陳延斌 凌春華

蘇州大學附屬第一醫(yī)院呼吸科 215006

關于診斷學見習教學的幾點體會

陳延斌 凌春華

蘇州大學附屬第一醫(yī)院呼吸科 215006

診斷學是運用醫(yī)學基本理論、基本知識和基本技能對疾病進行診斷的一門學科，是醫(yī)學生從基礎醫(yī)學過渡到臨床醫(yī)學的一門橋梁課，是臨床各科的基礎。

診斷學臨床見習是實現(xiàn)醫(yī)學生向?qū)嵙曖t(yī)生過渡的重要環(huán)節(jié)，對醫(yī)學生的職業(yè)素質(zhì)形成以及最終培養(yǎng)出來的醫(yī)學人才的質(zhì)量有著重要影響。對于如何更好地培養(yǎng)學生的體檢技巧和能力，我們在歷年的呼吸系統(tǒng)見習教學中積累了一定的經(jīng)驗和體會，供各位參考。

1 全面培養(yǎng)、注重細節(jié)

醫(yī)學教育的主要目的不是給學生提供百科全書般的知識，而是培養(yǎng)他們批判性思考、正確推理和解決問題的能力，以及獲取新知識、跟上時代變化的能力，亦即培養(yǎng)學生的臨床思維能力。盡管現(xiàn)代的臨床診斷技術日新月異，但全面、系統(tǒng)、規(guī)范的體格檢查對疾病的診斷仍具有不可替代的作用。因此要引導學生學會全面掌握病史，準確體格檢查，密切觀察病情變化，合理運用輔助檢查手段，綜合判斷檢查結(jié)果，將臨床思維貫穿于一系列臨床實踐中。

見習課的重點在于培訓學生的動手操作能力，增加其感性認識，掌握全面、規(guī)范的體格檢查方法，尤其是視、觸、叩、聽基本技能的訓練，并熟悉異常體征的臨床意義[1]。因此，應鼓勵學生多動手、多操作，充分貼近臨床。讓學生從書本走近病人，并在與病人的交流中獲取大量直觀的信息，從而提高學習效果。

對于視、觸、叩、聽診，可以先在模擬人身上或者同學身上進行反復練習。然后在典型病人身上進行查體，由帶教老師親自指導，教給學生正確檢查的基本技能和方法。教師要善于運用形體語言，通過面部表情、眼神、體態(tài)、手勢等的變化感染和引導學生。體格檢查時要放手不放“眼”，發(fā)現(xiàn)問題，及時糾正[2]。事實上，在見習過程中，學生出現(xiàn)的錯誤，往往就是教學的難點和重點所在，帶教老師應隨時注意從學生中反饋來的信息，在以后的教學中，采取相應對策，從而促進教學質(zhì)量的不斷提高。

在見習課教學中，多年來存在的問題是學生多、病人少，十多名學生看一個病人，效果差，動手機會少，見習課變成了“看習、聽習”課。針對這種情況，我們應充分利用現(xiàn)有的教學工具，開展多媒體教學，使學生加深對某些體征的認識；利用仿真模型給學生體會肺臟檢查中的觸診、聽診等。但是，我們也意識到，多媒體或錄像播放始終不能代替學生自己的動手實踐，因此，教師要想方設法給學生創(chuàng)造盡可能多的鍛煉機會。

學生初到病房見習，一般都具有很大的的興趣，這時很容易調(diào)動學生的積極性。但時間一久，新鮮感淡化了，就逐漸覺得枯燥、甚至出現(xiàn)松懈、散漫的現(xiàn)象。故在帶教過程中，教師除了嚴格管理外，還應盡可能地保持學生的興趣和積極性。使學生每一次見習都能有所收獲。長期的教學實踐表明，一次見習課的結(jié)束不等于檢體診斷學習的結(jié)束，必須反復強化和鞏固，才能進一步提高。我們認為，不定期地給予見習考核（包括病史詢問、體格檢查、輔助檢查結(jié)果判斷和病歷書寫等）是行之有效的一種方法，值得嘗試。

2 崇尚醫(yī)德、學會溝通

高等醫(yī)學教育的目的在于培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)生，而高素質(zhì)的醫(yī)生除了要掌握醫(yī)學知識、理論和醫(yī)療技術之外，還要有高尚的醫(yī)德和較高的人文素養(yǎng)[3]。英國學者弗列克斯指出，把醫(yī)學作為一種技術來掌握是非人道的，因為醫(yī)療服務的對象是生了病的人，其核心是為人服務。世界醫(yī)學教育聯(lián)合會《福崗宣言》指出：“所有醫(yī)生必須學會交流和處理人際關系的技能。缺少共鳴(同情)應該看作與技術不夠一樣，是無能力的表現(xiàn)”。

診斷學是實踐性很強的學科，學生要經(jīng)常面對病人，這就要求學生具有很好的溝通能力，掌握一定的溝通技巧。我們要求學生要具有巧妙的語言技術，能在盡量短的時間內(nèi)與病人溝通，取得病人的信任，配合檢查，這對一個未來的醫(yī)生來說是至關重要的[4]。

問診是接觸病人的第一步，是診斷疾病的鑰匙。通過問診，可使問診者初步判斷患者所患疾病的緩急和如何進行下一步的診療工作。所以問診就成為醫(yī)學生必須熟練掌握的一項基本技能，學生不僅要知道問診的基本內(nèi)容，而且要學習一些技巧，善于抓住重點[5]。在全面了解病史的基礎上形成有效的診斷體系。查體時要注意順序和手法，同時要全面而不能漏診。這些技能的培養(yǎng)是一個長期的過程，但打好基礎至關重要。在見習課上，要鼓勵學生多動口，多動手，勤練習，認真體會，盡快進入醫(yī)生的角色。

在社會的法制進程逐漸加快，人們的法律意識不斷增強的今天，對見習生加強法律意識，尤其是醫(yī)療風險防范意識的教育具有現(xiàn)實意義。在見習期間，教育學生既要遵守法律法規(guī)，又要學會運用法律武器維護醫(yī)學尊嚴，保護自己和患者的合法權(quán)益。見習醫(yī)生不得擅自向患者解釋病情以至影響患者情緒，甚至引起醫(yī)療糾紛。

醫(yī)德教育是醫(yī)學教育的靈魂，對于見習醫(yī)生，要加強組織紀律，增強勞動觀念，培養(yǎng)敬業(yè)愛崗精神。要讓他們認識到，見習醫(yī)師一旦穿上白大衣進入病房，其一言一行無時不在影響患者，因此，見習醫(yī)師應從思想上把自己當作一名醫(yī)師看待，按醫(yī)師的標準嚴格要求自己。我們還要教育學生學會做人，學會共事，正確處理好師生、醫(yī)護和醫(yī)患關系。

3 換位思考、懂得感恩

隨著社會進步，病人的自我保護意識逐漸增強，對見習醫(yī)生不信任，甚至敵對，表現(xiàn)在查體不配合，語言交談有隔閡等，從而使醫(yī)學生的操作訓練機會越來越少，給臨床見習帶來一定的困難[6]。而隨著高校擴招，學生數(shù)量激增，亦給臨床見習造成巨大壓力。

要充分理解患者，進行換位思考，同時要讓學生學會感恩。作為病人，患病后都很痛苦，都希望找一個有經(jīng)驗的醫(yī)生為自己診治，使自己盡快康復，沒有人真正愿意讓見習醫(yī)生問來問去，查來查去[7]。對于這些，要給予充分的理解和尊重。當然，多數(shù)病人愿意為同學講述病史，講述疾病給自己帶來的痛苦，并能很好地配合查體。無論是什么樣的患者，無論他們和學生的配合程度如何，我們均要求學生在問診和體檢結(jié)束時進行當面致謝，這在一定程度上改善了醫(yī)患關系，收到了很好的效果。

見習醫(yī)生要養(yǎng)成一個良好習慣，問病史查體應按順序，不要想什么問什么，問病史時不要你一言我一語，使病人不知回答誰的問題。查體時不要幾只手同時放在病人某一部位，使得病人很不舒服。有的同學在病人面前很不嚴肅，說說笑笑，使病人產(chǎn)生不信任感，不愿意回答問題，而隨便應付幾句，這樣就采集不到真實病史。

帶教老師是處理好醫(yī)患關系的關鍵。見習醫(yī)生盡管書本知識學得很好，但在面對病人時卻束手無策，十分緊張。針對這種情況，帶教老師要有耐心，通過言傳身教，指導和幫助同學提高問病史的技巧。帶教老師不僅要對見習醫(yī)生高度負責，對病人也要愛護體貼，取得病人的配合。在選擇病人時應注意選擇病情較輕的、言語表達能力較好的、能詳細講述病史且有典型體征的病人。對病人應做好思想工作，同時還要征求病人家屬的意見。否則上午找好病人，下午病人外出躲起來，臨時找不到合適病人，搞得很被動，達不到見習的預期效果。

總之，診斷學見習是醫(yī)學生從事臨床工作的起步階段，對培養(yǎng)未來合格的醫(yī)務工作者至關重要，我們應不斷改革，提高教師自身教學能力，為學生創(chuàng)造更多的實踐機會；同時，同學們也要加強自身修養(yǎng)，刻苦學習和鍛煉，只有如此，才能夠培養(yǎng)出眾多的適應時代要求的高素質(zhì)醫(yī)學專業(yè)人才。

[1]梁麗梅,黃照河,陸克興,等.淺談物理診斷學見習帶教的體會.右江民族醫(yī)學院學報,2007,29(2):315-316.

[2]路杰,唐德!.診斷學見習教學的實踐與探討.廣東醫(yī)學院學報,2006,24(1):103

[3]程偉,肖穎彬.提高診斷學教學質(zhì)量的幾點體會.中國醫(yī)學理論與實踐,2007,17(5-6):531.

[4]郭曉云,周潔.診斷學見習教學方法探索.醫(yī)學綜述,2O08,14(19):3036-3038

[5]吳玉娥,馬淑琴,鐘秋玲,等.提高診斷學見習課教學質(zhì)量的思考.西北醫(yī)學教育,2010,18(6):1224-1226

[6]李慶英,蔡偉,王火.探討檢體診斷學練習、見習課教學方法與實踐.中國高等醫(yī)學教育,2010,1O:91-92.

[7]張敏.診斷學見習課教學中存在的問題和解決方案.衛(wèi)生職業(yè)教育,2009,27(12):132-133

10.3969/j.issn.1001-8972.2012.10.139