唐 檬 趙列賓 厲傳琳 胡獻(xiàn)之 陳英耀

1. 復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 上海 200032 2. 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院 上海 200025

一項(xiàng)公共政策的形成，通常是一個(gè)復(fù)雜而漫長的過程，無論是影響政策問題形成的外部社會(huì)環(huán)境因素，還是政策本身制定過程中的線性或非線性過程。[1]關(guān)于政策過程，許多研究者提出了各自的理論模型，但歸結(jié)起來，一般都包括政策形成、政策執(zhí)行、政策評價(jià)、政策反饋等步驟。[2]政策形成是政策執(zhí)行、反饋的基礎(chǔ)。John Kingdon的“政策之窗”模型為我們提供了一個(gè)研究政策形成過程的理論框架。本文以上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度建設(shè)為例，分析促成“政策之窗”開啟的動(dòng)力，探討影響政策形成的各種因素。

1 理論框架

“政策之窗”理論，由John Kingdon在其1984年出版的著作《議程、備選方案與公共政策》中首先提出，是在1972年科恩等提出的有關(guān)組織行為的“垃圾桶”模型(即問題、解決方案、決策者、決策機(jī)會(huì)組成決策形成的四股動(dòng)力源流)基礎(chǔ)上發(fā)展起來的政策過程分析理論?！罢咧啊崩碚摻Y(jié)合“垃圾桶”模型中的多源流分析與階段式政策模式，將主要的分析集中在問題界定、議程提出以及方案選擇三個(gè)階段上[3]，認(rèn)為在政策系統(tǒng)中存在著三種不同的源流，即問題流、政策流和政治流；它們彼此獨(dú)立,發(fā)生、發(fā)展和運(yùn)作都不依賴于其他源流，直到在某一個(gè)關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn)上的偶然性事件發(fā)生，它們匯合到一起，公共問題就會(huì)被提上政策議程，這個(gè)關(guān)鍵的時(shí)間點(diǎn)就是所謂的“政策之窗”[4]，即政策建議的倡導(dǎo)者提出其最佳解決辦法的機(jī)會(huì)，或者是他們促使特殊問題受到關(guān)注的機(jī)會(huì)[5]。在“政策之窗”理論中，三種源流都有各自的意義：問題流是指覺察到需要政府行動(dòng)來解決的問題，即為什么政策制定者對一些問題予以關(guān)注，卻對其他問題“視而不見”，這主要取決于官員了解實(shí)際情況的方法，以及這些實(shí)際情況是如何被定義的；政策流一直與問題流并行，不同利益相關(guān)者在決議形成前，聚集在各種政策建議組成的未完全形態(tài)的政策構(gòu)想周圍，提出諸多意見主張，形成政策共同體不斷對政策建議進(jìn)行改進(jìn)，并與反對者或普通公眾進(jìn)行溝通，使其易于接受，在議案符合一定技術(shù)可行性和價(jià)值可行性標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，便會(huì)在優(yōu)勝劣汰的競爭中被政策倡導(dǎo)者保留接納；政治流指對問題解決產(chǎn)生影響的政治過程，它獨(dú)立于問題流和政策流，主要由諸如公眾情緒、政治集團(tuán)間的競爭、政黨的意識(shí)形態(tài)以及政府的變更等因素構(gòu)成。[6]當(dāng)偶然的社會(huì)事件或政治事件發(fā)生引起諸多關(guān)注，則在這一關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn)上往往會(huì)形成三源合流即三源目標(biāo)一致，“政策之窗”的開啟便水到渠成，在其開啟的有限時(shí)間里，政策建議的倡導(dǎo)者需要抓住并利用此機(jī)會(huì)，促使政策建議向?qū)嶋H公共政策轉(zhuǎn)化，打破政策世界中的惰性，建立新的制度體系。

“政策之窗”理論作為公共政策過程分析中應(yīng)用較為廣泛的工具,常被用來解釋政策議程如何建立，備選方案如何得以闡明，以及政策如何形成等問題。[7]同時(shí)，其對這些公共政策過程也具有一定的解釋力，近年來，對政策過程科學(xué)性、邏輯性的要求愈發(fā)嚴(yán)格的環(huán)境下，該理論的闡釋，有助于為我國公共政策的制定形成提供良好的理論指導(dǎo)。聚焦作為我國民生焦點(diǎn)問題的衛(wèi)生政策方面，該理論同樣適用。

2 上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度“政策之窗”開啟的過程分析

2.1 問題流

將理論模型與上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的具體情況結(jié)合起來，我們可以將“問題流”定義為住院醫(yī)師培養(yǎng)的現(xiàn)狀、問題和對解決問題的認(rèn)識(shí)。隨著我國經(jīng)濟(jì)社會(huì)不斷發(fā)展，人們對于衛(wèi)生服務(wù)的需求不斷提高，引發(fā)了對衛(wèi)生資源配置以及衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量等方面前所未有的挑戰(zhàn)。臨床醫(yī)務(wù)人員，尤其是醫(yī)生，是臨床診療服務(wù)的直接提供者，其數(shù)量、分布和業(yè)務(wù)水平，直接影響人群衛(wèi)生服務(wù)需求的滿足程度。然而，我國醫(yī)學(xué)學(xué)制與衛(wèi)生人才隊(duì)伍培養(yǎng)質(zhì)量參差不齊，一定程度上造成了城鄉(xiāng)之間、不同地區(qū)、不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員服務(wù)提供能力的差異，部分導(dǎo)致了不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)忙閑不均現(xiàn)象的產(chǎn)生。因此，完善我國醫(yī)學(xué)教育體系，強(qiáng)化衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)，統(tǒng)一醫(yī)務(wù)人員服務(wù)水平衡量標(biāo)準(zhǔn)，有利于從人力資源角度緩解我國“看病難、看病貴”問題，這是提高衛(wèi)生服務(wù)資源配置效率，改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的有效途徑之一。住院醫(yī)師培養(yǎng)作為衛(wèi)生人才建設(shè)的重要一環(huán)，其現(xiàn)狀和存在的問題則成為政策制定者關(guān)注的問題流。通過現(xiàn)場調(diào)研以及文獻(xiàn)評閱，本文梳理出上海市住院醫(yī)師培訓(xùn)以及醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后繼續(xù)教育方面所存在的問題，主要表現(xiàn)為制度化保障尚未建立，管理職能欠缺。我國開展住院醫(yī)師培訓(xùn)雖然已有數(shù)十年歷史，但大多是醫(yī)院、醫(yī)學(xué)院校各自為政，僅對內(nèi)部職工進(jìn)行的培訓(xùn)。住院醫(yī)師培訓(xùn)作為醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的一部分，在我國尚無制度化的要求和相應(yīng)的具體標(biāo)準(zhǔn)，政府層面的監(jiān)管保障職能缺失，這正是現(xiàn)在我國住院醫(yī)師培訓(xùn)最迫切需要解決的問題。而這種制度的缺失主要表現(xiàn)在以下五個(gè)方面。

2.1.1 培訓(xùn)機(jī)會(huì)缺乏公平性

由于過去我國的住院醫(yī)師培訓(xùn)是單位內(nèi)職工培訓(xùn)的一部分，造成了大部分分配到基層醫(yī)院的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生沒有機(jī)會(huì)接受嚴(yán)格和正規(guī)的住院醫(yī)師培訓(xùn)，一部分分配到?？漆t(yī)院的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生沒有機(jī)會(huì)接受全面的、符合一級(jí)學(xué)科要求的住院醫(yī)師培訓(xùn)。[8]其次，原有的住院醫(yī)師培訓(xùn)的主要對象是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的本科畢業(yè)生，對碩士和博士研究生、長學(xué)制(七年以上)畢業(yè)生是否需要經(jīng)過住院醫(yī)師培訓(xùn)，尚無明確規(guī)定。[9]一次分配造成的同等水平層次的大學(xué)本科畢業(yè)生受訓(xùn)機(jī)會(huì)不均，以及對科研型研究生臨床技能水平的忽視，均對住院醫(yī)師培訓(xùn)的公平性造成了影響。而這種不公正造成部分臨床醫(yī)生業(yè)務(wù)技能水平低下，不僅影響其個(gè)人的發(fā)展，也給醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與醫(yī)療安全埋下了隱患。

2.1.2 醫(yī)院培訓(xùn)水平存在差異

醫(yī)院之間的培訓(xùn)水平差異主要集中在客觀條件和主觀重視程度上?？陀^條件上，由于目前尚缺乏權(quán)威性、針對性強(qiáng)的培訓(xùn)課程設(shè)置和培訓(xùn)基地考核標(biāo)準(zhǔn)，各基地在臨床水平和學(xué)科發(fā)展上也有差異，師資水平也很大程度上制約著醫(yī)院的培訓(xùn)水平。即使某培訓(xùn)基地(如某家醫(yī)院)獲得了某學(xué)科的培訓(xùn)資格，并不等于該學(xué)科所有醫(yī)師均具備指導(dǎo)教師的資質(zhì)。[10]而在主觀方面，一些醫(yī)院重使用、輕培養(yǎng)，一些師資培訓(xùn)目標(biāo)不明，執(zhí)行計(jì)劃不力，均使住院醫(yī)師培訓(xùn)的質(zhì)量打了折扣。

2.1.3 培訓(xùn)體系與標(biāo)準(zhǔn)有待統(tǒng)一與規(guī)范

長期以來，許多醫(yī)院都存在著醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生分配到醫(yī)院就固定科室的現(xiàn)象，致使其對其它各科的工作了解甚少，遇到疑難病例時(shí)，診斷處理思路狹窄。[11]對于在臨床基本技能和診斷思路尚未完全成形的住院醫(yī)師來說，這樣的制度安排，不僅使他們錯(cuò)過了矯正和改進(jìn)某些基本操作錯(cuò)誤的最佳時(shí)機(jī)，而且不利于培養(yǎng)正確的臨床思維能力；由于未來專業(yè)科室工作的限定，他們可能永遠(yuǎn)都不能接觸到其他病種和病例，而在自己的診斷中也只能局限于本專業(yè)，無法整體把握病情變化，不利于醫(yī)療質(zhì)量改善。

2.1.4 缺少統(tǒng)一規(guī)范的考核體系

過去的培訓(xùn)中，各培訓(xùn)基地結(jié)合各自情況對住院醫(yī)師的量化考核各有不同，考核標(biāo)準(zhǔn)也不統(tǒng)一[12]，造成了無法及時(shí)準(zhǔn)確地了解住院醫(yī)師技能的情況?？己俗鳛樵u價(jià)的工具，無法發(fā)揮其功效，缺乏評價(jià)便難以形成反饋并及時(shí)調(diào)整培訓(xùn)方式，同時(shí)也無法對住院醫(yī)師給予及時(shí)的指正，培訓(xùn)和考核流于形式。

2.1.5 醫(yī)院培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)不足

過去的住院醫(yī)師培訓(xùn)由于政府在財(cái)政上沒有補(bǔ)助，醫(yī)院的積極性不高，大多是各自為政，“自產(chǎn)自銷”。[13]政府缺乏一定的經(jīng)費(fèi)支持，醫(yī)院內(nèi)部缺乏重視，院內(nèi)各類資源很難專門用于住院醫(yī)師培訓(xùn)，使住院醫(yī)師及培訓(xùn)在醫(yī)院內(nèi)部地位尷尬，也限制了許多醫(yī)院開展住院醫(yī)師培訓(xùn)工作。

問題的存在是改革的源動(dòng)力，但并非所有的問題都能促成改革。問題太多，紛繁復(fù)雜，不利于改革的推動(dòng)者或執(zhí)政者發(fā)現(xiàn)最主要的問題，有可能成為政策設(shè)計(jì)的障礙。因此，把具體問題整合成明確、有據(jù)的問題集合，才能有效地引起政策制定者的注意，成為改革的候選問題。

2.2 政策流

政策流，即解決問題的想法、策略和行動(dòng)方案。政策流并行于問題流，但問題能夠引起重視并不意味著一定能排上政策議程，必須具備適當(dāng)?shù)膫溥x方案和政策建議才能使“政策之窗”開啟。上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度在建設(shè)過程中，努力針對住院醫(yī)師培訓(xùn)現(xiàn)狀，提出相應(yīng)的政策建議與解決方案。

2.2.1 構(gòu)建制度體系，完善管理職能

2008—2009年，上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作小組(簡稱“工作小組”)在政策制定調(diào)研過程中逐步形成《上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)施辦法》(簡稱“實(shí)施辦法”)，希望將此作為將來住院醫(yī)師培訓(xùn)制度的綱領(lǐng)性文件。在調(diào)研中，工作小組研究了固定單位培養(yǎng)模式和不固定單位培養(yǎng)模式各自的優(yōu)劣，在培訓(xùn)人員定位上，確立了將過去固定的職工化培訓(xùn)重新回歸為具有流動(dòng)性質(zhì)的畢業(yè)后職業(yè)技能培訓(xùn)。同時(shí)提議在市級(jí)層面設(shè)立專門的組織管理機(jī)構(gòu)，對下屬培訓(xùn)醫(yī)院的具體操作提出框架性要求，對住院醫(yī)師考核、待遇保障等方面設(shè)立相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)，并建立一定的監(jiān)督管理機(jī)制，對培訓(xùn)質(zhì)量、醫(yī)院執(zhí)行情況進(jìn)行控制。工作小組希望建立實(shí)施辦法，作為培訓(xùn)制度化的指導(dǎo)性文件，為培訓(xùn)工作提供政策保障，使醫(yī)院培訓(xùn)工作不再只局限于個(gè)體行為層面，并在此基礎(chǔ)上，進(jìn)一步完善住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的組織管理體系。

2.2.2 明確培訓(xùn)對象身份，確保公平性

在實(shí)施辦法中，工作小組也提出了培訓(xùn)對象的具體標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)為具有本科及以上學(xué)歷、擬在上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事臨床工作的醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生均應(yīng)參與到培訓(xùn)中來，并對本科生與研究生的培訓(xùn)年限及住院醫(yī)師培訓(xùn)地點(diǎn)進(jìn)行了比較嚴(yán)格的規(guī)定。工作小組的專家認(rèn)為提出培訓(xùn)年限的規(guī)定有利于引導(dǎo)培訓(xùn)對象走出“重學(xué)歷，輕實(shí)踐”的誤區(qū)，強(qiáng)調(diào)臨床技能培訓(xùn)，同時(shí)也為完善我國臨床型與科研型醫(yī)學(xué)人才的不同培養(yǎng)途徑，最終建立適合我國的醫(yī)學(xué)學(xué)制體系做好準(zhǔn)備。對于培訓(xùn)醫(yī)院的限定旨在使參加培訓(xùn)的住院醫(yī)師在培訓(xùn)條件上盡量維持在相似水平，最大限度減少住院醫(yī)師技能水平由培訓(xùn)環(huán)境因素引起的差異。

2.2.3 明確培訓(xùn)醫(yī)院、師資遴選條件

在實(shí)施辦法對培訓(xùn)醫(yī)院條件進(jìn)行限制的基礎(chǔ)上，工作小組進(jìn)一步研究培訓(xùn)醫(yī)院和師資的遴選辦法，并整合形成《上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)院和師資管理辦法》，作為對培訓(xùn)醫(yī)院和師資的具體要求，對培訓(xùn)醫(yī)院從申報(bào)認(rèn)定、基本條件、師資隊(duì)伍建設(shè)管理及保障措施等各方面進(jìn)行細(xì)化規(guī)定。在此基礎(chǔ)上，邀請市醫(yī)學(xué)會(huì)在培訓(xùn)環(huán)境設(shè)施、病例病種數(shù)、教學(xué)經(jīng)驗(yàn)以及師資隊(duì)伍等方面設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)體系對培訓(xùn)醫(yī)院進(jìn)行篩選，將培訓(xùn)醫(yī)院的水平差異降低到可以接受的范圍內(nèi)。該辦法還提議醫(yī)院成立專門的管理委員會(huì)負(fù)責(zé)培訓(xùn)事務(wù)，并對帶教老師在學(xué)歷、技術(shù)水平、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和帶教比例等方面提出要求，幫助醫(yī)院貫徹落實(shí)培訓(xùn)制度和完成教師篩選。

2.2.4 規(guī)范統(tǒng)一培訓(xùn)體系與標(biāo)準(zhǔn)

工作小組在政策設(shè)計(jì)初期通過實(shí)施辦法明確培訓(xùn)科目以及考核基本要求，并隨著研究討論過程的深入，將對不同專業(yè)及學(xué)歷的住院醫(yī)師的輪轉(zhuǎn)科室以及相應(yīng)的時(shí)間等內(nèi)容詳細(xì)規(guī)定匯總形成《上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則》(簡稱“標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則”)作為各培訓(xùn)醫(yī)院培訓(xùn)指導(dǎo)，并要求醫(yī)院根據(jù)文件的要求，制定符合醫(yī)院實(shí)際情況的院內(nèi)輪轉(zhuǎn)細(xì)則。

2.2.5 統(tǒng)一規(guī)范培訓(xùn)考核體系

工作小組在研究過程中，對培訓(xùn)的內(nèi)容、質(zhì)量的控制以及考核的形式等方面均進(jìn)行了詳細(xì)地研討，整合成《上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和考核管理辦法》以及《上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)綜合考核要求》，對不同科目提出具體考試要求。

2.2.6 設(shè)立培訓(xùn)專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，保障住院醫(yī)師待遇

工作小組認(rèn)為，對住院醫(yī)師的工資待遇、福利保障應(yīng)有詳細(xì)而具體的說明，并應(yīng)設(shè)立“上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)專項(xiàng)資金專戶”進(jìn)行?？顚Ｓ?，從而才能保證住院醫(yī)師待遇，因此，工作小組起草了《上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)專項(xiàng)資金管理辦法》加以說明。同時(shí)進(jìn)行討論的還包括住院醫(yī)師的勞動(dòng)關(guān)系及相關(guān)的合同細(xì)節(jié)，這些內(nèi)容最后總結(jié)成《上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)勞動(dòng)人事管理暫行辦法》與《上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)人員培訓(xùn)暨勞動(dòng)合同》，給予住院醫(yī)師具有法律效力的明確保障。此外，工作小組也建議政府審核醫(yī)院設(shè)備購置并為基地建設(shè)提供相應(yīng)補(bǔ)助。

工作小組的討論和對策設(shè)計(jì)經(jīng)歷了各利益相關(guān)者間的利益博弈，人事部門對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)初期可能會(huì)造成的部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)人力短缺以及培訓(xùn)后住院醫(yī)師是否能滿足未來衛(wèi)生服務(wù)人力需求提出質(zhì)疑；法制部門對住院醫(yī)師勞動(dòng)關(guān)系以及培訓(xùn)證書在今后醫(yī)院招聘中的地位提出法律方面的顧慮；財(cái)政部門對政府相關(guān)補(bǔ)貼的發(fā)放設(shè)置各種要求；醫(yī)院則力爭培訓(xùn)基地的資格和獲得更多補(bǔ)助和指導(dǎo)；作為政策客體的醫(yī)學(xué)生也希望得到更好的待遇和未來保障。工作小組集合各方專家力量，逐一考察各種矛盾和沖突，進(jìn)行大量的調(diào)研和分析，借鑒國內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)，在政策建議設(shè)計(jì)時(shí)考慮到利益相關(guān)者的需要平衡問題，從而形成了相對比較有條理和針對性的應(yīng)對策略。

有準(zhǔn)備的政策倡導(dǎo)者會(huì)在努力將問題梳理清晰后，提出明晰、可行、標(biāo)本兼治的對策。一份政策路線圖或改革策劃會(huì)比單純的問題羅列更能給執(zhí)政者帶來改革的信心和信念，從而進(jìn)一步吸引其關(guān)注具體方案和進(jìn)一步實(shí)施細(xì)則，推動(dòng)問題及其方案搬上政策議程。

2.3 政治流

政治流，即政治因素，包括政府領(lǐng)導(dǎo)觀點(diǎn)、各方動(dòng)員等。政府領(lǐng)導(dǎo)觀點(diǎn)往往對政策變更有極大影響，畢竟自下而上的民意表達(dá)所需要的條件，比執(zhí)政者本身執(zhí)政理念的改變要復(fù)雜和費(fèi)時(shí)。當(dāng)執(zhí)政理念與民意一致時(shí)，則能最大程度上動(dòng)員各方力量，更大程度上催化三源的匯合。

2009年中共中央、國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中明確提出了“建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度”，上海市政府遂將建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度作為貫徹落實(shí)國家醫(yī)改方案的基礎(chǔ)性工作之一加以重點(diǎn)推進(jìn)。在這種政治背景下，上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度建設(shè)得到了市政府及有關(guān)部門的鼎力支持和配合。市政府作為政策制定者，對各部門工作進(jìn)行統(tǒng)籌規(guī)劃；市發(fā)改委對各部門進(jìn)行綜合協(xié)調(diào)；市衛(wèi)生局是核心牽頭部門，負(fù)責(zé)涉及政策出臺(tái)與執(zhí)行具體層面的各項(xiàng)工作，如住院醫(yī)師聯(lián)系辦公室的建立與聯(lián)系、政策具體條款的設(shè)計(jì)與調(diào)整、組織進(jìn)行培訓(xùn)基地的遴選工作等；市法制辦著力解決住院醫(yī)師聘用勞動(dòng)合同等法律關(guān)系事務(wù)；市人事局與市法制辦合作，明確參訓(xùn)住院醫(yī)師的身份；市教委負(fù)責(zé)學(xué)生就業(yè)與落戶問題，并協(xié)同市衛(wèi)生局及各高校處理參訓(xùn)住院醫(yī)師研究生學(xué)位掛鉤的相關(guān)事宜；市衛(wèi)生人才中心為參訓(xùn)住院醫(yī)師開設(shè)六金的交金賬戶；市財(cái)政局為住院醫(yī)師制定待遇標(biāo)準(zhǔn)并發(fā)放工資和培訓(xùn)基地的建設(shè)資金等。各有關(guān)部門在具體工作的推進(jìn)過程中各盡其責(zé)，多部門積極配合，出謀劃策，并盡力緩和政策各利益相關(guān)群體之前的矛盾沖突，使政策建設(shè)得到順利推進(jìn)。

當(dāng)然，不能忽略政治流中的社會(huì)力量，這是民意情緒的一種表達(dá)。在政策計(jì)劃建立之初，作為政策實(shí)施的對象即政策客體，許多醫(yī)學(xué)生不了解具體情況，在網(wǎng)站、校園內(nèi)表達(dá)對不公平待遇和就業(yè)延遲的不滿，甚至聯(lián)合家長反對政策的實(shí)施。面對在校醫(yī)學(xué)生不解與反對之聲，政策決策者借助網(wǎng)絡(luò)輿情監(jiān)控，傾聽各方聲音，探尋減少醫(yī)學(xué)生利益損失方案的同時(shí)，由住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作小組及醫(yī)學(xué)會(huì)專家在“丁香園”等網(wǎng)站、各大醫(yī)院學(xué)校與學(xué)生進(jìn)行對話交流，宣講解讀未來政策走向，緩解他們的迷茫情緒，爭取他們的理解與支持。只有當(dāng)政治訴求與民意合流才能使政治流與問題流和政策流匯聚在一起，沖開“政策之窗”。

2.4 “政策之窗”的開啟

上述的三條源流是相對獨(dú)立存在的，只是在三源流結(jié)合到一處時(shí)，“政策之窗”才能正式開啟。上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度建設(shè)，始于2008年下半年開始的相關(guān)調(diào)研和政策研究。2009年2月，上海市政府響應(yīng)國家醫(yī)改政策，召開住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度建設(shè)會(huì)議，這成為上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度建設(shè)的“機(jī)會(huì)之窗”，即政策倡導(dǎo)者提出其制度化建設(shè)的最佳時(shí)機(jī)。2009年5月，市衛(wèi)生局相關(guān)工作小組在充分調(diào)研和平衡各方利益的基礎(chǔ)上及時(shí)把握機(jī)會(huì)，完成并向市政府提交政策調(diào)研報(bào)告，并進(jìn)行進(jìn)一步政策設(shè)計(jì)工作討論。前期的調(diào)研，對于問題流進(jìn)行了較全面的分析梳理，配合 “政策之窗”開啟契機(jī)，加緊探索相對行之有效的政策建議，形成應(yīng)對問題的措施，與此同時(shí)，政治流推動(dòng)衛(wèi)生人才建設(shè)的大環(huán)境，三者合力最終形成了強(qiáng)大的動(dòng)力之源。

作為政策出臺(tái)的核心角色，上海市政府及相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)在制度建設(shè)的過程中起到關(guān)鍵的推進(jìn)作用，其憑借對于醫(yī)師培養(yǎng)等相關(guān)領(lǐng)域的熟悉和把握，以及在制度建設(shè)過程中的積極疏通和引導(dǎo)為促成政治流各部門合作帶來了極大的動(dòng)力。同時(shí)衛(wèi)生部對于“上海醫(yī)改亮點(diǎn)”的關(guān)注和肯定也對“政策之窗”的開啟，起到了積極的推動(dòng)作用。上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度在全國率先全面推開，將為其他省市積累經(jīng)驗(yàn)。在政策本身可能帶來的外部效應(yīng)方面，對住院醫(yī)師專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)的籌資和管理的政策設(shè)計(jì)盡量考慮和平衡了可能帶給其他公共部門的利益損失，在預(yù)算和審批上強(qiáng)調(diào)層層把關(guān)嚴(yán)格控制；在對高等院校教育模式等的影響方面也與教育部門和教育機(jī)構(gòu)進(jìn)行了積極協(xié)調(diào)，做好銜接；對于其對社會(huì)職業(yè)結(jié)構(gòu)等的影響也進(jìn)行了積極調(diào)研等。上述諸多因素圍繞在“政策之窗”周圍，它們的存在亦能形成一定合力，影響“政策之窗”的開啟，同時(shí)給上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度化建設(shè)合流后的“三源”更加有利的助推。

2010年初，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作小組在充分整合問題與相應(yīng)對策后，由上海市衛(wèi)生局、市發(fā)展改革委、市人力資源社會(huì)保障局、市財(cái)政局、市教委和市編辦聯(lián)合印發(fā)《上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)施辦法(試行)》，正式提出將其納入制度化的政策議程。自此三源合流，上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度化建設(shè)的“政策之窗”正式開啟。

3 結(jié)論

“政策之窗”理論一定程度上解釋了上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度建設(shè)的過程。該制度“政策之窗”的開啟，經(jīng)歷了政策共同體長期的努力以及政治時(shí)機(jī)的成熟。分析表明，充分認(rèn)識(shí)與分析現(xiàn)實(shí)中部分焦點(diǎn)問題并提出相應(yīng)的解決措施，是開啟“政策之窗”的前提條件。然而，我們更應(yīng)看到政治環(huán)境、執(zhí)政者關(guān)注在其中起到的關(guān)鍵作用?？梢哉f，符合執(zhí)政者政策理念的民生訴求能更快地轉(zhuǎn)化為政策制度。很多時(shí)候“政策之窗”的開啟，不僅是偶然事件觸發(fā)的民生訴求向政策議程的轉(zhuǎn)化，更是一種民生與政策其他利益相關(guān)者在利益點(diǎn)上達(dá)到初次共識(shí)，從而推動(dòng)完整的利益博弈推上政策議程的過程。政策制度的出臺(tái)是利益博弈后達(dá)到一定利益平衡點(diǎn)的結(jié)果。

上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度建設(shè)是根據(jù)新一輪醫(yī)改方案的內(nèi)容提出的，對于進(jìn)一步完善?？漆t(yī)師培養(yǎng)、健全醫(yī)學(xué)教育制度，提供均一化的高質(zhì)量人才儲(chǔ)備具有重要意義；同時(shí)，其政策的形成過程對于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革等公共政策的開發(fā)也頗具借鑒意義。從問題的發(fā)掘?qū)用?，提示?yīng)當(dāng)分析現(xiàn)今衛(wèi)生事業(yè)的現(xiàn)狀，挖掘現(xiàn)象背后問題的本質(zhì)；在政策方面，應(yīng)當(dāng)針對問題的本質(zhì)提出具體可行的應(yīng)對方案；從政治角度，應(yīng)當(dāng)及時(shí)了解執(zhí)政者的執(zhí)政理念和社會(huì)大眾的民生訴求，努力把握公共焦點(diǎn)事件的契機(jī)，尋求政治關(guān)注，并適時(shí)地提出已有一定準(zhǔn)備基礎(chǔ)的備選方案進(jìn)行試點(diǎn)。從“政策之窗”開啟的動(dòng)力角度，上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的建立，為醫(yī)藥衛(wèi)生制度改革及公立醫(yī)院改革的政策開發(fā)提供了新的思路。

由文中可見，“政策之窗”理論不僅在理論分析角度提供了政策形成過程更加科學(xué)合理的解釋，更能幫助研究者區(qū)分政策議程設(shè)立過程中不同因素之間的關(guān)系和作用，更易于把握其中的關(guān)鍵因素，使政策過程更加有的放矢。結(jié)合國情及一定的政治背景，科學(xué)運(yùn)用“政策之窗”理論對政策過程進(jìn)行分析解讀，能有效地提高我國政策過程的科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性。

致謝

感謝楊肖光博士對于選擇理論框架和參考文獻(xiàn)的貢獻(xiàn)。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 吳得源. 全球治理在公共政策理論發(fā)展之?dāng)U充[J]. 行政暨政策學(xué)報(bào), 2006(42): 1-36.

[2] 郝模. 衛(wèi)生政策學(xué)[M]. 北京： 人民衛(wèi)生出版社, 2005.

[3] 曾令發(fā). 政策溪流: 議程設(shè)立的多源流分析——約翰·W·金登的政策理論述評[J]. 理論探討, 2007, 23 (11): 136-139.

[4] 張珠龍. 對電大教育30年發(fā)展政策的反思——基于多源流分析理論的視角[J]. 江蘇廣播電視大學(xué)學(xué)報(bào), 2009, 20(1): 10-14.

[5] 約翰·金登. 議程、備選方案與公共政策[M]. 北京： 中國人民大學(xué)出版社, 2004.

[6] 薩巴蒂爾. 政策過程理論[M]． 北京： 生活·讀書·新知三聯(lián)書店， 2004．

[7] 阮蓁蓁. 食品免檢制度終結(jié)分析——基于多源流理論的分析視角[J]. 行政論壇, 2009, 16(2): 37-40.

[8] 任佰玲, 胡志， 周新發(fā). 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地評價(jià)指標(biāo)體系的研究[J]. 中國醫(yī)院管理， 2004, 24(9): 48-50.

[9] 徐建光. 建立新型住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度調(diào)研報(bào)告[R]. 上海， 2011.

[10] 王天寶, 鄧美海， 倫麗仙. 教學(xué)醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的問題及對策[J]. 中國醫(yī)療前沿， 2007, 2(21): 53-55.

[11] 王若蛟, 高志宏. 關(guān)于當(dāng)前住院醫(yī)師培訓(xùn)制度的幾點(diǎn)看法[J]. 中國衛(wèi)生事業(yè)管理， 2007, 23(11)： 738-748.

[12] 黃貞杰. 探討我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的現(xiàn)況及對策[J]. 醫(yī)學(xué)與哲學(xué)， 2007, 28(5): 64-65.

[13] 秦小明. 我國住院醫(yī)師培訓(xùn)的現(xiàn)狀、問題和對策[J]. 中國衛(wèi)生法制， 2005, 18(3): 31-32.

[14] 黃紅, 許鐵峰， 李宏為， 等. 上海市建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的探索與實(shí)踐[J]. 中華醫(yī)院管理雜志， 2011, 27(7): 514-516.

[15] 張勘, 許鐵峰， 胡天佐， 等. 上海探索建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度[J]. 中國衛(wèi)生人才， 2010 (3): 24-26.

[16] Guldbrandsson K， Fussum B. An exploration of the theoretical concepts policy windows and policy entrepreneurs at the Swedish public health arena[J]. Health Promotion International Advance Access， 2009, 24(4)： 434-444.