王 箐 魏 建

山東大學(xué)經(jīng)濟(jì)研究院 山東濟(jì)南 250100

我國正處于醫(yī)改的攻堅階段，亟待解決我國醫(yī)療體制存在的“看病難，看病貴”等問題。然而，關(guān)于改革方式的爭論卻是持久不息，眾說紛紜?！罢鲗?dǎo)論”與“市場主導(dǎo)論”的改革意見涇渭分明，二者爭論的焦點(diǎn)在于:市場競爭的力量在醫(yī)療市場上應(yīng)該扮演何種角色?“政府主導(dǎo)論”指出我國醫(yī)療體制的病因在于“市場化”，也就是所謂的“美國病”，強(qiáng)調(diào)市場力量退出，政府主導(dǎo)醫(yī)療產(chǎn)品的提供;而“市場主導(dǎo)論”認(rèn)為，在中國，并非醫(yī)療服務(wù)的市場化以及競爭的加劇導(dǎo)致了醫(yī)療市場的亂象，其問題并不在市場競爭本身，而是醫(yī)療保障體系的不完善以及政府規(guī)制不當(dāng)。與其說中國醫(yī)療體制的不成功源于醫(yī)療服務(wù)的市場化，不如說源自市場化過程中政府職能的缺位。因此，“市場主導(dǎo)論”堅持引進(jìn)市場競爭的力量，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)價格形成機(jī)制的市場化。究竟應(yīng)該采納哪種方式推動我國的醫(yī)改，哪種觀點(diǎn)更有說服力，更適應(yīng)我國醫(yī)院市場的特點(diǎn)，值得我們思考。我們不妨將視線轉(zhuǎn)向國際醫(yī)院市場，國際經(jīng)驗(yàn)為解決這一問題提供了觀察視角。在各國的醫(yī)院市場上，諸多國家都存在著不同程度、不同形態(tài)的市場競爭。本文搜集了國外學(xué)者關(guān)于醫(yī)院市場競爭的研究，試圖總結(jié)國際醫(yī)院市場競爭的規(guī)律性結(jié)論，為是否要將競爭引入我國醫(yī)院市場，以及如何展開競爭提供政策制定的依據(jù)。本文首先概括了醫(yī)院市場競爭的理論研究，發(fā)現(xiàn)難以籠統(tǒng)的評價醫(yī)院市場競爭的好壞;醫(yī)院市場競爭的效果與競爭形態(tài)密切關(guān)聯(lián)，因此接著著重總結(jié)了不同競爭條件下醫(yī)院市場競爭的效果;最后，總結(jié)全文并提出關(guān)于我國醫(yī)院市場競爭的相關(guān)政策建議。

1 醫(yī)院市場競爭效果:理論研究

理論研究還沒有一致結(jié)論。部分文獻(xiàn)強(qiáng)調(diào):競爭存在溢出效應(yīng)，不同所有權(quán)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)競爭有利于醫(yī)院市場改善質(zhì)量，降低費(fèi)用。［1-2]競爭機(jī)制形成的市場約束還可以激勵醫(yī)生合理醫(yī)療，遏制醫(yī)生侵害患者利益，提高醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療價格。Allard等建立了一個醫(yī)生和患者的重復(fù)博弈模型，考察醫(yī)生服務(wù)市場上競爭的作用，結(jié)果表明，患者另行就醫(yī)的成本過高將使得醫(yī)生的努力程度低于最優(yōu)水平，競爭的增強(qiáng)會提高醫(yī)生的努力程度和醫(yī)療質(zhì)量。［3]Wolinsky、Alger和 Salanie均發(fā)現(xiàn):競爭環(huán)境下，消費(fèi)者如果能夠低成本的搜尋到最低醫(yī)療價格，就能有效減少醫(yī)生的欺騙行為。［4-5]Emons的模型表明，如果醫(yī)生因?yàn)槠垓_需要付出代價，如信譽(yù)損失，那么市場機(jī)制本身能減少醫(yī)生的欺騙行為。［6]Yuk-fai Fong假設(shè)患者不能觀察到自己接受的診療服務(wù)內(nèi)容，此時患者重復(fù)尋求醫(yī)生意見、醫(yī)生關(guān)心自身聲譽(yù)以及其它市場力量在抑制醫(yī)生欺騙行為方面都有積極作用。［7]

不過，醫(yī)療服務(wù)的提供模式有別于一般的商品和勞務(wù)，醫(yī)療服務(wù)市場同時擁有諸多特殊性［8-9]:(1)不確定性;(2)醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)的重要作用;(3)信息不對稱;(4)外部性;(5)政府大量干預(yù);(6)非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)扮演重要的角色，醫(yī)院市場具有壟斷競爭的特點(diǎn)。醫(yī)療領(lǐng)域的競爭并不必然有利。競爭均衡價格和質(zhì)量取決于競爭對需求價格彈性、質(zhì)量彈性以及邊際成本的綜合影響。而競爭形態(tài)使競爭對需求彈性的影響有所區(qū)別，即價格管制下與醫(yī)院自主定價時競爭機(jī)制對需求彈性的影響不一致，二者最后的競爭結(jié)果可能不一樣。［10]

2 醫(yī)院市場競爭的形態(tài)

醫(yī)院市場競爭的形態(tài)可總結(jié)為:醫(yī)武競賽和價格競爭。美國醫(yī)院市場是競爭最為充分的市場，經(jīng)歷過上述兩種競爭形態(tài)，既有文獻(xiàn)大多以美國醫(yī)院市場為研究對象。因此，我們以美國醫(yī)院競爭文獻(xiàn)為主，介紹醫(yī)院市場競爭形態(tài)。

2.1 醫(yī)武競賽

20世紀(jì)80年代中期之前，美國患者可自由選擇就醫(yī)醫(yī)院，基層醫(yī)生作為患者的代理人，影響患者的選擇。醫(yī)院由信息不足的患者及其代理人——基層醫(yī)生驅(qū)動，圍繞醫(yī)療條件、醫(yī)療質(zhì)量展開競爭以吸引患者。醫(yī)院以成本為基礎(chǔ)、論量計酬的支付制度使醫(yī)院可以轉(zhuǎn)嫁成本給保險人，進(jìn)一步加劇了醫(yī)院的非價格競爭。［11-12]為了擴(kuò)大市場份額，醫(yī)院競相投入大量資本，擴(kuò)建醫(yī)院軟硬件設(shè)備，購買最先進(jìn)的醫(yī)療器材以發(fā)送質(zhì)量信號，吸引患者。［12]文獻(xiàn)將上述競爭行為形容為“醫(yī)武競賽”。［13]

目前，臺灣和英國的醫(yī)院市場競爭形態(tài)仍然是“醫(yī)武競賽”。1995年，臺灣開始推行全民醫(yī)療保障體系(the National Health Insurance)，該體系由單一的支付者制定統(tǒng)一價格，支付方式以成本為基礎(chǔ)，患者可以自由就醫(yī)，醫(yī)院間形成了“醫(yī)武競賽”。［13]2002年迄今，英國采取了一系列措施擴(kuò)大患者就醫(yī)選擇權(quán)，增強(qiáng)公立醫(yī)院自治能力，鼓勵醫(yī)院在價格管制下展開“醫(yī)武競賽”以爭取患者。

醫(yī)武競賽下，消費(fèi)者對價格不敏感，對質(zhì)量敏感，醫(yī)院的質(zhì)量競爭加強(qiáng)醫(yī)院成本上升，提高了質(zhì)量［14];但是，質(zhì)量的提高可能不會改善整個社會福利［13，15-16]。Pope指出醫(yī)院非價格競爭的效果與利潤相關(guān):當(dāng)利潤為正時，競爭只會使醫(yī)院以成本增加為代價改善質(zhì)量;只有醫(yī)院利潤為0時，競爭才會使醫(yī)院在穩(wěn)定成本的同時改善質(zhì)量。［17]

有的學(xué)者認(rèn)為醫(yī)武競賽未必能改善質(zhì)量。當(dāng)邊際成本遞增，醫(yī)院根據(jù)動態(tài)環(huán)境變化決定自身投資策略時，競爭不能改善醫(yī)療質(zhì)量。［18]Dranove和Satterthwaite認(rèn)為服務(wù)質(zhì)量與醫(yī)生服務(wù)量正相關(guān)，質(zhì)量競爭會導(dǎo)致醫(yī)生對于高端醫(yī)療技術(shù)的過度依賴，最后可能造成醫(yī)療質(zhì)量的降低。［12]

2.2 價格競爭

為了控制日益上漲的醫(yī)療費(fèi)用，美國于20世紀(jì)80年代中期推出按病種分類(diagnosis related groups，DRGs)的預(yù)付制度(prospective payment system，PPS);引進(jìn)管理保健計劃(managed care plan)，成立健康維護(hù)組織(Health Maintenance Organization，HMO)，醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)選擇部分醫(yī)院簽約以獲取優(yōu)惠的折扣價格，被保險人只能到簽約醫(yī)院就醫(yī)［19-20]，患者的自主選擇能力受到限制，競爭轉(zhuǎn)變?yōu)楦顿M(fèi)者主導(dǎo)的競爭(payer-driven competition)。對付費(fèi)者而言，價格至關(guān)重要，可核實(shí)的質(zhì)量(比如患者等待時間)也受到付費(fèi)者的關(guān)注，而患者難以獲得不可核實(shí)質(zhì)量的數(shù)據(jù)，該質(zhì)量指標(biāo)很大程度上被忽視了。醫(yī)院競爭的主要形態(tài)轉(zhuǎn)為價格競爭。價格競爭提高了付費(fèi)者的價格敏感度，降低了價格;但價格競爭同時影響需求質(zhì)量彈性，競爭的最終質(zhì)量效果不明。［10]

英國醫(yī)院市場的競爭形態(tài)也一度以價格競爭為主。1990年，英國政府通過分離醫(yī)療服務(wù)的供給者和付費(fèi)者，引進(jìn)付費(fèi)者主導(dǎo)的競爭來改善醫(yī)院效率。不過，隨著政府換屆，上述舉措于1997年被廢除。2002年，英國政府開始實(shí)行價格管制，醫(yī)院從價格競爭轉(zhuǎn)為質(zhì)量競爭。

價格競爭壓力迫使醫(yī)院著力于控制成本，甚至不惜重新配置資源，以不可核實(shí)質(zhì)量降低為代價換取成本的降低。Chua等對澳大利亞醫(yī)院市場1996/1997—2004/2005的數(shù)據(jù)進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)以 HHI(Herfindahl-Hirschman Index)衡量的競爭指標(biāo)與效率正相關(guān)，而用醫(yī)院數(shù)目衡量的競爭指標(biāo)則與效率負(fù)相關(guān)，他們認(rèn)為這可能與醫(yī)院在價格競爭壓力下控制成本，重新配置資源相關(guān)。［21]

技術(shù)進(jìn)步以及價格競爭下控制成本的壓力還促使原來傳統(tǒng)的住院醫(yī)療服務(wù)向非住院服務(wù)方向轉(zhuǎn)變，這為不提供住院服務(wù)的流動手術(shù)中心(ambulatory surgery centers)等?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)提供了發(fā)展空間。而此類機(jī)構(gòu)的低成本、高效率也給醫(yī)院的住院服務(wù)部門形成了新的競爭壓力。［22-23]Carey考察了亞利桑那、加利福尼亞、德克薩斯三個州1997—2004年醫(yī)院的成本數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)引進(jìn)流動手術(shù)中心可以增強(qiáng)醫(yī)院市場競爭程度，降低醫(yī)療費(fèi)用。［24]

部分文獻(xiàn)強(qiáng)調(diào)了價格競爭對不同所有制醫(yī)院行為差異的影響。隨著價格競爭的增強(qiáng)，非營利性醫(yī)院對經(jīng)濟(jì)激勵的反應(yīng)與營利性醫(yī)院越來越接近［25]，營利性醫(yī)院也有更多的積極性提高質(zhì)量［26]，增加免費(fèi)服務(wù)的供給量［27]。

盡管各個國家不同階段的競爭形態(tài)有所差別，然而在競爭壓力下，醫(yī)院市場也存在一些相同的發(fā)展趨勢，包括:競爭促使醫(yī)院退出市場或進(jìn)行合并，醫(yī)院數(shù)量大幅減少;醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張;醫(yī)生醫(yī)院聯(lián)合體興起。［24]

3 醫(yī)院市場競爭的價格和質(zhì)量效果:實(shí)證研究

3.1 醫(yī)武競賽效果的實(shí)證研究結(jié)果

3.1.1 對價格的影響

根據(jù)美國20世紀(jì)80年代之前的數(shù)據(jù)所做的實(shí)證研究大多表明，醫(yī)武競賽會導(dǎo)致大量額外床位［28]、較多的醫(yī)務(wù)人員［29]、重復(fù)的高科技設(shè)備和特需醫(yī)療投資［30-31]以及醫(yī)療費(fèi)用的上漲［13，16，32-34]。Xirasagar、Lien等對臺灣的研究也表明:隨著醫(yī)院市場競爭程度的增加，患者的住院時間、治療密度以及昂貴醫(yī)療器械的使用頻率均有所增加，醫(yī)療費(fèi)用上漲。［35-36]Chu利用臺灣1996—2001年的醫(yī)療數(shù)據(jù)，使用DEA方法評價醫(yī)院的效率，并對醫(yī)院市場的競爭程度做回歸分析，發(fā)現(xiàn)競爭使醫(yī)院增加了投入，產(chǎn)出卻沒有相應(yīng)增加，競爭于效率無益。［37]而Noether對1977年和1978年美國11種疾病的平均住院成本的研究沒有發(fā)現(xiàn)競爭與價格的顯著聯(lián)系。［16]

3.1.2 對質(zhì)量的影響

關(guān)于質(zhì)量效果，實(shí)證研究結(jié)論差異較大。Shortell和Hughes沒有發(fā)現(xiàn)1983年美國醫(yī)院市場的醫(yī)武競賽與聯(lián)邦醫(yī)療保險患者的住院死亡率存在關(guān)聯(lián)。［38]Xirasagar、Lein 等對臺灣的研究支持上述觀點(diǎn)。［35-36]Luft等對1983年加利福尼亞醫(yī)療數(shù)據(jù)的分析，Held和Pauly對1977和1978年美國大城市對透析技術(shù)的利用以及Bloom、Joskow和Gaynor等人的研究則認(rèn)為醫(yī)武競賽改善了質(zhì)量。［11，28，30，39-40]Cooper等對英國的研究也得到了近似結(jié)論:競爭可以降低患者從就診到手術(shù)的等待時間，以及明顯降低心臟病住院患者 30天內(nèi)的死亡率［41]。Norton，Banks和Gruber同樣認(rèn)為競爭可以提高質(zhì)量，但他們關(guān)于競爭對社會福利的影響意見不一致［27，42-43]，前者主張競爭可以改善社會福利，后者則與Pope的理論預(yù)測一致［17]，認(rèn)為未必改善福利。

3.2 價格競爭效果的實(shí)證研究結(jié)果

3.2.1 對價格的影響

對美國數(shù)據(jù)的研究發(fā)現(xiàn)，價格競爭降低了價格和成本增長率，減小了成本價格之差。［40，44-52]Melnick等以藍(lán)十字保險公司在1987年簽約的190家醫(yī)院為樣本的研究發(fā)現(xiàn)競爭與支付價格負(fù)相關(guān)。［44]Keeler等對加州醫(yī)院1986、1989、1992和1994年數(shù)據(jù)的研究除了發(fā)現(xiàn)競爭與醫(yī)院服務(wù)價格負(fù)相關(guān)外，還發(fā)現(xiàn)其影響程度會隨時間增加而遞增。［45]Dranove等對美國加州醫(yī)院的研究則表明:1983年競爭程度與價格正相關(guān)，1988年競爭程度與價格負(fù)相關(guān)。價格競爭對1983年醫(yī)院的價差比率沒有顯著的影響，1988年醫(yī)院的價格競爭對醫(yī)院的價差比率產(chǎn)生了顯著的負(fù)向影響。［52]這可能與醫(yī)保支付制度的發(fā)展程度相關(guān)。價格競爭還降低了閑置的床位數(shù)［53]以及副作用的發(fā)生率［32]。不斷加劇的價格競爭對公立醫(yī)院的醫(yī)療成本沒有影響［43，53]或降低了成本［54]。在英國醫(yī)院市場上，價格競爭結(jié)果也是競爭降低了價格，Propper等綜述了1991—1997年間研究英國醫(yī)院市場價格競爭與價格的關(guān)系，絕大多數(shù)研究支持該結(jié)論。［55]

3.2.2 對質(zhì)量的影響

有的文獻(xiàn)認(rèn)為競爭提高了醫(yī)療質(zhì)量。Sohn和Rathouz研究了1995年加利福尼亞116個醫(yī)院調(diào)整患病風(fēng)險后經(jīng)皮冠狀動脈內(nèi)成形術(shù)(percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA)病人的死亡率，發(fā)現(xiàn)競爭降低了病人死亡率。［56]Sari對20世紀(jì)90年代美國16個州出院數(shù)據(jù)的分析還表明，醫(yī)院競爭可以降低傷口感染、并發(fā)癥、不適宜的手術(shù)的比例。［57]Kessler和 Geppert進(jìn)一步區(qū)分了患者的患病風(fēng)險，并研究競爭對不同患病風(fēng)險的心臟病患者治療成本和質(zhì)量的影響，發(fā)現(xiàn):競爭提高了高風(fēng)險患者的治療密度和治療質(zhì)量;低風(fēng)險患者的治療密度隨競爭增強(qiáng)而下降，但治療結(jié)果沒有變化。［58]一些學(xué)者對英國市場的研究也得出近似的結(jié)論。Siciliani和Martin對英國1999—2001年數(shù)據(jù)的分析認(rèn)為競爭降低了患者的等待時間。［59]Propper等對英國 1995—1997年數(shù)據(jù)的研究也支持價格競爭改善質(zhì)量這一觀點(diǎn)，不過該研究使用了橫截面分析方法，可能忽略了該地區(qū)或醫(yī)院不可觀測的因素。［60]

也有一些學(xué)者得到的結(jié)論與上述結(jié)果不盡相同。Mukamel等認(rèn)為競爭程度與聯(lián)邦醫(yī)療保險患者的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量沒有關(guān)聯(lián)。［61]Propper等分析了英國1991—1999年的醫(yī)院市場，認(rèn)為競爭提高了心臟病患者的死亡率。［62]

4 醫(yī)療保險補(bǔ)償機(jī)制對競爭的影響:實(shí)證研究

醫(yī)療保險補(bǔ)償機(jī)制在醫(yī)院競爭中扮演著重要角色。醫(yī)療保險補(bǔ)償機(jī)制直接關(guān)系競爭形態(tài)，進(jìn)而影響著競爭結(jié)果。當(dāng)醫(yī)保支付方式以成本為基礎(chǔ)時，醫(yī)院競爭往往由患者主導(dǎo)著醫(yī)院圍繞質(zhì)量展開競爭，而按病種分類的預(yù)付費(fèi)制度的實(shí)施則使得醫(yī)院更為關(guān)注付費(fèi)者對控制成本的偏好，價格競爭成為主要競爭方式。有的學(xué)者還認(rèn)為:同一種競爭形態(tài)下，競爭結(jié)果的差別與醫(yī)保支付制度的發(fā)展成熟度相關(guān)。因此，在本部分，我們總結(jié)了不同保險補(bǔ)償機(jī)制下競爭的結(jié)果。

4.1 對價格的影響

Meltzer和Chung研究了加利福尼亞1983—1993年醫(yī)院的收費(fèi)資料，考察預(yù)付費(fèi)制度實(shí)施前后競爭對不同年齡組病人治療成本的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn):預(yù)付制實(shí)施前，競爭提高了治療成本;實(shí)施后，競爭降低了治療成本，競爭對65歲以上病人治療成本的降低效果尤為明顯。這表明不同的補(bǔ)償機(jī)制下，競爭的價格效應(yīng)確實(shí)存在差異。［63]Shen對1985—1994年美國大城市醫(yī)院聯(lián)邦醫(yī)療保險患者數(shù)據(jù)的分析再次表明了該結(jié)論的可靠性:1985—1990年間，預(yù)付制尚未實(shí)施，競爭程度與價格沒有關(guān)聯(lián)，1990—1994年實(shí)施了預(yù)付制，競爭與價格負(fù)相關(guān)。［64]而保險支付制度的管理情況會影響競爭的價格效應(yīng)也得到了實(shí)證研究的證實(shí):Gaskin和Hadley考察了84個城市管理保健計劃的發(fā)展?fàn)顩r對醫(yī)院成本的影響，發(fā)現(xiàn):1993年管理保健計劃導(dǎo)致醫(yī)院成本降低了7.8%，且其市場份額越大和增長越快的地區(qū)，醫(yī)院成本下降越明顯。［48]Bamezai等對1989—1994年3 456家醫(yī)院成本數(shù)據(jù)以及Kessler和McClellan對1985—1994年心臟病病例的分析也得到了近似的結(jié)論。［32，65]

4.2 對質(zhì)量的影響

有的學(xué)者研究了保險支付制度對競爭質(zhì)量效應(yīng)的影響。Volpp等比較了紐約和新澤西州1990—1996年間急性心肌梗塞的死亡率，發(fā)現(xiàn)新澤西州的死亡率較高。在此期間，新澤西州實(shí)行了預(yù)付制，而紐約尚未實(shí)行。因此，這個文獻(xiàn)傾向于認(rèn)為預(yù)付制無益于醫(yī)療質(zhì)量的改善。［66]

但更多的文獻(xiàn)認(rèn)為預(yù)付制有助于改善醫(yī)療質(zhì)量。Gowrisankaran和Town比較了加利福尼亞不同保險付費(fèi)患者的醫(yī)療質(zhì)量，他們用經(jīng)風(fēng)險調(diào)整的1989—1992年肺炎和1991—1993年急性心肌梗死的死亡率來衡量醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)現(xiàn):競爭降低了健康維護(hù)組織病人的死亡率，但提高了非健康維護(hù)組織病人的死亡率，并指出二者差異的原因可能是醫(yī)院基于患者的醫(yī)保政策區(qū)別對待患者，也可能與健康維護(hù)組織的發(fā)展程度相關(guān)。［67]Kessler和 McClellan對享有聯(lián)邦醫(yī)療保險的非農(nóng)村患者1985—1994年的心臟病病例信息的研究表明，競爭和管理保健計劃的建立和發(fā)展對控制費(fèi)用及改善質(zhì)量存在影響，不僅發(fā)現(xiàn)1991年(管理保健計劃開始實(shí)施)之前競爭使得費(fèi)用增加，質(zhì)量提高;1991年后競爭促使費(fèi)用大幅度下降，同時改善了質(zhì)量，還發(fā)現(xiàn)在健康維護(hù)組織參與率較低的地區(qū)，競爭導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用上漲，質(zhì)量改善不大;在健康維護(hù)組織參與率較高的地區(qū)，醫(yī)療費(fèi)用下降，死亡率明顯下降。［32]Escarce等對加利福尼亞和佛羅里達(dá)州［68]，Erickson等對紐約的實(shí)證研究進(jìn)一步支持了健康維護(hù)組織的發(fā)展有利于改善競爭效果這一結(jié)論［69]，前者屬于健康維護(hù)組織發(fā)展較好的地區(qū)，后者健康維護(hù)組織的發(fā)展則不夠成熟。

Town等認(rèn)為是健康維護(hù)組織的建立，增強(qiáng)了與醫(yī)院討價還價能力，促進(jìn)了醫(yī)院競爭，進(jìn)而導(dǎo)致價格降低和質(zhì)量提高。［54]Gaskin等認(rèn)為健康維護(hù)組織傾向于與死亡率較低的醫(yī)院簽約，健康維護(hù)組織的發(fā)展與醫(yī)療質(zhì)量之間存在自相關(guān)關(guān)系。［70]現(xiàn)有的研究沒有解決這個缺陷，并不能得出健康維護(hù)組織與競爭質(zhì)量效應(yīng)的關(guān)系。Escarce等對加利福尼亞、紐約、威斯康星三個州醫(yī)院競爭、健康維護(hù)組織覆蓋率與入院30天死亡率關(guān)系的研究結(jié)論為:即使沒有成熟的健康維護(hù)組織體系，醫(yī)院間激烈的競爭也會提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。［71]

5 對我國的啟示

我國醫(yī)院市場競爭是當(dāng)下爭論的焦點(diǎn)，但總的來說，學(xué)術(shù)研究還比較少。雖然各國情況不同，現(xiàn)有的研究還缺乏普遍性的結(jié)論，但對已有國際經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)仍有益于我國醫(yī)院市場競爭的研究和政策制定，對我國醫(yī)療改革有所借鑒。具體而言，有三點(diǎn)政策啟示:

(1)我國應(yīng)該在醫(yī)院市場上引進(jìn)競爭。盡管醫(yī)院市場存在不同于一般產(chǎn)品市場的特點(diǎn)，但競爭在醫(yī)院市場上仍然可以發(fā)揮積極作用，引入競爭可以改變醫(yī)院的激勵，形成醫(yī)療服務(wù)的標(biāo)尺競爭，約束醫(yī)生的不合理醫(yī)療行為，達(dá)到控制醫(yī)療費(fèi)用、提高效率或改善質(zhì)量的目的。因此，我國應(yīng)進(jìn)一步降低民營醫(yī)院的設(shè)立和運(yùn)營門檻，鼓勵民間資本進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域，科學(xué)配置醫(yī)療資源。同時，加大對醫(yī)院監(jiān)管力度，嚴(yán)懲營利性醫(yī)院急功近利的不規(guī)范醫(yī)療行為，建立優(yōu)勝劣汰機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)院建立并維護(hù)自身聲譽(yù)，形成有序的競爭機(jī)制，充分發(fā)揮市場競爭機(jī)制的作用。

(2)實(shí)現(xiàn)競爭的良好效果需要合理設(shè)定醫(yī)院市場的競爭形態(tài)和條件。鼓勵競爭并不意味著簡單放開醫(yī)療市場。競爭的效果與競爭形態(tài)、醫(yī)院市場的外部環(huán)境密切相關(guān)，比如醫(yī)療保險支付制度。實(shí)現(xiàn)競爭的政策目標(biāo)要考慮構(gòu)建適宜的競爭環(huán)境，改善醫(yī)院的外部治理體系。我國主要實(shí)行以成本為基礎(chǔ)的支付制度，政府對醫(yī)療服務(wù)價格進(jìn)行管制，價格競爭空間較小，患者可以自主就醫(yī)，醫(yī)院主要圍繞服務(wù)量和質(zhì)量開展競爭。醫(yī)院為了吸引患者，積極引進(jìn)先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備，采用先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)，這使得我國醫(yī)療質(zhì)量提高的同時，醫(yī)院服務(wù)橫向規(guī)模不斷擴(kuò)大，醫(yī)療費(fèi)用攀升?；谠摤F(xiàn)狀，我國應(yīng)在支持醫(yī)院質(zhì)量競爭的同時引進(jìn)價格競爭。關(guān)于該方面，我國可以借鑒管理醫(yī)療模式:醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)實(shí)行按病種分類的預(yù)付制，在與醫(yī)院的合約中建立質(zhì)量指標(biāo)來控制成本并保證質(zhì)量。當(dāng)然，這并非一蹴而就的過程，支付制度的成熟程度直接影響競爭效果。我國還需要做好準(zhǔn)備工作，比如，合理確定病種及費(fèi)用，發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險，激勵保險機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)地與醫(yī)院磋商。此外，醫(yī)患間信息不對稱也是競爭發(fā)揮作用的一大限制，有必要構(gòu)建信息交流平臺、第三方協(xié)調(diào)機(jī)制等制度，減少醫(yī)患信息的不對稱，向患者傳遞醫(yī)療服務(wù)信息。

(3)競爭并非萬能的，不能僅僅指望競爭這種“用腳投票”的方式來提高績效，還需要挖掘除競爭之外的其他途徑，比如提高患者“用手投票”的激勵和能力。由于患者處于信息劣勢一方，患者往往是醫(yī)療服務(wù)當(dāng)中聲音較弱的一環(huán)。然而，醫(yī)院是為患者服務(wù)的，患者的滿意度是評價醫(yī)院績效的重要指標(biāo)，不能剝奪患者的話語權(quán)。應(yīng)該設(shè)立有助于患者表達(dá)意愿的常規(guī)渠道，包括醫(yī)院建立有效地患者投訴制度，將患者引進(jìn)醫(yī)院理事會以參與醫(yī)院的日常管理等。而這反過來也有利于減緩醫(yī)患的信息不對稱，明確醫(yī)院間競爭的標(biāo)尺和目標(biāo)。

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