王馨婷

中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院病案統(tǒng)計室，遼寧 沈陽

Benefits and potential problems of electronic health record systems

電子病案系統(tǒng)的優(yōu)勢與潛在問題

王馨婷

中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院病案統(tǒng)計室，遼寧 沈陽

Benefits and potential problems of electronic health record systems

為了推進醫(yī)療信息化建設(shè)，電子病歷系統(tǒng)的實施勢在必行。以我院目前試運行的情況可見，電子病案系統(tǒng)優(yōu)勢明顯，但也存在潛在問題，入財政問題，電子病案的信息安全新，編碼的準確性等等，雖然如此但是其都可通過技術(shù)和政策手段加以改進?？偟膩碚f應(yīng)用電子病案技術(shù)對患者與社會以及醫(yī)院自身的發(fā)展大有益處。

電子病案;潛在問題;優(yōu)勢

electronic medicarl ecord；potentpiarl oblems；benefits

電子病案是醫(yī)院信息化的重要組成部分，是信息化醫(yī)院建設(shè)的必然選擇。我院是一家擁有xx個床位，每月出院患者在8000人左右的三級甲等醫(yī)院，為了更好的推進以患者為中心的服務(wù)理念，電子病歷這一臨床信息的載體也越來越受到醫(yī)院管理者的重視。為了實現(xiàn)醫(yī)療信息化的建設(shè)我院現(xiàn)已積極籌建，在大部分科室實現(xiàn)病歷電子化并有望在今年內(nèi)全面實施電子病案系統(tǒng)。

1 電子病案系統(tǒng)的優(yōu)勢

傳統(tǒng)意義上的顯而易見的優(yōu)勢有多用戶隨時隨地的獲取患者的醫(yī)療信息；數(shù)據(jù)的表現(xiàn)形式更多變跟靈活，大大減少了紙質(zhì)病案存放于提取繁復(fù)的問題。

1.2 提高醫(yī)護質(zhì)量，減少醫(yī)療費用，患者可以得到更有效更安全的醫(yī)療救治。根據(jù)美國早先的研究調(diào)查，應(yīng)用電子病案系統(tǒng)后，人為疏忽導(dǎo)致的醫(yī)療失誤在電子病案系統(tǒng)的智能功能幫助下可減少百分之八十三。

1.3 一旦患者的疾病信息電子化之后，將極大的提高遠程醫(yī)療的質(zhì)量及實現(xiàn)。其將方便的在不同的醫(yī)療機構(gòu)間傳輸，從而大大的減少了重復(fù)檢查的時間與金錢，更是方便了不同機構(gòu)里專家的會診。

1.4 長期以來醫(yī)患之間一直存在著信息鴻溝，醫(yī)療信息在醫(yī)患間分配不平衡，電子病歷的實施可以幫助患者更方便更快捷的了解使用自身的醫(yī)療資料，信息的鴻溝縮短可以在一定程度上增加雙方的了解增進溝通緩解醫(yī)患間的緊張關(guān)系。

2 電子病案系統(tǒng)試行中的常見問題

2.1 濫用病例模板

同一病種的病歷幾乎是一個模式，缺乏個例特征，經(jīng)常出現(xiàn)男女不分、左右混淆等；個別醫(yī)生在制定診療計劃時粘貼其它病歷。濫用病例模板可導(dǎo)致內(nèi)容雷同，出現(xiàn)原則性錯誤。在日常工作中，一些主治醫(yī)師與主任醫(yī)師查房記錄中，經(jīng)常應(yīng)用同一模板。個別的醫(yī)生在書寫上級醫(yī)師查房內(nèi)容時粘貼首次病程記錄內(nèi)容，重點不突出，嚴重影響病案質(zhì)量。

2.2 仿造電子簽名

模仿上級醫(yī)師簽名因電子病案在出院前集中打印。造成簽名不及時；上級醫(yī)師因出專家門診、手術(shù)、出差或開會等導(dǎo)致簽名不及時。在實際工作中相當醫(yī)生大部分的醫(yī)生做不到親筆簽名，多數(shù)為下級醫(yī)生模仿上級醫(yī)師簽名。

2.3 病歷書寫不及時被迫提交病案，導(dǎo)致的書寫內(nèi)容不完整，病案質(zhì)量不合格。

3 電子病案系統(tǒng)的潛在問題

3.1 財政問題

早期投入巨大，不僅需要購買安裝技術(shù)過硬的硬件，設(shè)計精巧的軟件，更需要對軟件終端使用者醫(yī)生進行軟件使用培訓(xùn)。這還只是開始，任何技術(shù)的改革都不可能一蹴而就，在這之后還需要付出長時間持續(xù)不斷的維護與技術(shù)改革來維持系統(tǒng)的正常運行。而病案電子化也顛覆了以往醫(yī)生手寫病案的習(xí)慣。在早期應(yīng)用的時候難以避免因為不適應(yīng)而導(dǎo)致的生產(chǎn)力下降的問題。根據(jù)美國阿拉巴馬大學(xué)的有關(guān)研究數(shù)據(jù)，我們可發(fā)現(xiàn)，在應(yīng)用系統(tǒng)的第一個月生產(chǎn)力下降10個百分點，第二個月是5個百分點，第三個月這恢復(fù)到正常水平。醫(yī)院難免因此而減少部分的收入。

3.2 隱私與安全問題 數(shù)據(jù)公開與保密

電子病案作為一種社會工具，服務(wù)醫(yī)生，服務(wù)患者，服務(wù)于相關(guān)施法以及鑒定機構(gòu)。但其作為一種司法檔案又有其特殊性。它與患者及醫(yī)生的利益息息相關(guān)，這就決定了其保密性，如何在既滿足合理的利用可公開的數(shù)據(jù)的前提下又保證患者的隱私，保證數(shù)據(jù)的安全也是亟待我們仔細斟酌小心處理的問題。

3.3 編碼的準確性

由于系統(tǒng)不夠完善，編碼系統(tǒng)不準確，更新滯后。這就照成了非結(jié)構(gòu)化的自然數(shù)據(jù)與結(jié)構(gòu)化的編碼數(shù)據(jù)之間不統(tǒng)一，也不相匹配。

4 解決方法

電子病歷的優(yōu)勢不言而喻，其發(fā)展的必然性也是不可逆的，雖然我們在利用在電子病案系統(tǒng)更好的服務(wù)患者的這條新路還有很多未知數(shù)，可喜的是衛(wèi)生部已經(jīng)于二 一年十二月三十日發(fā)不了《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行）》的通知。該通知明確了電子病歷系統(tǒng)的各項功能，規(guī)范化了系統(tǒng)操作。對于電子簽名也可參照電子簽名法來實施規(guī)范。國家有關(guān)醫(yī)療信息化的相關(guān)規(guī)定及法案規(guī)范了行業(yè)也確實解決了實際問題。

費用的問題不僅需要醫(yī)院的前期投入，再通過利用信息化系統(tǒng)提高醫(yī)院整體機構(gòu)的流程效率，減少花銷，提高通訊交流，來獲得可接受的投資回報，獲得患者滿意度的提升；還需要國家的大力支持與相關(guān)政策的扶持，畢竟在小型醫(yī)院中大筆的資金投入而服務(wù)他人，實現(xiàn)信息化建設(shè)政策性的支持必不可少。

作為實際的醫(yī)療信息掌握者，醫(yī)療信息管理人員為確保病案信息的安全，應(yīng)加強管理監(jiān)控，加強醫(yī)務(wù)人員保密安全教育。為了保證電子病案信息的安全性，減少負面因素影響，可以逐級限定醫(yī)護人員的操作權(quán)限，對系統(tǒng)操作員和用戶要嚴格界定管理，配備專用密碼。建立健全機房安全、系統(tǒng)運行、人員管理、密碼口令、網(wǎng)絡(luò)通信、數(shù)據(jù)管理等信息網(wǎng)絡(luò)安全管理制度，以保證電子病案的原始價值。在外醫(yī)療機構(gòu)及有關(guān)單位的信息服務(wù)上要嚴把審核關(guān)，切實的保護好患者的隱私與信息的安全。

結(jié)語

經(jīng)過全文對施用電子病案系統(tǒng)的優(yōu)點及缺點的分析，總的來說應(yīng)用電子病案技術(shù)對患者與社會大有益處，只要我們善用電子病案系統(tǒng)克服技術(shù)難關(guān)，在國家及政府給予更多政策幫助下，病案電子化將對中國的醫(yī)療改革事業(yè)大有幫助。

[1] 崔雷.簡明醫(yī)學(xué)信息學(xué)教程.北京大學(xué)出版社,2005年4月第1版

[2] 張秀云,段秀麗,李靜燕,等.電子病案中魔質(zhì)量缺陷原因分析及對策[j].中國病,2010,11（2）：49

[3] MenachemN,i CollumT H. Benefits and drawbacks of electronihc ealth record systems. Risk Mana g Health Policy. 2011;4:47-55

Wang Xinting
The department of medical Records and statistics, The First Hospital of chinese Medical University ,Liaoning province, Shenyan

The electronic medicarl ecord systemsi s very importantt o the constructioonf medic al informatioOn. ur hospital have already preliminary projecteidt , which have show us the Benefits and drawbackos f electronihc ealth record system s. And some problems are potential. For instance, The finance problemt, he security of the informatioinn the electronic medicarl ecor d systems. But there is available meanst o resovle the problemb, y technicaol r political ways. In general, It is beneficiatl o carry out the electronic medical record systems for patients, hospital and society.

R19

10.3969/j.issn.1001-8972.2012.12.134