依然無法得出結(jié)論，尤其對(duì)于一些醫(yī)療侵權(quán)訴訟的因果關(guān)系，以及一些技術(shù)處理的過錯(cuò)，鑒定常常無法得出確切的結(jié)論。相對(duì)于其他案件，醫(yī)療侵權(quán)案件最后事實(shí)真?zhèn)尾幻鞯陌l(fā)生率會(huì)更高。

（二）不平等與相對(duì)平等并存

醫(yī)療侵權(quán)證明責(zé)任的規(guī)定會(huì)影響到最終的訴訟結(jié)果，但醫(yī)療侵權(quán)訴訟區(qū)別于傳統(tǒng)訴訟的顯著特點(diǎn)在于醫(yī)患雙方的不平等性。第一，證據(jù)存在偏在性，雙方證明能力上存在不平等。醫(yī)療行為具有一定的危險(xiǎn)性，醫(yī)生在治療病人的同時(shí)常常會(huì)對(duì)病人造成傷害，有時(shí)甚至?xí)斐刹∪说乃劳?，而被害人常常處于無意識(shí)的狀態(tài)，無法知悉醫(yī)方的行為。醫(yī)方控制著整個(gè)醫(yī)療行為的發(fā)生，較為容易知道實(shí)情，對(duì)有關(guān)證據(jù)也較為接近。此外，診療護(hù)理過程中記載的病例資料是認(rèn)定案件事實(shí)的重要證據(jù)材料，它在很大程度上決定了訴訟的最終結(jié)果。但這種重要的病歷資料往往是由醫(yī)方單方制作并且在醫(yī)方的實(shí)際支配持有中，患者難以在醫(yī)療損害發(fā)生后立即進(jìn)行證據(jù)的保全，即使根據(jù)相關(guān)規(guī)定患方有復(fù)制病歷資料的權(quán)利，也不能排除醫(yī)方對(duì)病歷資料的隱匿、篡改等行為。第二，醫(yī)方與患方在專業(yè)知識(shí)上存在較大的落差。醫(yī)療行為專業(yè)性強(qiáng)、技術(shù)性高，醫(yī)方作為醫(yī)學(xué)方面的專家，熟悉相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)。而患者和家屬不具備相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)章制度及診療護(hù)理常規(guī)缺乏足夠的了解和掌握，和作為醫(yī)學(xué)專家的醫(yī)方實(shí)力相差甚大，對(duì)醫(yī)療行為是否違反了醫(yī)學(xué)相關(guān)規(guī)定等過失、因果關(guān)系難以進(jìn)行證明。這種專業(yè)知識(shí)上的不平等也不能由只具有法律專業(yè)知識(shí)而接受患方委托的律師或居中裁判的法官進(jìn)行糾正。在醫(yī)療侵權(quán)糾紛中醫(yī)患雙方這種專業(yè)知識(shí)上的落差，造成了雙方訴訟中的不平等。民事訴訟的主體平等與實(shí)質(zhì)上的雙方不平等性，是規(guī)定醫(yī)療侵權(quán)證明責(zé)任過程不可回避的問題，從不平等到相對(duì)平等是契合實(shí)際的路徑。

（三）醫(yī)療侵權(quán)訴訟證明責(zé)任制度的立法搖擺與適用困境

在證明責(zé)任問題上，我國(guó)和其他國(guó)家一樣，經(jīng)歷了從行為意義上的證明責(zé)任到行為和結(jié)果雙重意義證明責(zé)任的過程。在證明責(zé)任雙重含義說之下，作為原告的患方不僅要承受事實(shí)真?zhèn)尾幻鲿r(shí)，主觀證明責(zé)任轉(zhuǎn)化為客觀證明責(zé)任的風(fēng)險(xiǎn)壓力；還有主張事實(shí)沒有使法院形成確信心證時(shí)作出否定性結(jié)論判其敗訴的裁判結(jié)果，故“證明責(zé)任的負(fù)擔(dān)是敗訴的一半。”3縱觀我國(guó)對(duì)醫(yī)療侵權(quán)證明責(zé)任的規(guī)定，從《民法通則》到《證據(jù)規(guī)定》再到《侵權(quán)責(zé)任法》，經(jīng)歷了三個(gè)階段的變化，對(duì)雙方的證明責(zé)任規(guī)定呈現(xiàn)搖擺不定的狀態(tài)。

第一，《民法通則》與“誰主張，誰舉證”。《民法通則》第106條規(guī)定：“公民、法人由于過錯(cuò)侵害國(guó)家的、集體的財(cái)產(chǎn)，侵害他人財(cái)產(chǎn)、人身的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事責(zé)任?！边@是對(duì)一般侵權(quán)行為作出提供證據(jù)上的規(guī)定，沒有涉及證明責(zé)任的分配，醫(yī)療侵權(quán)作為侵權(quán)行為的一種，根據(jù)一般侵權(quán)行為的規(guī)定由患方提供證據(jù)。隨后，《最高人民法院〈關(guān)于適用中華人民共和國(guó)民事訴訟法〉若干問題的意見》（1992年7月14日發(fā)布，以下簡(jiǎn)稱《民事訴訟法適用意見》）考慮到一些案件的特殊性，其第74條將因產(chǎn)品制造方法發(fā)明專利引起的專利侵權(quán)，高度危險(xiǎn)作業(yè)，因環(huán)境污染、飼養(yǎng)動(dòng)物致人損害等五種侵權(quán)行為單獨(dú)列出，規(guī)定如果被告對(duì)原告的侵權(quán)事實(shí)予以否認(rèn)的，由被告進(jìn)行舉證，將提供證據(jù)責(zé)任轉(zhuǎn)由被告承擔(dān)。但是醫(yī)療侵權(quán)行為沒有單獨(dú)列出，所以作為侵權(quán)的一種，醫(yī)療侵權(quán)行為只能比照一般侵權(quán)由患方提供證據(jù)證明。在此期間雖然實(shí)踐中有些法院考慮到醫(yī)療侵權(quán)的特殊性，認(rèn)為患方提供證據(jù)對(duì)所有要件進(jìn)行證明存在很大的困難，而采取對(duì)過錯(cuò)或者因果關(guān)系要件由醫(yī)方舉證的變通做法，但這僅僅是一些法院的實(shí)踐探索，始終沒有形成統(tǒng)一的法律規(guī)定。

第二，《證據(jù)規(guī)定》與“舉證責(zé)任雙重倒置”?？紤]到醫(yī)療侵權(quán)案件中患方的弱勢(shì)地位，出于保護(hù)患方的權(quán)利，《證據(jù)規(guī)定》第4條規(guī)定：“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任?！贝思磳W(xué)界所謂的舉證責(zé)任雙重倒置，“舉證責(zé)任倒置”一詞，是我國(guó)法學(xué)界所特有的概念，在國(guó)外訴訟法學(xué)中并無此概念，他們使用的是舉證責(zé)任轉(zhuǎn)換?！暗怪谩钡恼f法是以規(guī)范說作為證明責(zé)任一般分配原則，將其作“正置”為參考而言的，這實(shí)質(zhì)上是按照規(guī)范說基礎(chǔ)上建立的舉證責(zé)任重新分配，對(duì)規(guī)范說進(jìn)行了修整。但是這樣的規(guī)定過于絕對(duì)化，過分加重了醫(yī)方的證明責(zé)任，同時(shí)也忽略了醫(yī)學(xué)事業(yè)的特殊性，會(huì)引起醫(yī)方的過度治療和防御性治療，不利于醫(yī)學(xué)的發(fā)展。

第三，《侵權(quán)責(zé)任法》與“附條件的過錯(cuò)推定”。2010年7月1日開始施行的《侵權(quán)責(zé)任法》對(duì)醫(yī)療侵權(quán)的證明責(zé)任又做出了新的規(guī)定，對(duì)過錯(cuò)要件采取了附條件的推定。該法第54條規(guī)定：“患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)的，由所屬的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任?！痹摲ù_定了醫(yī)療侵權(quán)行為的歸責(zé)原則為過錯(cuò)責(zé)任原則，即在一般情況下要求由患方對(duì)醫(yī)方的行為存在過錯(cuò)進(jìn)行舉證，并承擔(dān)舉證不能的后果。但是考慮到患方舉證能力的不足，《侵權(quán)責(zé)任法》第58條同時(shí)又規(guī)定，患者的損害具有下列三種情形的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò),這三種情形為：違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病例資料；偽造、篡改或者銷毀病例資料。對(duì)于這三種情況，采取法律上的推定，只要患方舉證證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在上述三種情形之一，即推定醫(yī)方存在過錯(cuò)，轉(zhuǎn)由醫(yī)方承擔(dān)過錯(cuò)不存在的證明責(zé)任，否則過錯(cuò)存在與否不明時(shí)醫(yī)方將承擔(dān)不利后果。

應(yīng)當(dāng)說，經(jīng)過三個(gè)階段的立法搖擺，關(guān)于醫(yī)療侵權(quán)證明責(zé)任的分配的法律試圖在醫(yī)患雙方之間尋求一個(gè)相對(duì)平衡的設(shè)置，使醫(yī)療侵權(quán)訴訟證明責(zé)任制度更趨合理。盡管《侵權(quán)責(zé)任法》所規(guī)定的“附條件的過錯(cuò)推定”較之前兩者更為穩(wěn)妥與中庸，其目的是為了改變《證據(jù)規(guī)定》無條件的證明責(zé)任倒置給予醫(yī)方過重的證明負(fù)擔(dān)，但訴訟實(shí)踐中，對(duì)于過錯(cuò)要件及因果關(guān)系的認(rèn)定依然是個(gè)難題?！肚謾?quán)責(zé)任法》考慮到患方的弱勢(shì)地位，過錯(cuò)是醫(yī)療侵權(quán)訴訟中一個(gè)較難證明的要件事實(shí)，所以在三種情況下采取法律推定的做法，使患方可以通過對(duì)較容易的前提事實(shí)的證明完成對(duì)本來相當(dāng)困難的推定事實(shí)的證明，從而大大減輕了主張推定事實(shí)存在的患方的舉證責(zé)任。三種例外情形的過錯(cuò)推定與先前《證據(jù)規(guī)定》直接推定被告有過錯(cuò)、由被告承擔(dān)證明責(zé)任的倒置做法有很大的不同?！蹲C據(jù)規(guī)定》的過錯(cuò)推定是一種不依賴于基礎(chǔ)事實(shí)便假定某一事實(shí)存在的直接推定。而《侵權(quán)責(zé)任法》三種情況下的過錯(cuò)推定是一種法律上的推論推定，即根據(jù)法律規(guī)定從已知的前提事實(shí)推斷未知的結(jié)果事實(shí)的存在，并允許當(dāng)事人推翻的一種證據(jù)法則。4這種推定的性質(zhì)，在實(shí)踐中存有不同的看法，一種觀點(diǎn)認(rèn)為被推定過錯(cuò)方僅需承擔(dān)提供反證的責(zé)任，另一種觀點(diǎn)認(rèn)為被推定方需承擔(dān)證明推定事實(shí)不存在的證明責(zé)任，即證明責(zé)任發(fā)生了轉(zhuǎn)換。筆者同意后一種觀點(diǎn)，如果要推翻推定事實(shí)，必須對(duì)推定事實(shí)不存在（如過失、因果關(guān)系不存在）承擔(dān)證明責(zé)任，但是對(duì)于這類推定的反駁還能通過對(duì)前提事實(shí)進(jìn)行，只要對(duì)前提事實(shí)提出反證，一樣可以達(dá)到推翻推定事實(shí)的效果。采取過錯(cuò)推定的做法，對(duì)醫(yī)方存在上述三種情形的舉證責(zé)任仍然在患方，第一種推定主要依據(jù)較為直觀的表面證據(jù)進(jìn)行。第二種、第三種是醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施了主觀惡意行為，故直接認(rèn)定過錯(cuò)。還有觀點(diǎn)認(rèn)為，對(duì)于醫(yī)方的第一種情形，患者要提出證據(jù)證明醫(yī)方違反相關(guān)醫(yī)療法律法規(guī)等，這對(duì)患者來說是非常困難的。而且患者提出證據(jù)證明醫(yī)方的這種違規(guī)行為，屬于患者完成證明醫(yī)方存在過錯(cuò)的證明責(zé)任，此種情形不屬于推定醫(yī)方存在過錯(cuò)，它的實(shí)質(zhì)是過錯(cuò)的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章的行為本身就是一種過錯(cuò)。而第二種、第三種情形中醫(yī)方對(duì)重要證據(jù)材料病歷的隱匿、拒絕提供等行為，不是過錯(cuò)推定問題，而是證明妨害問題。5不管何種觀點(diǎn)，雖然《侵權(quán)責(zé)任法》的出發(fā)點(diǎn)是為了緩解《證據(jù)規(guī)定》對(duì)醫(yī)方過重的證明責(zé)任，而采取附條件的過錯(cuò)推定，但是這種附條件的過錯(cuò)推定沒有很好地解決醫(yī)療侵權(quán)過錯(cuò)的證明責(zé)任問題。此外，如果說過錯(cuò)要件是個(gè)復(fù)雜的問題，那么因果關(guān)系則有過之而不及，但是《侵權(quán)責(zé)任法》卻未作出相關(guān)規(guī)定，不能不說是很大的遺憾。所以《侵權(quán)責(zé)任法》無論在對(duì)過錯(cuò)要件的規(guī)定還是對(duì)因果關(guān)系要件的規(guī)定中都存在不足之處。

二、醫(yī)療侵權(quán)訴訟特殊性對(duì)證明責(zé)任分配的影響與調(diào)整

醫(yī)療侵權(quán)糾紛的危險(xiǎn)性、不確定性等特點(diǎn)使得患方在舉證上存在較大的困難，如果完全按照規(guī)范說進(jìn)行證明責(zé)任分配，由患方對(duì)所有要件事實(shí)進(jìn)行證明，不符合武器平等和實(shí)質(zhì)公平。因此，有必要對(duì)于按照規(guī)范說分配醫(yī)療侵權(quán)證明責(zé)任的做法，在當(dāng)事人之間作出一定程度的調(diào)整，盡可能公平地分配證明責(zé)任。細(xì)讀其他國(guó)家在證明責(zé)任分配上的規(guī)定，盡管有些國(guó)家至今仍然按照規(guī)范說采用“誰主張誰舉證”證明責(zé)任分配制度，但是也都采取了相應(yīng)的補(bǔ)救措施。具體對(duì)于醫(yī)療侵權(quán)糾紛，其他國(guó)家對(duì)醫(yī)療過失及因果關(guān)系要件證明上做出了一定程度的調(diào)整，以減輕患方的證明責(zé)任。

（一）事實(shí)本身說明過失原則

該原則又稱為“事實(shí)自證原則”，這是英美法系國(guó)家針對(duì)醫(yī)療侵權(quán)中的過失要件證明所采取的做法，指的是出現(xiàn)嚴(yán)重的后果這樣的事實(shí)本身就能夠證明造成該后果的行為具有過失，從而不再需要采取其他的相關(guān)證據(jù)進(jìn)行證明。這項(xiàng)原則在英美法的過失證明領(lǐng)域內(nèi)發(fā)揮著相當(dāng)重要的作用，到目前為止美國(guó)已有37個(gè)州在判決中引用了這一原則用來減輕原告方的舉證負(fù)擔(dān)，其中有34個(gè)州已成功地將其運(yùn)用到醫(yī)療侵權(quán)損害賠償訴訟中。6根據(jù)《美國(guó)侵權(quán)法重述》的相關(guān)規(guī)定，適用此原則要具備三個(gè)條件：（1）在通常情況下，如果不是由于某人的過失，事故就不會(huì)發(fā)生。判斷一個(gè)事件在沒有過失的情況下通常是否會(huì)發(fā)生，一般只需要根據(jù)人們對(duì)此類事件積累的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)和常識(shí)，這樣的話作為非醫(yī)學(xué)專家的患方即可予以說明，無需借助于具有專業(yè)知識(shí)的專家，減緩了醫(yī)患雙方專業(yè)知識(shí)上造成的不平等，減輕了原告的舉證困難和成本。（2）引起事故的中介是由被告排他性地控制，也就是說不是因?yàn)楸桓嬷獾脑蛟斐闪耸鹿?，被告?duì)事故的發(fā)生具有獨(dú)家的控制權(quán)。（3）事故的發(fā)生不是原告的自愿行為或者原告的過失所引起的。按照事實(shí)自己說明原則的適用條件，可以看出其適用受到案件所涉及事件的種類、事件發(fā)生原因等條件的嚴(yán)格限制。7適用該項(xiàng)原則在訴訟上產(chǎn)生的效果有過失推斷說、過失推定說、舉證責(zé)任轉(zhuǎn)換說三種觀點(diǎn)。過失推斷說認(rèn)為適用了該原則可以使原告避免直接敗訴，但陪審團(tuán)并不一定會(huì)認(rèn)定被告具有過失責(zé)任，被告也不需要進(jìn)行反證來動(dòng)搖法官的心證；過失推定說認(rèn)為，該原則的適用除了使原告避免直接敗訴，并且需要被告提出反證就其無過失也可能發(fā)生損害的事實(shí)加以合理說明來動(dòng)搖法官心證，但證明責(zé)任不發(fā)生轉(zhuǎn)換，被告不需要就無過失負(fù)擔(dān)證明責(zé)任；舉證責(zé)任轉(zhuǎn)化說則要求被告對(duì)無過失承擔(dān)證明責(zé)任，否則將承擔(dān)敗訴的后果。8過失推定說為現(xiàn)行通說，適用該原則減輕了作為原告方的患者在證明上存在的困難，將證據(jù)提出責(zé)任轉(zhuǎn)移給了被告，被告需要對(duì)其加害行為提出合理的說明。一般情況下在醫(yī)療侵權(quán)糾紛案件中，被告較容易了解損害是如何發(fā)生的，在專業(yè)上也具有優(yōu)勢(shì)，對(duì)被告課以證據(jù)提出的說明義務(wù)，既不像舉證責(zé)任轉(zhuǎn)化對(duì)被告苛以過重的責(zé)任，也在一定程度上減輕了原告提供證據(jù)的責(zé)任，符合法律的公平和正義。由于事實(shí)自證原則的適用與英美國(guó)家法官和陪審團(tuán)的分權(quán)有著緊密的聯(lián)系，其并不完全適合我國(guó)的審判體制，但其中的一些經(jīng)驗(yàn)卻對(duì)我國(guó)有很強(qiáng)的借鑒意義。醫(yī)療侵權(quán)案件的專業(yè)性和復(fù)雜性，使得作為原告的患方常常欠缺直接的證據(jù)來證明醫(yī)方存在過失，采取該原則使原告得以用表面證據(jù)來認(rèn)定過失，并能促使醫(yī)方提供證據(jù)以便法官更好地認(rèn)定事實(shí)。

（二）表見證明

表見證明是德國(guó)在實(shí)務(wù)中通過判例發(fā)展起來的一項(xiàng)原則，它指的是以“定型事像經(jīng)過”，也即以高度蓋然性的經(jīng)驗(yàn)法則為基礎(chǔ)，從加害的客觀事情抽象地推斷過失或者因果的存在。9表見證明最初只適用于認(rèn)定是否存在過失，后擴(kuò)展到對(duì)因果關(guān)系的認(rèn)定。換言之，表見證明是一種相類似的證明，如果各種跡象表明過錯(cuò)或者因果關(guān)系的存在，原告就不需要再對(duì)具體的要件事實(shí)進(jìn)行細(xì)致地說明和解釋，法官予以直接通過所謂的類似性認(rèn)定事實(shí)。10在適用表見證明原則的情形下，患方提供比較單一的事實(shí)，比如常見的是手術(shù)后身體內(nèi)有止血鉗等手術(shù)工具，止血鉗等工具除了是醫(yī)方手術(shù)遺留的情況外一般無法通過其他途徑進(jìn)入患者人體，這時(shí)法官就可以直接依經(jīng)驗(yàn)法則推斷醫(yī)方存在過失，患方不需要再進(jìn)行詳細(xì)地證明。此時(shí)醫(yī)方如果要避免敗訴就需要提出反證來動(dòng)搖法官的心證，比如患方在本次手術(shù)之前也做過相關(guān)手術(shù)，這跟適用事實(shí)自證原則推定相類似。另外，適用該原則醫(yī)方無須就過失或因果關(guān)系的不存在承擔(dān)證明責(zé)任，而僅僅承擔(dān)提供證據(jù)的責(zé)任，如其未能提供證據(jù)，也并不必然敗訴，而要依法官的心證，如果法官還沒有形成積極的心證，事實(shí)依然真?zhèn)尾幻鞯脑?，則由負(fù)擔(dān)證明責(zé)任的患方承擔(dān)敗訴結(jié)果。如果作為被告方的醫(yī)方提出的證據(jù)動(dòng)搖了法官的心證，則提供證據(jù)的責(zé)任再次轉(zhuǎn)到患方身上，患方需進(jìn)一步提供證據(jù)使法官形成心證，否則將承擔(dān)敗訴結(jié)果。德國(guó)的通說和判例認(rèn)為，表見證明并不會(huì)改變舉證責(zé)任的分配，而只是減輕原告的舉證負(fù)擔(dān)。所以表見證明的本質(zhì)仍然只是法官自由心證的證據(jù)評(píng)價(jià)問題，屬于主觀證明責(zé)任。可以看出，適用表見證明原則的出發(fā)點(diǎn)是考慮到患方的舉證困難，減輕患方提供證據(jù)的責(zé)任，在一定意義上修正了證明責(zé)任分配理論。在適用表見證明下，一般醫(yī)方都會(huì)作出反證來動(dòng)搖法官心證?？紤]到醫(yī)方在專業(yè)知識(shí)等方面具有優(yōu)勢(shì)，由其進(jìn)行說明，不但可以平衡雙方之間的力量，更重要的是可以使法官更好地了解案件事實(shí)，從而降低案件真?zhèn)尾幻鞒霈F(xiàn)的概率。

（三）大致推定

在德國(guó)表見證明理論和英美事實(shí)不證自明理論影響下，日本通過判例確立了大致推定原則。日本司法界主要將其運(yùn)用于認(rèn)定是否存在過失，所以也稱其為過失的大致推定，它指的是在侵權(quán)損害糾紛中，如果依一般的情況就可以判斷“不是因?yàn)檫^失，損害就不會(huì)發(fā)生”，這時(shí)如果原告能夠證明損害事實(shí)發(fā)生了，就可大概地推定被告存在過失，被推定過失的被告必須就其無過失提出反證，否則將可能招致敗訴的結(jié)果。實(shí)行大致推定原則的目的，主要是借助于間接事實(shí)的證明來推定主要事實(shí)的存在，由于在醫(yī)療侵權(quán)案件中作為主要事實(shí)的過失要件既作為主觀要件斷定，又牽涉專業(yè)知識(shí)，證明難度較高，相比較某些間接事實(shí)的證明就容易得多，采取大致推定以簡(jiǎn)單事實(shí)的證明代替相對(duì)難度較高的事實(shí)的證明，可以起到減輕患方的舉證負(fù)擔(dān)的作用。就它的性質(zhì)而言，在日本學(xué)者之間存在事實(shí)推定說、證明度減輕說、舉證責(zé)任倒置說三種不同的觀點(diǎn)，其中事實(shí)推定說屬于通說，也是日本理論和實(shí)務(wù)界采用的學(xué)說。事實(shí)推定說認(rèn)為大致推定是法官根據(jù)經(jīng)驗(yàn)法則對(duì)事實(shí)作出的一種推測(cè)性認(rèn)定，屬于證據(jù)評(píng)價(jià)。如果被告不能提出足以動(dòng)搖法官心證的反證，法官不是一定要作出被告存在過失的認(rèn)定，而是可以依據(jù)自由心證認(rèn)定不存在過失。該原則在運(yùn)用范圍上跟美國(guó)的事實(shí)本身證明過失原則相同，一般只適用于過失領(lǐng)域，很少用于因果關(guān)系領(lǐng)域；從它產(chǎn)生的效力上來看，比較接近于德國(guó)的表見證明，是法官作出的一種推定，并不轉(zhuǎn)移結(jié)果意義上的證明責(zé)任，僅僅轉(zhuǎn)移提出證據(jù)責(zé)任，推定過失后作為被告的醫(yī)方一般會(huì)作出相關(guān)反證進(jìn)行說明，這樣可以使法官更好地認(rèn)定事實(shí)。11

雖然事實(shí)本身說明原則、表見證明、大致推定在訴訟效果上存在不同程度的差異，但三者目的都是在按規(guī)范說分配醫(yī)患糾紛證明責(zé)任的基礎(chǔ)上減輕患方的舉證負(fù)擔(dān)，讓醫(yī)方對(duì)常規(guī)情況下不會(huì)發(fā)生損害卻發(fā)生了損害的情形作出合理說明。這三者都未發(fā)生證明責(zé)任轉(zhuǎn)換，所以即使醫(yī)方提不出足以推翻推定的反證，法院也并不必然會(huì)認(rèn)定醫(yī)方存在過失或其過失與損害結(jié)果之間存在因果關(guān)系，所以對(duì)醫(yī)方來說并不是很苛刻。12

（四）重大醫(yī)療瑕疵原則

對(duì)醫(yī)患糾紛的證明責(zé)任相關(guān)規(guī)定，德國(guó)除采取表見證明的做法外，在特殊情況下還采取了證明責(zé)任轉(zhuǎn)換的做法。但是并非所有醫(yī)患糾紛案件都能進(jìn)行證明責(zé)任轉(zhuǎn)換，只有在符合一定條件情況下才能采用，即采取證明責(zé)任轉(zhuǎn)換須具備一定的條件：第一，必須要有重大診療過失存在；第二，醫(yī)方的診療過失有引起患者損害結(jié)果的可能性。這兩個(gè)條件必須同時(shí)具備才能適用證明責(zé)任轉(zhuǎn)換。

對(duì)于第一項(xiàng)條件中的重大診療過失，應(yīng)當(dāng)以明顯地違反醫(yī)學(xué)領(lǐng)域公認(rèn)的規(guī)范為前提，并且對(duì)重大診療過失的存在，由患者承擔(dān)舉證責(zé)任。對(duì)于第二項(xiàng)條件，原告只要說明診療過失可能是患者所受傷害的原因之一，并不強(qiáng)調(diào)行為與傷害后果之間具有必然性。13由此可見，在重大診療過失存在的情況下，患者須首先承擔(dān)行為上的舉證責(zé)任，即證明重大診療過失的存在和引起損害的可能性，之后才轉(zhuǎn)由醫(yī)方對(duì)其行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系的事實(shí)承擔(dān)證明責(zé)任。如果無法證明不存在因果關(guān)系，醫(yī)方將承擔(dān)因證明不能而導(dǎo)致的敗訴結(jié)果。與表見證明的效力相比，適用舉證責(zé)任轉(zhuǎn)換不單是舉證責(zé)任發(fā)生轉(zhuǎn)移，而且是改變了舉證責(zé)任分配的原則。這種有條件的推定既考慮到了患方專業(yè)知識(shí)方面等的弱勢(shì)地位，只要證明有重大過失的存在，14同時(shí)相比于無條件推定的舉證責(zé)任倒置，也考慮到了醫(yī)方的權(quán)利，不至于對(duì)醫(yī)方過于苛刻。但是患方要證明存在重大醫(yī)療過失即醫(yī)方明顯地違反醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的規(guī)范，仍然有較大的難度，對(duì)患方的要求比較高。

醫(yī)療侵權(quán)案件往往是復(fù)雜多樣的，在對(duì)過錯(cuò)及因果關(guān)系的認(rèn)定中，我國(guó)的立法及司法中可以根據(jù)不同的具體情形，借鑒以上四種調(diào)整方法。應(yīng)當(dāng)說，事實(shí)本身說明過失原則和表見證明通常用于損害結(jié)果，通常只能發(fā)生于具有醫(yī)療行為的場(chǎng)合，即被告是導(dǎo)致發(fā)生損害結(jié)果的可能的唯一的主體和原因，這兩種調(diào)整方法具有相同的作用，可以擇一而用。而大致推定和重大醫(yī)療瑕疵原則當(dāng)屬同一類型調(diào)整方法，兩者都是依據(jù)醫(yī)方的過失或是瑕疵推定導(dǎo)致證明責(zé)任的轉(zhuǎn)換，經(jīng)過權(quán)衡比較可以在法律推定和司法推定中加以運(yùn)用。

三、醫(yī)療侵權(quán)訴訟證明責(zé)任的完善

單方面考慮到患者的弱勢(shì)地位和權(quán)利，過分加重醫(yī)方的證明責(zé)任（如舉證責(zé)任倒置），并不能從根本上解決問題，反而會(huì)引起醫(yī)方的不滿，最終使醫(yī)學(xué)研究裹足不前；但如果不顧患者的弱勢(shì)地位，不考慮到醫(yī)療行為的特殊性，僵化地適用羅森貝克的規(guī)范說，也不符合法律追求的公平和正義。所以我們現(xiàn)在要做的是在這兩者間找到一個(gè)平衡點(diǎn)，既要考慮法學(xué)的公平公正，也要考慮醫(yī)學(xué)的健康發(fā)展。

（一）醫(yī)療侵權(quán)證明責(zé)任分配的基本模式

根據(jù)醫(yī)療侵權(quán)構(gòu)成要件，要證明醫(yī)療侵權(quán)的成立需對(duì)存在醫(yī)療損害結(jié)果、醫(yī)療行為存在過錯(cuò)、醫(yī)療行為和損害結(jié)果之間存在因果關(guān)系三個(gè)要件進(jìn)行證明。對(duì)于存在損害結(jié)果的證明，僅僅是相關(guān)事實(shí)認(rèn)定，并不涉及醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，由患方負(fù)證明責(zé)任并無不妥之處。證明責(zé)任模式的完善，主要是針對(duì)因果關(guān)系和過錯(cuò)要件的證明責(zé)任。

1.醫(yī)療過錯(cuò)的證明責(zé)任規(guī)則

第一，關(guān)于醫(yī)療技術(shù)過失的證明責(zé)任規(guī)則，如果按照羅森貝克的規(guī)范說，那么在醫(yī)療侵權(quán)案件過錯(cuò)要件的證明責(zé)任由受到醫(yī)療行為損害的患方承擔(dān)證明責(zé)任；對(duì)于醫(yī)療技術(shù)過失，患方出于事實(shí)上、專業(yè)知識(shí)上的不知等弱勢(shì)，證明能力明顯不足，所以有必要對(duì)規(guī)范說進(jìn)行修正，筆者建議一般可以參照適用修正規(guī)范說的“誰主張誰舉證修正型”模式。同屬于法規(guī)型國(guó)家，我國(guó)可以在一定程度上借鑒德國(guó)、日本的表見證明理論或大概推定原則，先由患方承擔(dān)一個(gè)初步的提供證據(jù)責(zé)任，推定醫(yī)方存在過失，進(jìn)而由醫(yī)方提供反證性說明。這種說明是一種強(qiáng)制性義務(wù)，如果醫(yī)方不進(jìn)行說明將要承擔(dān)敗訴的結(jié)果。采取這種方式轉(zhuǎn)移舉證責(zé)任，可以迫使醫(yī)方積極地進(jìn)行舉證，減少事實(shí)真?zhèn)尾幻鞯某霈F(xiàn)。具體操作上則可借鑒美國(guó)的事實(shí)自證原則的適用條件，如損害結(jié)果是醫(yī)方救治患者過程中發(fā)生的，沒有醫(yī)方的行為一般損害不會(huì)發(fā)生等，符合這樣的條件才能夠?qū)嵭羞^失的推定。有些證據(jù)對(duì)于一方當(dāng)事人而言容易獲得，對(duì)于另一方當(dāng)事人不容易獲得，不負(fù)證明責(zé)任的一方會(huì)持不合作態(tài)度甚至妨礙對(duì)方舉證。在醫(yī)療侵權(quán)訴訟中，過失是對(duì)高度注意義務(wù)的違反，這種義務(wù)是相關(guān)醫(yī)學(xué)法律、法規(guī)中具體規(guī)定的，過失的認(rèn)定有具體的醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)可以參考，而違反了相關(guān)的義務(wù)醫(yī)方自己最清楚。即使患方可以復(fù)制病例資料，但病例資料不能記錄醫(yī)方的所有言行，所以醫(yī)方不管在證據(jù)占有上還是證明能力上都有優(yōu)勢(shì)，為了自己的利益醫(yī)方會(huì)想方設(shè)法對(duì)證據(jù)進(jìn)行隱瞞或采取其他妨礙作證的行為。采取推定可以迫使具有專業(yè)知識(shí)的醫(yī)方積極舉證，以便法官更好地查明案件事實(shí)，減少事實(shí)真?zhèn)尾幻鞯某霈F(xiàn)。

第二，對(duì)于倫理過失，比如醫(yī)方偽造、銷毀、篡改病例資料的行為，一般不牽涉醫(yī)學(xué)相關(guān)的專業(yè)性知識(shí)，通常也不需要進(jìn)行相關(guān)的醫(yī)學(xué)鑒定，所以對(duì)于醫(yī)療倫理過失責(zé)任規(guī)則可以直接推定醫(yī)方存在過失。即對(duì)于醫(yī)療倫理過失的證明責(zé)任，實(shí)行舉證責(zé)任轉(zhuǎn)換，先由法律推定醫(yī)方存在過錯(cuò)，由醫(yī)方對(duì)不存在過失承擔(dān)證明責(zé)任。由于醫(yī)療倫理過失更多的是對(duì)一種資訊上的告知義務(wù)等的違反，而在現(xiàn)行醫(yī)療過程中醫(yī)方大多情況下依據(jù)醫(yī)療專業(yè)不同科別的疾病或不同的癥狀類型以及不同的醫(yī)療處置方法或手術(shù)種類，都已經(jīng)事先擬定好了格式說明書或同意書，并將說明書或者同意書事先交由患者閱讀并進(jìn)行了簽署，對(duì)于這種義務(wù)的履行有相關(guān)證明文件進(jìn)行了證明，完全可以由醫(yī)方說明不存在這類過失。所以對(duì)醫(yī)療倫理過失采取舉證責(zé)任轉(zhuǎn)換（也叫舉證責(zé)任倒置）更加符合公平正義，也能使法官更好地認(rèn)定事實(shí)。

2.因果關(guān)系要件事實(shí)的證明規(guī)則

醫(yī)療侵權(quán)案件因果關(guān)系的特殊性，使得醫(yī)療侵權(quán)糾紛中的因果關(guān)系的證明責(zé)任規(guī)則該如何規(guī)定爭(zhēng)議不斷。在理論上和實(shí)務(wù)中，對(duì)于醫(yī)療損害責(zé)任的因果關(guān)系要件該如何證明，歷來存在著不同的主張。歸納起來，主要有證明說、完全推定說和有條件推定說這三種觀點(diǎn)。證明說認(rèn)為按照規(guī)范說由主張醫(yī)療侵權(quán)存在的患方對(duì)因果關(guān)系進(jìn)行證明，如果無法證明因果關(guān)系存在與否，事實(shí)真?zhèn)尾幻鲿r(shí)患方將承擔(dān)敗訴的結(jié)果。完全推定說則是對(duì)因果關(guān)系實(shí)行舉證責(zé)任倒置，由醫(yī)方對(duì)因果關(guān)系不存在承擔(dān)證明責(zé)任，這跟《證據(jù)規(guī)定》的做法相同。有條件推定說是患方對(duì)因果關(guān)系的證明達(dá)到一定程度時(shí)，推定因果關(guān)系存在，進(jìn)而由醫(yī)方承擔(dān)因果關(guān)系不存在的證明責(zé)任。證明說對(duì)于患方有失公平，完全推定說對(duì)醫(yī)方過于苛刻，而有條件推定說類似德國(guó)重大過失證明責(zé)任轉(zhuǎn)換，但德國(guó)的重大過失責(zé)任轉(zhuǎn)換說適用是有條件的，所以無法適用于所有的因果關(guān)系的證明。筆者認(rèn)為，對(duì)于因果關(guān)系的證明責(zé)任規(guī)則，我國(guó)可以在一定程度上借鑒德國(guó)、日本的表見證明理論或大概推定原則，采取修正的“誰主張，誰舉證”模式，先由作為原告方的患方承擔(dān)一個(gè)初步的提供證據(jù)責(zé)任，證明受到的損害、就醫(yī)的單位、侵權(quán)行為和損害結(jié)果之間存在某種程度的因果關(guān)聯(lián)的可能性等，這種可能性的標(biāo)準(zhǔn)不再以醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)為標(biāo)準(zhǔn)，而是以一般人通常的知識(shí)經(jīng)驗(yàn)觀察即可知道二者之間具有因果關(guān)系，然后推定存在因果關(guān)系。這種推定不同于前述的有條件推定，它并不轉(zhuǎn)移結(jié)果意義上的證明責(zé)任。在因果關(guān)系推定后醫(yī)方承擔(dān)的僅僅是提供反證的義務(wù)，不能反證，或者反證不成立，即可確認(rèn)因果關(guān)系成立。這種反證只需動(dòng)搖其因果關(guān)系推定即可，如果因果關(guān)系無法判定，該結(jié)果意義上的證明責(zé)任仍然由患者承擔(dān)。因?yàn)橐蚬P(guān)系不像過失的判斷有一個(gè)具體參照的標(biāo)準(zhǔn)，所以鑒定得不出結(jié)論，事實(shí)真?zhèn)尾幻鞯那闆r相對(duì)過失會(huì)更多，醫(yī)方即使在醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)上有優(yōu)勢(shì)，也無能為力，所以最后真?zhèn)尾幻鞯慕Y(jié)果是由醫(yī)方承擔(dān)敗訴的結(jié)果，而這對(duì)醫(yī)方并不公平。因此要減輕患方在提供證據(jù)上的負(fù)擔(dān)，只需要患方證明存在因果關(guān)系的可能性，不需要達(dá)到高度蓋然性，進(jìn)而由醫(yī)方反證進(jìn)行說明，或者對(duì)鑒定結(jié)論等進(jìn)行解釋，使法官盡可能查清案件事實(shí)，減少按證明責(zé)任裁判的情況。

（二）特定條件下法官自由裁量證明責(zé)任

和大陸法系國(guó)家一樣，我國(guó)作為法規(guī)出發(fā)型的成文法國(guó)家，相對(duì)注重法的安定性和可預(yù)測(cè)性，在適用法律時(shí)以法律明文規(guī)定為主；同樣在證明責(zé)任分配上也追求大陸法系國(guó)家統(tǒng)一適用的證明規(guī)則分配。但在特殊情況下，根據(jù)《證據(jù)規(guī)定》第7條規(guī)定，“在法律沒有具體規(guī)定，依本規(guī)定及其他司法解釋無法確定舉證責(zé)任承擔(dān)時(shí)，人民法院可以根據(jù)公平原則和誠實(shí)信用原則，綜合當(dāng)事人舉證能力等因素確定舉證責(zé)任的承擔(dān)”。醫(yī)療侵權(quán)訴訟中法官在特殊情況下可以實(shí)行個(gè)案分配。在《證據(jù)規(guī)定》對(duì)法官自由裁量分配證明責(zé)任的規(guī)定中，除考慮當(dāng)事人的舉證能力外，還參考了公平原則和誠實(shí)信用原則。

賦予法官根據(jù)利益衡平進(jìn)行自由裁量，在適用中應(yīng)當(dāng)明確：第一，醫(yī)療證明責(zé)任分配追求的最高理念是實(shí)現(xiàn)法的正義；第二，證明責(zé)任分配必須符合訴訟公平的要求，即證明責(zé)任分配必須符合保障當(dāng)事人訴訟地位平等（主要體現(xiàn)在訴訟攻擊防御武器上的平等）這一訴訟程序基本原則；第三，證明責(zé)任分配的自由裁量必須符合實(shí)現(xiàn)醫(yī)療侵權(quán)訴訟的需要，即不僅要強(qiáng)調(diào)訴訟內(nèi)部效應(yīng)（具體糾紛的解決），也要考慮到訴訟外部效應(yīng)（個(gè)案判決對(duì)社會(huì)的影響），努力使具體糾紛的解決符合社會(huì)醫(yī)患矛盾解決，醫(yī)患關(guān)系的整體維護(hù)和協(xié)調(diào)的需要。

（三）相關(guān)配套制度——專家輔助人制度的完善

司法實(shí)踐中審理醫(yī)療侵權(quán)案件最為關(guān)鍵的是確定醫(yī)療行為與損害后果之間的因果關(guān)系以及醫(yī)方存在醫(yī)療過錯(cuò)。但是，醫(yī)療損害中的因果關(guān)系、過錯(cuò)認(rèn)定都較為復(fù)雜，不論是英美法系國(guó)家還是大陸法系國(guó)家，對(duì)醫(yī)療侵權(quán)訴訟均普遍采取了專家舉證的原則。所不同的是，在英美法系國(guó)家一般可以由當(dāng)事人自行委托專家舉證，而大陸法系國(guó)家規(guī)定只能委托法定鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行。15雖然做法不同，但是都毫無例外地發(fā)揮專家的專業(yè)所長(zhǎng)對(duì)證據(jù)進(jìn)行解讀，以彌補(bǔ)當(dāng)事人和法官在證據(jù)認(rèn)定上的不足。

長(zhǎng)期以來，我國(guó)沒有專家證人的概念，跟大陸法系國(guó)家一樣，使用的是鑒定結(jié)論，16后來又吸收了英美法系專家證人，建立了專家輔助人制度，所以現(xiàn)在我國(guó)的專家舉證制度是由鑒定意見和專家輔助人構(gòu)成的。

受大陸法系國(guó)家民事訴訟法的影響，長(zhǎng)期以來我國(guó)的專家證據(jù)采取的是鑒定結(jié)論的形式，它是原法定七種證據(jù)之一，法官通過鑒定結(jié)論來認(rèn)定醫(yī)療侵權(quán)復(fù)雜的過錯(cuò)和因果要件事實(shí)。但是在我國(guó)醫(yī)療侵權(quán)訴訟實(shí)踐中法官對(duì)鑒定結(jié)論過分依賴，唯鑒定結(jié)論是從，甚至將其作為認(rèn)定因果關(guān)系和過錯(cuò)的唯一依據(jù)，不僅忽視了對(duì)其他證據(jù)的認(rèn)定，同時(shí)也不對(duì)鑒定結(jié)論進(jìn)行實(shí)質(zhì)審查，引起了一定的弊端。17《民事訴訟法》已對(duì)此作出修改，其第78條規(guī)定：“當(dāng)事人對(duì)鑒定意見有異議或者人民法院認(rèn)為鑒定人有必要出庭的，鑒定人應(yīng)當(dāng)出庭作證。經(jīng)人民法院通知，鑒定人拒不出庭作證的，鑒定意見不得作為認(rèn)定事實(shí)的根據(jù)；……”換言之，鑒定意見需要雙方的質(zhì)證和法官的認(rèn)證后才能作為定案的證據(jù)，而患方顯然無法依靠自己的能力進(jìn)行質(zhì)證?！睹袷略V訟法》同時(shí)正式確立了專家輔助人制度，其第79條規(guī)定：“當(dāng)事人可以申請(qǐng)人民法院通知有專門知識(shí)的人出庭，就鑒定人作出的鑒定意見或者專業(yè)問題提出意見?！边@樣的規(guī)定是協(xié)同的，有效的。但在實(shí)際運(yùn)用中還需要完善，因?yàn)閷＜逸o助人的法律規(guī)范已經(jīng)在《證據(jù)規(guī)則》中規(guī)定并實(shí)施，且具體規(guī)定不完全相同。18誠然兩者的效力不一樣，《證據(jù)規(guī)則》當(dāng)然應(yīng)當(dāng)服從于《民事訴訟法》的規(guī)定，但《民事訴訟法》適用中涉及一系列程序問題應(yīng)當(dāng)明確：第一，專家來源，即專家是根據(jù)個(gè)案的需要隨機(jī)請(qǐng)還是預(yù)先建立專家名錄；第二，“鑒定結(jié)論”的法定證據(jù)種類已更名為“鑒定意見”，即鑒定人是專家證人，出具的是意見證言，專家輔助人的定位應(yīng)當(dāng)不是證人，而是質(zhì)證程序中的輔助人，輔助的對(duì)象是當(dāng)事人?！睹袷略V訟法》規(guī)定的是“提出意見”，而《證據(jù)規(guī)則》表述為“進(jìn)行說明”、“進(jìn)行對(duì)質(zhì)”及“進(jìn)行詢問”，該表述較之《民事訴訟法》更體現(xiàn)訴訟中的質(zhì)證特性；第三，既然輔助的對(duì)象是當(dāng)事人，《民事訴訟法》規(guī)定的是向人民法院申請(qǐng)，《證據(jù)規(guī)定》規(guī)定的則是或向人民法院申請(qǐng)，或是經(jīng)準(zhǔn)許后自行申請(qǐng)，但如果向法院申請(qǐng)，那么是否屬于法院為彌補(bǔ)當(dāng)事人的質(zhì)證能力而提供的一種便利呢？其涉及的費(fèi)用誰承擔(dān)呢？同時(shí)，如果雙方當(dāng)事人都有需要，該專家是否同時(shí)為雙方提供幫助呢？故筆者認(rèn)為，由當(dāng)事人自行申請(qǐng)更為合理，就如訴訟中是否請(qǐng)律師由當(dāng)事人根據(jù)實(shí)際情況自行決定，產(chǎn)生的費(fèi)用也由其自行負(fù)擔(dān)?？偠灾?，制度的設(shè)計(jì)是為當(dāng)事人提供一個(gè)可供選擇的可操作的程序，專家輔助人應(yīng)當(dāng)是當(dāng)事人（尤其是患方）根據(jù)訴訟實(shí)際自行決定需要與否，由此，在醫(yī)療損害的因果關(guān)系和過錯(cuò)認(rèn)定才能更合理。

注：

1衛(wèi)生部2012年6月發(fā)出緊急通知，要求各級(jí)衛(wèi)生行政部門協(xié)商公安機(jī)關(guān)向二級(jí)以上醫(yī)院等重點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)派駐警務(wù)室。

22011年2月18日最高人民法院《關(guān)于修改民事案件案由規(guī)定的決定》中規(guī)定，醫(yī)療損害責(zé)任糾紛包括侵害患者知情同意權(quán)責(zé)任糾紛和醫(yī)療產(chǎn)品責(zé)任糾紛。

3[德]萊奧羅森貝克：《證明責(zé)任論——以德國(guó)民法典和民事訴訟法典為基礎(chǔ)撰寫》（第四版），莊敬華譯，中國(guó)法制出版社2002年版，第64頁。

4江偉主編：《證據(jù)法學(xué)》，法律出版社1995年版，第124頁。

5參見王國(guó)征：《醫(yī)療侵權(quán)證明責(zé)任的價(jià)值取向——兼評(píng)我國(guó)〈侵權(quán)責(zé)任法(草案)〉(二次審議稿)第58條》，《政法論叢》2009年10月第5期。

6轉(zhuǎn)引自丁中原：《醫(yī)療過失訴訟之研究》，臺(tái)灣大學(xué)法律研究所1991年碩士論文，第68-70頁。

7、9、12龔賽紅：《醫(yī)療損害賠償認(rèn)法研究》，法律出版社2001版，第280頁，第291頁，326頁。

8畢玉謙：《民事證明責(zé)任研究》，法律出版社2007年版，第542頁，轉(zhuǎn)引自邱聰智《從侵權(quán)行為法歸責(zé)原理之變動(dòng)論危險(xiǎn)責(zé)任之構(gòu)成》，中國(guó)人民大學(xué)出版社2006年版，第71頁。

10[德]普維庭：《現(xiàn)代證明責(zé)任問題》，吳越譯，法律出版社2006年版，第152頁。

11李浩：《舉證責(zé)任倒置：學(xué)理分析與問題研究》，《法商研究》2003年第4期，轉(zhuǎn)引自于敏：《日本侵權(quán)行為法》，法律出版社1998年版，第131-133頁。

13葉自強(qiáng)：《民事證據(jù)研究》，法律出版社2002年版，第170頁。

14對(duì)于因果關(guān)系只要證明有可能性即可，由醫(yī)方對(duì)不存在因果關(guān)系承擔(dān)證明責(zé)任，減輕了患方的證明責(zé)任。

15孫衛(wèi)國(guó)：《論醫(yī)療侵權(quán)糾紛案件的舉證責(zé)任》，《西南政法大學(xué)學(xué)報(bào)》2006年第5期。

16《民事訴訟法》已將法定證據(jù)種類中的“鑒定結(jié)論”改成“鑒定意見”。

17當(dāng)前我國(guó)對(duì)醫(yī)療侵權(quán)訴訟采取醫(yī)療事故鑒定和醫(yī)療過錯(cuò)司法鑒定兩元體制，申請(qǐng)不同形式的鑒定結(jié)論對(duì)最后賠償適用不同的賠償標(biāo)準(zhǔn)（構(gòu)成醫(yī)療事故適用《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的賠償標(biāo)準(zhǔn)，構(gòu)成醫(yī)療過失適用《民法通則》的賠償標(biāo)準(zhǔn)，后者比前者高），所以患者常常會(huì)在醫(yī)療事故技術(shù)鑒定之后重新再做醫(yī)療過錯(cuò)的司法鑒定或者在醫(yī)療技術(shù)鑒定的同時(shí)申請(qǐng)醫(yī)療過錯(cuò)司法鑒定。這些做法造成了針對(duì)同一問題反復(fù)申請(qǐng)鑒定，多頭重復(fù)鑒定成為了一種常態(tài)，費(fèi)時(shí)費(fèi)力。

18《證據(jù)規(guī)定》第61條規(guī)定：“當(dāng)事人可以向人民法院申請(qǐng)一至二名具有專門知識(shí)的人員出庭就案件的專門性問題進(jìn)行說明。而審判人員和當(dāng)事人可以對(duì)出庭的具體人員進(jìn)行詢問。經(jīng)人民法院準(zhǔn)許，可以由各方當(dāng)事人自行申請(qǐng)的具有專門知識(shí)的人員就有關(guān)案件中的問題進(jìn)行對(duì)質(zhì)。具有專業(yè)知識(shí)的人員可以對(duì)鑒定人員進(jìn)行詢問?！?/p>

（責(zé)任編輯：石泉）

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1005-9512（2012）11-0096-10

洪冬英，華東政法大學(xué)法律學(xué)院副教授。