鄭 建 管仲軍

1. 北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 北京 100191 2. 首都醫(yī)科大學(xué) 北京 100069

“公共衛(wèi)生”和“公共衛(wèi)生服務(wù)均等化”的相關(guān)理論研究均起源于西方，國(guó)內(nèi)在該方向的研究起步較晚。但是，隨著“促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化”被列入2009年初中共中央、國(guó)務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“《意見(jiàn)》”)、國(guó)務(wù)院《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009—2011年)》明確從四個(gè)方面著手促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化，我國(guó)對(duì)相關(guān)內(nèi)容的研究也日益深入。本文將從基本理論、評(píng)價(jià)方法、評(píng)價(jià)結(jié)果、政策建議等方面對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的研究現(xiàn)狀進(jìn)行文獻(xiàn)梳理，在綜合分析后提出相應(yīng)的研究方向建議。

1 基本概念

1.1 公共衛(wèi)生

公共衛(wèi)生(public health)作為公共管理領(lǐng)域的原創(chuàng)性概念率先由西方學(xué)者提出。美國(guó)耶魯大學(xué)教授Winslow于1920年為其做出如下定義：公共衛(wèi)生是預(yù)防疾病、延長(zhǎng)壽命、促進(jìn)健康的科學(xué)和藝術(shù)；公共衛(wèi)生通過(guò)有組織的社會(huì)努力，改善環(huán)境衛(wèi)生，控制傳染病，教育人們改善個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，組織醫(yī)護(hù)人員對(duì)疾病作出早期診斷，提供治療服務(wù)，并建立社會(huì)體制，確保社會(huì)每一個(gè)成員維持健康的生活標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)其與生俱有的健康和長(zhǎng)壽權(quán)利。[1]上述定義合理概括了公共衛(wèi)生的本質(zhì)、目的和工作內(nèi)容，因此最終于1952年被世界衛(wèi)生組織(WHO)所接受，并被沿用至今。后人對(duì)公共衛(wèi)生的政策性闡釋和公益性理解均在Winslow的基礎(chǔ)上產(chǎn)生。

1.2 公共衛(wèi)生服務(wù)

WHO認(rèn)為公共衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)包含9個(gè)方面：預(yù)防、監(jiān)測(cè)和控制傳染性和非傳染性疾??；監(jiān)測(cè)人群健康狀況；健康促進(jìn)；職業(yè)衛(wèi)生；保護(hù)環(huán)境；公共衛(wèi)生立法；公共衛(wèi)生管理；特殊公共衛(wèi)生管理；高危人群和脆弱人群衛(wèi)生服務(wù)。我國(guó)官方對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)的定義最早由時(shí)任國(guó)務(wù)院副總理吳儀在2003年7月28日全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議上提出：公共衛(wèi)生服務(wù)就是組織社會(huì)共同努力，改善環(huán)境衛(wèi)生條件，預(yù)防控制傳染病和其他流行疾病，改善良好衛(wèi)生習(xí)慣和文明生活方式，提供醫(yī)療服務(wù)，達(dá)到預(yù)防疾病，促進(jìn)人民身體健康的目的。

在討論我國(guó)學(xué)者們的看法之前，首先要明確一點(diǎn)，即應(yīng)當(dāng)將“基本公共衛(wèi)生服務(wù)”與“公共衛(wèi)生服務(wù)”視為一物。這樣做的主要原因有二：一是絕大多數(shù)學(xué)者并未提出二者有何不同，有的學(xué)者還在同一篇文章中在二者之間徘徊，有時(shí)用前者，有時(shí)又用后者[2]；二是在綱領(lǐng)性文件《意見(jiàn)》中，有四處提到了公共衛(wèi)生領(lǐng)域的“均等化”，其中三處的對(duì)象是“基本公共衛(wèi)生服務(wù)”，另一處是“公共衛(wèi)生服務(wù)”，并且未指出二者有何區(qū)別。

國(guó)內(nèi)學(xué)者在WHO和吳儀的定義基礎(chǔ)上，對(duì)“公共衛(wèi)生服務(wù)”的概念提出了見(jiàn)仁見(jiàn)智的理解。雖然對(duì)其范圍或內(nèi)容的理解不盡相同，但終歸萬(wàn)變不離其宗，始終圍繞著“全民性”、“公益性”和“強(qiáng)調(diào)政府責(zé)任”等三個(gè)方面展開(kāi)[3]，即公共衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)以“人民”、“社會(huì)公眾”等為對(duì)象，強(qiáng)調(diào)保障公眾健康，政府應(yīng)承擔(dān)主要的組織、籌資和領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，應(yīng)滿(mǎn)足人民群眾最基本的健康需求。如有研究者認(rèn)為，公共衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)該涵蓋最基本的醫(yī)療服務(wù)、計(jì)劃免疫、傳染病控制與預(yù)防、婦幼保健、勞動(dòng)衛(wèi)生、學(xué)校衛(wèi)生、食品安全、環(huán)境衛(wèi)生的監(jiān)督和檢測(cè)以及健康教育、醫(yī)學(xué)研究與開(kāi)發(fā)投入等10個(gè)方面。[4]還有研究者對(duì)提供者進(jìn)行了補(bǔ)充說(shuō)明，認(rèn)為公共衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)主要由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、各級(jí)疾病預(yù)防控制中心、衛(wèi)生監(jiān)督所等機(jī)構(gòu)提供，涵蓋預(yù)防接種等九大方面。[5]

1.3 公共衛(wèi)生服務(wù)均等化

在闡述公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的內(nèi)涵時(shí)，學(xué)者們都不約而同地將“均等化”與“平均化”的差異加以強(qiáng)調(diào)，認(rèn)為均等化并非平均化，不是絕對(duì)的平均，應(yīng)當(dāng)在保證結(jié)果大致均等的基礎(chǔ)上，適度允許差異的存在，但要控制這種差異使其不影響社會(huì)公平。有學(xué)者認(rèn)為均等化是要將差距控制在社會(huì)可承受的范圍內(nèi)[6]，它不僅應(yīng)當(dāng)包括全體公民享有的機(jī)會(huì)和原則均等以及結(jié)果應(yīng)該大體相等，還應(yīng)尊重某些社會(huì)成員的自由選擇權(quán)[7]。還有研究者認(rèn)為公共衛(wèi)生服務(wù)均等化是基于公平原則和社會(huì)平均水平，把貧富差距控制在合理的范圍內(nèi)，促進(jìn)區(qū)域之間、城鄉(xiāng)之間、群體之間協(xié)調(diào)發(fā)展，使不同社會(huì)階層均衡受益，由此確保社會(huì)全體公民能分享經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展成果，保障公民基本權(quán)利。[8]

2 公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的評(píng)價(jià)

2.1 評(píng)價(jià)的基本標(biāo)準(zhǔn)

由于“均等化”在一定程度上允許差異的存在，而該差異又無(wú)法被準(zhǔn)確定位，因此國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的判斷準(zhǔn)則尚未達(dá)成一致。有學(xué)者從“公平性”角度出發(fā)，認(rèn)為公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的評(píng)價(jià)應(yīng)該包括衛(wèi)生服務(wù)資源分配的公平性、衛(wèi)生服務(wù)利用的公平性、衛(wèi)生服務(wù)籌資的公平性[6]。有的學(xué)者則從現(xiàn)實(shí)意義角度出發(fā)提出兩個(gè)衡量標(biāo)準(zhǔn)：一是堅(jiān)持以人為本、公平正義與和諧發(fā)展核心價(jià)值的價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)，二是能積極推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和基本衛(wèi)生保健制度建設(shè)的操作標(biāo)準(zhǔn)。[9]還有研究者嘗試?yán)昧_爾斯“最大最小”原則定義“均等化”過(guò)程中出現(xiàn)的差異，認(rèn)為該差異須對(duì)弱勢(shì)群體最為有利。[10]

2.2 評(píng)價(jià)方法

在評(píng)價(jià)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的實(shí)際應(yīng)用中，所選用的指標(biāo)可以分為基礎(chǔ)指標(biāo)和綜合測(cè)量指標(biāo)。其中前者可以由常規(guī)報(bào)表或?qū)嶋H調(diào)查直接得到，計(jì)算方法簡(jiǎn)單，但人均和比例指標(biāo)偏多，總量指標(biāo)偏少，例如兩周患病率、嬰兒死亡率等等[11]。選擇指標(biāo)時(shí)可從資料可得性角度出發(fā)以現(xiàn)成數(shù)據(jù)[12]、國(guó)家或地方相關(guān)文件[13]為依據(jù)，也可以從科學(xué)性角度出發(fā)參考德?tīng)柗品ǖ暮Y選結(jié)果[14]。在采用德?tīng)柗品ǖ闹笜?biāo)體系研究中，有研究者等依托衛(wèi)生系統(tǒng)概念框架，基于籌資、服務(wù)資源、服務(wù)提供以及服務(wù)結(jié)果的結(jié)構(gòu)，基于省級(jí)層面的年度指標(biāo)信息，建立了包含4個(gè)一級(jí)指標(biāo)、15個(gè)二級(jí)指標(biāo)和38個(gè)三級(jí)指標(biāo)的指標(biāo)體系以集中對(duì)區(qū)域均等化程度進(jìn)行衡量，服務(wù)于國(guó)家層面的決策[15]，頗具影響力。

綜合測(cè)量指標(biāo)則是由基礎(chǔ)指標(biāo)或其他數(shù)據(jù)經(jīng)過(guò)特定方法轉(zhuǎn)化得到的，同樣的基礎(chǔ)指標(biāo)能產(chǎn)生不同的綜合測(cè)量指標(biāo)，進(jìn)而從不同角度服務(wù)于衛(wèi)生決策。有學(xué)者在早期研究中指出，健康公平性的測(cè)量方法主要有極差法(因計(jì)算簡(jiǎn)單而常被采用，但不能衡量所有組之間的差異)、洛倫茲曲線(xiàn)(以與對(duì)角線(xiàn)的重合程度判斷公平性)和基尼系數(shù)(洛倫茲曲線(xiàn)與對(duì)角線(xiàn)之間面積與對(duì)角線(xiàn)下面積之比)法、差異指數(shù)法(優(yōu)勢(shì)在于測(cè)量收入的不公平)、不平等斜率指數(shù)及相對(duì)指數(shù)法(能反映社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況對(duì)健康不公平的影響)、集中曲線(xiàn)法(以曲線(xiàn)與對(duì)角線(xiàn)的相對(duì)位置關(guān)系判斷公平程度)等。[16]還有學(xué)者總結(jié)了國(guó)外較為成熟的利用/需要比、分項(xiàng)分析法、集中系數(shù)法、加權(quán)功利性社會(huì)福利函數(shù)法等方法。[6]此外，泰爾指數(shù)(Theil index)也常被用于評(píng)價(jià)社會(huì)分配的公平性。[17]

2.3 評(píng)價(jià)結(jié)果

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為目前我國(guó)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化程度比較低。并且就目前所掌握的文獻(xiàn)看，幾乎所有學(xué)者在談到公共衛(wèi)生服務(wù)均等化現(xiàn)狀時(shí)，都專(zhuān)門(mén)將城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生服務(wù)非均等化的嚴(yán)重程度加以強(qiáng)調(diào)。此外，東、中、西部之間以及各省份間的公共衛(wèi)生服務(wù)也存在非均等化現(xiàn)象。而非均等化的現(xiàn)狀多被研究者們歸因于政府的主導(dǎo)地位和指導(dǎo)作用沒(méi)有被重視、財(cái)政體制不合理等。

對(duì)于我國(guó)當(dāng)前公共衛(wèi)生服務(wù)供給的現(xiàn)狀，有研究者在總體上做出了三個(gè)判斷：一是醫(yī)療衛(wèi)生支出增長(zhǎng)迅速，但總費(fèi)用數(shù)額不高，并且政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生投入不足，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療衛(wèi)生支出負(fù)擔(dān)過(guò)重；二是城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生資源分布不均衡，醫(yī)療衛(wèi)生條件差距大；三是居民的健康水平在城鄉(xiāng)之間也存在較為明顯的差距[18]。還有學(xué)者直接指出，無(wú)論從區(qū)域還是城鄉(xiāng)角度來(lái)看，我國(guó)基本衛(wèi)生服務(wù)均等化程度還很低。[19]在分析造成公共衛(wèi)生服務(wù)供給城鄉(xiāng)非均等的根本原因時(shí)，學(xué)者認(rèn)為政府在公共衛(wèi)生服務(wù)提供上的責(zé)任缺失難辭其咎[20]，而各項(xiàng)政策的城鄉(xiāng)二元制度安排[18]、財(cái)政體制改革不徹底、公共財(cái)政支出不合理等[20]也是主要原因。此外，還有研究指出市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)時(shí)期我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)在“公益性”和“市場(chǎng)化”之間未能找到平衡，在改革和發(fā)展模式選擇中過(guò)分重視經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)，諸多社會(huì)事業(yè)發(fā)展沒(méi)有得到政府應(yīng)有的重視，這也在一定程度上導(dǎo)致了區(qū)域間和城鄉(xiāng)間公共衛(wèi)生服務(wù)的非均等化。[21]

2.4 對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的政策建議

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為公共衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)堅(jiān)持公平的價(jià)值取向及公益性的服務(wù)要求，需要強(qiáng)調(diào)政府在公共衛(wèi)生服務(wù)均等化過(guò)程中的責(zé)任，并完善相應(yīng)的體制建設(shè)。

公平被研究者們認(rèn)為是當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的首要價(jià)值目標(biāo)：公共衛(wèi)生服務(wù)的公平供給是改革推進(jìn)的社會(huì)穩(wěn)定器和人類(lèi)基本醫(yī)療保障權(quán)的要求；公共衛(wèi)生服務(wù)要由政府公平提供；應(yīng)構(gòu)建以政府為主導(dǎo)、以市場(chǎng)為輔助的新型醫(yī)療衛(wèi)生體制，提高民主參與性；加強(qiáng)法制建設(shè)，從立法上確立醫(yī)療衛(wèi)生改革的大方向和政府責(zé)任，確認(rèn)公民的合法權(quán)益，規(guī)定醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的本質(zhì)屬性和發(fā)展方向。[21]從機(jī)制上講，應(yīng)堅(jiān)持“低水平、廣覆蓋、高效率”的方針，建立以政府主導(dǎo)的多元衛(wèi)生投入機(jī)制，完善公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制；建立高效規(guī)范的醫(yī)藥衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制，加強(qiáng)績(jī)效考核，提高服務(wù)效率和質(zhì)量。[22]還有學(xué)者建議完善財(cái)政管理模式，建立以政府為主導(dǎo)的公共衛(wèi)生財(cái)政支出體制；建立合理有效的公共衛(wèi)生投入保障機(jī)制，解決公共衛(wèi)生支出總量規(guī)模不足的問(wèn)題；完善農(nóng)村公共衛(wèi)生的財(cái)政保障機(jī)制建設(shè)，解決公共衛(wèi)生支出的城鄉(xiāng)結(jié)構(gòu)偏差的問(wèn)題；完善轉(zhuǎn)移支付制度，采用一般性轉(zhuǎn)移支付為主、專(zhuān)項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付為輔的公共衛(wèi)生財(cái)政轉(zhuǎn)移支付模式，解決衛(wèi)生支出的區(qū)域差異。[23]

3 討論

從公共衛(wèi)生的定義和公共衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)容上看，公共衛(wèi)生服務(wù)是一項(xiàng)基本的衛(wèi)生服務(wù)，它應(yīng)當(dāng)涵蓋人們?nèi)粘Ｉ钏匦璧幕拘l(wèi)生需求，并且其目標(biāo)應(yīng)當(dāng)是全體國(guó)民。而獲得公共衛(wèi)生服務(wù)是民眾基本權(quán)利，不應(yīng)受社會(huì)地位、收入水平等影響。因此，實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化不僅能夠提高全民健康素質(zhì)、為經(jīng)濟(jì)和社會(huì)可持續(xù)發(fā)展提供重要保障[24]，還在一定程度上具有政治意義，能促進(jìn)社會(huì)和諧發(fā)展。所以，促進(jìn)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化具有極其重要的意義。胡錦濤在2006年中央政治局學(xué)習(xí)會(huì)議上就提出了人人享有基本衛(wèi)生保健服務(wù)的理念。隨后，在《意見(jiàn)》等文件的指導(dǎo)下，衛(wèi)生部于2009年啟動(dòng)了9項(xiàng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，涉及了居民健康檔案管理、居民健康教育和健康咨詢(xún)、嬰幼兒保健體系的建立、孕產(chǎn)婦保健、老年人健康指導(dǎo)、兒童疫苗接種、傳染病防治、慢性病管理以及重性精神疾病管理等方面。2011年，衛(wèi)生部進(jìn)一步向全國(guó)推行包括居民健康檔案管理、健康教育等內(nèi)容在內(nèi)的10大類(lèi)41項(xiàng)免費(fèi)的公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目。

雖然我國(guó)對(duì)推進(jìn)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化非常重視，但是在執(zhí)行過(guò)程中仍存有許多問(wèn)題。一是相關(guān)概念和定義尚有模糊之處，需要進(jìn)一步明確：即便在諸如《意見(jiàn)》等重要文件中，也沒(méi)有明確基本公共衛(wèi)生服務(wù)與公共衛(wèi)生服務(wù)的區(qū)別，這使得學(xué)者們進(jìn)行研究時(shí)不知到底從哪一個(gè)名詞入手。二是評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和體系還未完全成形，需要梳理和深入研究：盡管中央在相關(guān)文件中劃定了公共衛(wèi)生服務(wù)的范圍，各地方也結(jié)合實(shí)際情況進(jìn)行了相應(yīng)的調(diào)整，但是仍然缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的評(píng)價(jià)體系，也就是沒(méi)有一套統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)說(shuō)明做到了什么程度才叫實(shí)現(xiàn)了“均等化”，這使得學(xué)者們?cè)诟髯赃M(jìn)行評(píng)價(jià)時(shí)得出的結(jié)果缺乏可比性。三是均等化現(xiàn)狀尚不能令人完全滿(mǎn)意，仍有提升空間：從學(xué)者們的研究結(jié)果上看，全國(guó)各區(qū)域之間、同一區(qū)域城鄉(xiāng)之間的公共衛(wèi)生服務(wù)提供仍存在較為顯著的差異，要徹底實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)的“均等化”尚需時(shí)日。

4 建議

今后對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化相關(guān)領(lǐng)域的研究中，需要注意先前研究中存在的不足，重點(diǎn)關(guān)注相關(guān)定義及內(nèi)涵的明確、評(píng)價(jià)指標(biāo)和體系的建立、均等化執(zhí)行方案的改進(jìn)等方面。

4.1 明確定義，確立內(nèi)容

公共衛(wèi)生服務(wù)的定義應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)其五大基本特征：一是適度的強(qiáng)制性：公共衛(wèi)生服務(wù)的供給應(yīng)具有強(qiáng)制性，各級(jí)政府應(yīng)立法或制定相應(yīng)條例、規(guī)章來(lái)保證其實(shí)施和評(píng)價(jià)，在保障其可及性的同時(shí)，還應(yīng)尊重個(gè)體的選擇權(quán)利；二是公益性：公共衛(wèi)生服務(wù)是一種公共產(chǎn)品，應(yīng)當(dāng)從全社會(huì)角度出發(fā)滿(mǎn)足整體需要；三是先進(jìn)性：應(yīng)當(dāng)綜合考慮人口結(jié)構(gòu)變化趨勢(shì)、經(jīng)濟(jì)水平發(fā)展前景和疾病譜改變方向等因素，從中長(zhǎng)期視角來(lái)明確相應(yīng)的服務(wù)范疇；四是可行性：我國(guó)處于社會(huì)主義初級(jí)階段，城鄉(xiāng)之間以及各地區(qū)之間在經(jīng)濟(jì)條件、資源稟賦等方面仍存在一定差距，因此要考慮各地執(zhí)行時(shí)的難度和可操作性；五是動(dòng)態(tài)性：同一個(gè)國(guó)家或地區(qū)，在不同的社會(huì)發(fā)展階段對(duì)于公共衛(wèi)生的需求是不同的，所以公共衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)當(dāng)是一個(gè)發(fā)展的概念，要有與時(shí)俱進(jìn)的特點(diǎn)。基于后三個(gè)特點(diǎn)，建議在中央政府給出統(tǒng)一的定義、劃定公共衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)當(dāng)實(shí)現(xiàn)均等化的基本范圍后，各地再根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行微調(diào)。如北京就參考了衛(wèi)生部劃定的范圍，提出了自己的10大類(lèi)42項(xiàng)免費(fèi)公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目。

4.2 完善指標(biāo)，建立體系

應(yīng)當(dāng)建立標(biāo)準(zhǔn)化的、可行性強(qiáng)的評(píng)價(jià)體系，以其對(duì)均等化的實(shí)現(xiàn)情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。建議相關(guān)部門(mén)統(tǒng)一組織學(xué)者進(jìn)行研究，系統(tǒng)篩選評(píng)價(jià)指標(biāo)、科學(xué)設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)方法。以此法設(shè)計(jì)的評(píng)價(jià)體系，既可用于突擊檢查和定點(diǎn)評(píng)價(jià)，也可用于各地定期上報(bào)的數(shù)據(jù)，以便進(jìn)行長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)。這樣區(qū)域間的結(jié)果就具有可比性，相關(guān)政策建議的提出也會(huì)具備更強(qiáng)的針對(duì)性和操作性。

4.3 重視評(píng)價(jià)，及時(shí)調(diào)整

研究者和相關(guān)部門(mén)應(yīng)當(dāng)正視均等化評(píng)價(jià)得出的結(jié)果，及時(shí)調(diào)整執(zhí)行方案和相關(guān)政策。在實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的過(guò)程中，政府主導(dǎo)和政府籌資是關(guān)鍵，各地可以在以下五種補(bǔ)償/籌資方式中進(jìn)行選擇和嘗試：一是政府全額補(bǔ)助：政府充當(dāng)唯一財(cái)政資金提供者，直接補(bǔ)償供方，撥款給衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，由衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)生產(chǎn)和提供服務(wù)；二是以服務(wù)券的形式補(bǔ)需方：由公共衛(wèi)生服務(wù)的需求方持政府發(fā)放的“服務(wù)券”到衛(wèi)生機(jī)構(gòu)享受相應(yīng)的服務(wù)，政府在一定時(shí)期內(nèi)與衛(wèi)生機(jī)構(gòu)結(jié)算；三是政府和市場(chǎng)共同提供公共衛(wèi)生服務(wù)包：將公共衛(wèi)生項(xiàng)目以“服務(wù)包”的形式提供，以實(shí)現(xiàn)資源共享和成本控制；四是市場(chǎng)提供服務(wù)，政府進(jìn)行購(gòu)買(mǎi)：政府作為購(gòu)買(mǎi)主體，向公立機(jī)構(gòu)、民營(yíng)機(jī)構(gòu)甚至個(gè)人購(gòu)買(mǎi)社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)；五是政府向社會(huì)組織購(gòu)買(mǎi)：這里的社會(huì)組織是指非營(yíng)利性組織，并不直接提供服務(wù)，而是通過(guò)“買(mǎi)人”(如志愿者、義工等)來(lái)提供服務(wù)。合理定位政府位置、及時(shí)調(diào)整策略，才能形成執(zhí)行—評(píng)價(jià)—修改的良性循環(huán)，促進(jìn)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的實(shí)現(xiàn)。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] Winslow C E A. The Untilled Fields of Public Health[J]. Science, 1920, 50: 30.

[2] 陳蓓蓓. 我國(guó)基本公共衛(wèi)生服務(wù)城鄉(xiāng)差距與均等化探析[J]. 西安社會(huì)科學(xué), 2009 (5): 63-65.

[3] 徐林山, 程曉明, 周召梅， 等. 城市社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目分類(lèi)研究[J]. 中華醫(yī)院管理雜志, 2005, 21(2): 86-88.

[4] 韓子榮. 中國(guó)城鄉(xiāng)衛(wèi)生服務(wù)公平性研究[M]. 北京: 中國(guó)社會(huì)科學(xué)出版社, 2009.

[5] 田偉, 栗美娜, 張鷺鷺， 等. 公共衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)籌資行為研究[J]. 中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健, 2009, 23(11): 1-3.

[6] 孫遜, 張?jiān)⒕? 湯明新， 等. 基本衛(wèi)生服務(wù)均等化界定、評(píng)價(jià)及衡量方法[J]. 衛(wèi)生軟科學(xué), 2009, 23(4): 424-427.

[7] 常修澤. 中國(guó)現(xiàn)階段基本公共服務(wù)均等化研究[J]. 中共天津市委黨校學(xué)報(bào), 2007, 9(2): 66-71.

[8] 蘭迎春, 王敏, 王德國(guó)， 等. 基本衛(wèi)生服務(wù)均等化的倫理思考[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué), 2009, 22(1): 138-139, 150

[9] 劉瓊蓮. 論基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化及其判斷標(biāo)準(zhǔn)[J]. 學(xué)習(xí)論壇, 2009, (9): 54-57.

[10] 陳昌盛, 蔡躍洲. 中國(guó)政府公共事務(wù): 體制變遷與地區(qū)綜合評(píng)估[M]. 北京: 中國(guó)社會(huì)科學(xué)出版社, 2007.

[11] 胡善聯(lián), 劉寶, 徐海霞， 等. 我國(guó)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的實(shí)證研究: 重慶市公共衛(wèi)生服務(wù)券的分析與評(píng)價(jià)[J]. 中國(guó)衛(wèi)生政策研究, 2009, 2(6): 18-22.

[12] 王芳, 劉利群, 朱曉麗， 等. 不同地區(qū)間基本公共衛(wèi)生服務(wù)公平性分析[J]. 中國(guó)社會(huì)醫(yī)學(xué)雜志, 2011, 28(6): 421-423.

[13] 邢聰艷. 均等化視角下FZ市城市社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)與發(fā)展對(duì)策研究[D]. 福建醫(yī)科大學(xué), 2011.

[14] 曾光. 現(xiàn)代流行病學(xué)[M]. 北京：北京醫(yī)科大學(xué)中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社, 1994.

[15] 劉寶, 胡善聯(lián), 徐海霞， 等. 基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化指標(biāo)體系研究[J]. 中國(guó)衛(wèi)生政策研究, 2009, 2(6): 13-17.

[16] 徐凌中, 邴媛媛. 衛(wèi)生服務(wù)的公平性研究進(jìn)展[J]. 中華醫(yī)院管理雜志, 2001, 17(5): 265-267.

[17] 蘭相潔. 中國(guó)區(qū)際公共衛(wèi)生服務(wù)水平差異的變化: 運(yùn)用泰爾指數(shù)的測(cè)度方法[J]. 財(cái)經(jīng)理論與實(shí)踐, 2010, 31(4): 67-71.

[18] 和立道. 我國(guó)公共衛(wèi)生服務(wù)供給均等化現(xiàn)狀分析[J]. 石家莊經(jīng)濟(jì)學(xué)院學(xué)報(bào), 2009, 32(4): 73-77.

[19] 楊永梅. 我國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化問(wèn)題研究[J]. 哈爾濱商業(yè)大學(xué)學(xué)報(bào)：社會(huì)科學(xué)版, 2009, (2): 96-99.

[20] 荊麗梅, 徐海霞, 劉寶， 等. 國(guó)內(nèi)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的理論探討及研究現(xiàn)狀[J]. 中國(guó)衛(wèi)生政策研究, 2009, 2(6): 8-12.

[21] 牟海林. 中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的公平取向及其實(shí)現(xiàn)[D]. 吉林大學(xué), 2006.

[22] 張?jiān)⒕? 湯明新, 孫遜， 等. 基本衛(wèi)生服務(wù)均等化政策研究[J]. 衛(wèi)生軟科學(xué), 2009, 23(4): 434-437.

[23] 陳共, 王俊. 論財(cái)政與公共衛(wèi)生[M]. 北京: 中國(guó)人民大學(xué)出版社, 2007.

[24] 馮顯威. 促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化政策分析[J]. 醫(yī)學(xué)與社會(huì), 2009, 22(7): 9-11, 17.