陳延斌 凌春華

蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸科 215006

關(guān)于診斷學(xué)見(jiàn)習(xí)教學(xué)的幾點(diǎn)體會(huì)

陳延斌 凌春華

蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸科 215006

診斷學(xué)是運(yùn)用醫(yī)學(xué)基本理論、基本知識(shí)和基本技能對(duì)疾病進(jìn)行診斷的一門(mén)學(xué)科，是醫(yī)學(xué)生從基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)過(guò)渡到臨床醫(yī)學(xué)的一門(mén)橋梁課，是臨床各科的基礎(chǔ)。

診斷學(xué)臨床見(jiàn)習(xí)是實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)生向?qū)嵙?xí)醫(yī)生過(guò)渡的重要環(huán)節(jié)，對(duì)醫(yī)學(xué)生的職業(yè)素質(zhì)形成以及最終培養(yǎng)出來(lái)的醫(yī)學(xué)人才的質(zhì)量有著重要影響。對(duì)于如何更好地培養(yǎng)學(xué)生的體檢技巧和能力，我們?cè)跉v年的呼吸系統(tǒng)見(jiàn)習(xí)教學(xué)中積累了一定的經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)，供各位參考。

1 全面培養(yǎng)、注重細(xì)節(jié)

醫(yī)學(xué)教育的主要目的不是給學(xué)生提供百科全書(shū)般的知識(shí)，而是培養(yǎng)他們批判性思考、正確推理和解決問(wèn)題的能力，以及獲取新知識(shí)、跟上時(shí)代變化的能力，亦即培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力。盡管現(xiàn)代的臨床診斷技術(shù)日新月異，但全面、系統(tǒng)、規(guī)范的體格檢查對(duì)疾病的診斷仍具有不可替代的作用。因此要引導(dǎo)學(xué)生學(xué)會(huì)全面掌握病史，準(zhǔn)確體格檢查，密切觀察病情變化，合理運(yùn)用輔助檢查手段，綜合判斷檢查結(jié)果，將臨床思維貫穿于一系列臨床實(shí)踐中。

見(jiàn)習(xí)課的重點(diǎn)在于培訓(xùn)學(xué)生的動(dòng)手操作能力，增加其感性認(rèn)識(shí)，掌握全面、規(guī)范的體格檢查方法，尤其是視、觸、叩、聽(tīng)基本技能的訓(xùn)練，并熟悉異常體征的臨床意義[1]。因此，應(yīng)鼓勵(lì)學(xué)生多動(dòng)手、多操作，充分貼近臨床。讓學(xué)生從書(shū)本走近病人，并在與病人的交流中獲取大量直觀的信息，從而提高學(xué)習(xí)效果。

對(duì)于視、觸、叩、聽(tīng)診，可以先在模擬人身上或者同學(xué)身上進(jìn)行反復(fù)練習(xí)。然后在典型病人身上進(jìn)行查體，由帶教老師親自指導(dǎo)，教給學(xué)生正確檢查的基本技能和方法。教師要善于運(yùn)用形體語(yǔ)言，通過(guò)面部表情、眼神、體態(tài)、手勢(shì)等的變化感染和引導(dǎo)學(xué)生。體格檢查時(shí)要放手不放“眼”，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)糾正[2]。事實(shí)上，在見(jiàn)習(xí)過(guò)程中，學(xué)生出現(xiàn)的錯(cuò)誤，往往就是教學(xué)的難點(diǎn)和重點(diǎn)所在，帶教老師應(yīng)隨時(shí)注意從學(xué)生中反饋來(lái)的信息，在以后的教學(xué)中，采取相應(yīng)對(duì)策，從而促進(jìn)教學(xué)質(zhì)量的不斷提高。

在見(jiàn)習(xí)課教學(xué)中，多年來(lái)存在的問(wèn)題是學(xué)生多、病人少，十多名學(xué)生看一個(gè)病人，效果差，動(dòng)手機(jī)會(huì)少，見(jiàn)習(xí)課變成了“看習(xí)、聽(tīng)習(xí)”課。針對(duì)這種情況，我們應(yīng)充分利用現(xiàn)有的教學(xué)工具，開(kāi)展多媒體教學(xué)，使學(xué)生加深對(duì)某些體征的認(rèn)識(shí)；利用仿真模型給學(xué)生體會(huì)肺臟檢查中的觸診、聽(tīng)診等。但是，我們也意識(shí)到，多媒體或錄像播放始終不能代替學(xué)生自己的動(dòng)手實(shí)踐，因此，教師要想方設(shè)法給學(xué)生創(chuàng)造盡可能多的鍛煉機(jī)會(huì)。

學(xué)生初到病房見(jiàn)習(xí)，一般都具有很大的的興趣，這時(shí)很容易調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性。但時(shí)間一久，新鮮感淡化了，就逐漸覺(jué)得枯燥、甚至出現(xiàn)松懈、散漫的現(xiàn)象。故在帶教過(guò)程中，教師除了嚴(yán)格管理外，還應(yīng)盡可能地保持學(xué)生的興趣和積極性。使學(xué)生每一次見(jiàn)習(xí)都能有所收獲。長(zhǎng)期的教學(xué)實(shí)踐表明，一次見(jiàn)習(xí)課的結(jié)束不等于檢體診斷學(xué)習(xí)的結(jié)束，必須反復(fù)強(qiáng)化和鞏固，才能進(jìn)一步提高。我們認(rèn)為，不定期地給予見(jiàn)習(xí)考核（包括病史詢(xún)問(wèn)、體格檢查、輔助檢查結(jié)果判斷和病歷書(shū)寫(xiě)等）是行之有效的一種方法，值得嘗試。

2 崇尚醫(yī)德、學(xué)會(huì)溝通

高等醫(yī)學(xué)教育的目的在于培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)生，而高素質(zhì)的醫(yī)生除了要掌握醫(yī)學(xué)知識(shí)、理論和醫(yī)療技術(shù)之外，還要有高尚的醫(yī)德和較高的人文素養(yǎng)[3]。英國(guó)學(xué)者弗列克斯指出，把醫(yī)學(xué)作為一種技術(shù)來(lái)掌握是非人道的，因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)的對(duì)象是生了病的人，其核心是為人服務(wù)。世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會(huì)《福崗宣言》指出：“所有醫(yī)生必須學(xué)會(huì)交流和處理人際關(guān)系的技能。缺少共鳴(同情)應(yīng)該看作與技術(shù)不夠一樣，是無(wú)能力的表現(xiàn)”。

診斷學(xué)是實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，學(xué)生要經(jīng)常面對(duì)病人，這就要求學(xué)生具有很好的溝通能力，掌握一定的溝通技巧。我們要求學(xué)生要具有巧妙的語(yǔ)言技術(shù)，能在盡量短的時(shí)間內(nèi)與病人溝通，取得病人的信任，配合檢查，這對(duì)一個(gè)未來(lái)的醫(yī)生來(lái)說(shuō)是至關(guān)重要的[4]。

問(wèn)診是接觸病人的第一步，是診斷疾病的鑰匙。通過(guò)問(wèn)診，可使問(wèn)診者初步判斷患者所患疾病的緩急和如何進(jìn)行下一步的診療工作。所以問(wèn)診就成為醫(yī)學(xué)生必須熟練掌握的一項(xiàng)基本技能，學(xué)生不僅要知道問(wèn)診的基本內(nèi)容，而且要學(xué)習(xí)一些技巧，善于抓住重點(diǎn)[5]。在全面了解病史的基礎(chǔ)上形成有效的診斷體系。查體時(shí)要注意順序和手法，同時(shí)要全面而不能漏診。這些技能的培養(yǎng)是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，但打好基礎(chǔ)至關(guān)重要。在見(jiàn)習(xí)課上，要鼓勵(lì)學(xué)生多動(dòng)口，多動(dòng)手，勤練習(xí)，認(rèn)真體會(huì)，盡快進(jìn)入醫(yī)生的角色。

在社會(huì)的法制進(jìn)程逐漸加快，人們的法律意識(shí)不斷增強(qiáng)的今天，對(duì)見(jiàn)習(xí)生加強(qiáng)法律意識(shí)，尤其是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)的教育具有現(xiàn)實(shí)意義。在見(jiàn)習(xí)期間，教育學(xué)生既要遵守法律法規(guī)，又要學(xué)會(huì)運(yùn)用法律武器維護(hù)醫(yī)學(xué)尊嚴(yán)，保護(hù)自己和患者的合法權(quán)益。見(jiàn)習(xí)醫(yī)生不得擅自向患者解釋病情以至影響患者情緒，甚至引起醫(yī)療糾紛。

醫(yī)德教育是醫(yī)學(xué)教育的靈魂，對(duì)于見(jiàn)習(xí)醫(yī)生，要加強(qiáng)組織紀(jì)律，增強(qiáng)勞動(dòng)觀念，培養(yǎng)敬業(yè)愛(ài)崗精神。要讓他們認(rèn)識(shí)到，見(jiàn)習(xí)醫(yī)師一旦穿上白大衣進(jìn)入病房，其一言一行無(wú)時(shí)不在影響患者，因此，見(jiàn)習(xí)醫(yī)師應(yīng)從思想上把自己當(dāng)作一名醫(yī)師看待，按醫(yī)師的標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格要求自己。我們還要教育學(xué)生學(xué)會(huì)做人，學(xué)會(huì)共事，正確處理好師生、醫(yī)護(hù)和醫(yī)患關(guān)系。

3 換位思考、懂得感恩

隨著社會(huì)進(jìn)步，病人的自我保護(hù)意識(shí)逐漸增強(qiáng)，對(duì)見(jiàn)習(xí)醫(yī)生不信任，甚至敵對(duì)，表現(xiàn)在查體不配合，語(yǔ)言交談?dòng)懈糸u等，從而使醫(yī)學(xué)生的操作訓(xùn)練機(jī)會(huì)越來(lái)越少，給臨床見(jiàn)習(xí)帶來(lái)一定的困難[6]。而隨著高校擴(kuò)招，學(xué)生數(shù)量激增，亦給臨床見(jiàn)習(xí)造成巨大壓力。

要充分理解患者，進(jìn)行換位思考，同時(shí)要讓學(xué)生學(xué)會(huì)感恩。作為病人，患病后都很痛苦，都希望找一個(gè)有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生為自己診治，使自己盡快康復(fù)，沒(méi)有人真正愿意讓見(jiàn)習(xí)醫(yī)生問(wèn)來(lái)問(wèn)去，查來(lái)查去[7]。對(duì)于這些，要給予充分的理解和尊重。當(dāng)然，多數(shù)病人愿意為同學(xué)講述病史，講述疾病給自己帶來(lái)的痛苦，并能很好地配合查體。無(wú)論是什么樣的患者，無(wú)論他們和學(xué)生的配合程度如何，我們均要求學(xué)生在問(wèn)診和體檢結(jié)束時(shí)進(jìn)行當(dāng)面致謝，這在一定程度上改善了醫(yī)患關(guān)系，收到了很好的效果。

見(jiàn)習(xí)醫(yī)生要養(yǎng)成一個(gè)良好習(xí)慣，問(wèn)病史查體應(yīng)按順序，不要想什么問(wèn)什么，問(wèn)病史時(shí)不要你一言我一語(yǔ)，使病人不知回答誰(shuí)的問(wèn)題。查體時(shí)不要幾只手同時(shí)放在病人某一部位，使得病人很不舒服。有的同學(xué)在病人面前很不嚴(yán)肅，說(shuō)說(shuō)笑笑，使病人產(chǎn)生不信任感，不愿意回答問(wèn)題，而隨便應(yīng)付幾句，這樣就采集不到真實(shí)病史。

帶教老師是處理好醫(yī)患關(guān)系的關(guān)鍵。見(jiàn)習(xí)醫(yī)生盡管書(shū)本知識(shí)學(xué)得很好，但在面對(duì)病人時(shí)卻束手無(wú)策，十分緊張。針對(duì)這種情況，帶教老師要有耐心，通過(guò)言傳身教，指導(dǎo)和幫助同學(xué)提高問(wèn)病史的技巧。帶教老師不僅要對(duì)見(jiàn)習(xí)醫(yī)生高度負(fù)責(zé)，對(duì)病人也要愛(ài)護(hù)體貼，取得病人的配合。在選擇病人時(shí)應(yīng)注意選擇病情較輕的、言語(yǔ)表達(dá)能力較好的、能詳細(xì)講述病史且有典型體征的病人。對(duì)病人應(yīng)做好思想工作，同時(shí)還要征求病人家屬的意見(jiàn)。否則上午找好病人，下午病人外出躲起來(lái)，臨時(shí)找不到合適病人，搞得很被動(dòng)，達(dá)不到見(jiàn)習(xí)的預(yù)期效果。

總之，診斷學(xué)見(jiàn)習(xí)是醫(yī)學(xué)生從事臨床工作的起步階段，對(duì)培養(yǎng)未來(lái)合格的醫(yī)務(wù)工作者至關(guān)重要，我們應(yīng)不斷改革，提高教師自身教學(xué)能力，為學(xué)生創(chuàng)造更多的實(shí)踐機(jī)會(huì)；同時(shí)，同學(xué)們也要加強(qiáng)自身修養(yǎng)，刻苦學(xué)習(xí)和鍛煉，只有如此，才能夠培養(yǎng)出眾多的適應(yīng)時(shí)代要求的高素質(zhì)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)人才。

[1]梁麗梅,黃照河,陸克興,等.淺談物理診斷學(xué)見(jiàn)習(xí)帶教的體會(huì).右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2007,29(2):315-316.

[2]路杰,唐德!.診斷學(xué)見(jiàn)習(xí)教學(xué)的實(shí)踐與探討.廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2006,24(1):103

[3]程偉,肖穎彬.提高診斷學(xué)教學(xué)質(zhì)量的幾點(diǎn)體會(huì).中國(guó)醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2007,17(5-6):531.

[4]郭曉云,周潔.診斷學(xué)見(jiàn)習(xí)教學(xué)方法探索.醫(yī)學(xué)綜述,2O08,14(19):3036-3038

[5]吳玉娥,馬淑琴,鐘秋玲,等.提高診斷學(xué)見(jiàn)習(xí)課教學(xué)質(zhì)量的思考.西北醫(yī)學(xué)教育,2010,18(6):1224-1226

[6]李慶英,蔡偉,王火.探討檢體診斷學(xué)練習(xí)、見(jiàn)習(xí)課教學(xué)方法與實(shí)踐.中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育,2010,1O:91-92.

[7]張敏.診斷學(xué)見(jiàn)習(xí)課教學(xué)中存在的問(wèn)題和解決方案.衛(wèi)生職業(yè)教育,2009,27(12):132-133

10.3969/j.issn.1001-8972.2012.10.139