張?jiān)?王琰 魏學(xué)武 謝春巖

1.吉林醫(yī)藥學(xué)院附屬465醫(yī)院ICU科

2.吉林醫(yī)藥學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院，吉林 吉林 132013

醫(yī)學(xué)院?！吨匕Y醫(yī)學(xué)》課程建設(shè)的探討

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1.吉林醫(yī)藥學(xué)院附屬465醫(yī)院ICU科

2.吉林醫(yī)藥學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院，吉林 吉林 132013

分析了醫(yī)學(xué)院校開(kāi)展重癥醫(yī)學(xué)課程的重要意義，就開(kāi)設(shè)該課程的教學(xué)大綱、教學(xué)方式、獨(dú)特臨床思維模型培養(yǎng)等問(wèn)題進(jìn)行了探討。

重癥醫(yī)學(xué)；醫(yī)學(xué)教育；本科生

重癥醫(yī)學(xué)主要研究危重病發(fā)生發(fā)展的規(guī)律及其預(yù)防和治療的學(xué)科。危重病是指那些臨床情況不穩(wěn)定或潛在不穩(wěn)定，一個(gè)或多個(gè)器官或系統(tǒng)功能受累，已經(jīng)或潛在危及生命的疾病或綜合征[1]。重癥醫(yī)學(xué)是醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)發(fā)展到相當(dāng)高度的時(shí)代產(chǎn)物，代表著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展趨勢(shì)，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)步的一個(gè)顯著標(biāo)志，具有強(qiáng)大生命力和廣闊的發(fā)展前景。但是我國(guó)危重癥醫(yī)學(xué)教學(xué)卻很薄弱，師資力量嚴(yán)重缺乏，尚無(wú)現(xiàn)成教學(xué)模式可循。為盡快且可持續(xù)發(fā)展我國(guó)危重癥醫(yī)學(xué)，應(yīng)在醫(yī)學(xué)院校本科教學(xué)階段開(kāi)設(shè)重癥醫(yī)學(xué)課程。

1 醫(yī)學(xué)院校開(kāi)展重癥醫(yī)學(xué)課程的意義

重癥醫(yī)學(xué)在世界范圍內(nèi)快速發(fā)展，當(dāng)今社會(huì)人口的老齡化、對(duì)高技術(shù)的需求、慢性病發(fā)病率升高、嚴(yán)重感染發(fā)病率增加等原因?qū)е轮匕Y患者的數(shù)量不斷增加，明顯增加了對(duì)重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）的需求。重癥醫(yī)學(xué)在分子生物學(xué)研究、循證醫(yī)學(xué)研究、相關(guān)的高新技術(shù)和計(jì)算機(jī)化的推動(dòng)下快速發(fā)展。但重癥醫(yī)學(xué)在我國(guó)起步較晚，?？萍夹g(shù)人員培訓(xùn)滯后，ICU的供給明顯不足，后備力量缺乏[2]。因此，加強(qiáng)重癥醫(yī)學(xué)教育，培養(yǎng)合格的重癥醫(yī)學(xué)人才是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育不可忽視的重要組成部分。國(guó)內(nèi)大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校沒(méi)有設(shè)置獨(dú)立的重癥醫(yī)學(xué)教研室，學(xué)科教育相對(duì)滯后，尚不是醫(yī)學(xué)院校臨床醫(yī)學(xué)系的必修課程，開(kāi)設(shè)重癥醫(yī)學(xué)選修課的院校也極少。即使是研究生層次的教育，也大多數(shù)是掛靠其他學(xué)科進(jìn)行。這與目前我國(guó)ICU蓬勃發(fā)展需要大量從事重癥醫(yī)學(xué)人才的現(xiàn)狀很不相稱。在醫(yī)學(xué)院校本科生中即開(kāi)始重癥醫(yī)學(xué)教育，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生重癥醫(yī)學(xué)科的思維能力及興趣，是學(xué)科建設(shè)自身發(fā)展的需要。

2 合理制定重癥醫(yī)學(xué)課程教學(xué)大綱

ICU患者病情危重且復(fù)雜，涉及多專業(yè)、多學(xué)科，一個(gè)重癥患者常面臨嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、大手術(shù)等多重打擊，同時(shí)存在呼吸衰竭、休克、心功能不全、腎功能不全、彌散性血管內(nèi)凝血等多器官功能損害，在救治中可能需使用大量監(jiān)測(cè)治療設(shè)備，例如呼吸機(jī)、血液凈化儀、纖維支氣管鏡等治療設(shè)備，心電監(jiān)護(hù)、血流動(dòng)力學(xué)等監(jiān)測(cè)設(shè)備。應(yīng)根據(jù)危重患者的病情特點(diǎn)，制定了危重癥醫(yī)學(xué)的各種教學(xué)專題，再根據(jù)各個(gè)系統(tǒng)及專題制定教學(xué)大綱。例如各系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)技術(shù)，各系統(tǒng)的支持及治療：呼吸衰竭、心力衰竭、腎臟衰竭、休克、彌散性血管內(nèi)凝血的診治，呼吸機(jī)的使用、中心靜脈置管和中心靜脈壓監(jiān)測(cè)，及危重患者感染的治療與心肺復(fù)蘇、除顫儀的使用等。這樣可使教與學(xué)“有綱可依”，目的明確。

3 重癥醫(yī)學(xué)課程教學(xué)方式

危重癥醫(yī)學(xué)涉及范圍廣泛, 包括基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、生物工程學(xué)、心理學(xué)、倫理學(xué)、醫(yī)學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)、社會(huì)學(xué)等等, 尤其與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)中病理生理學(xué)和臨床各?？脐P(guān)系密切，因此重癥醫(yī)學(xué)課程應(yīng)該在學(xué)習(xí)了這些課程的基礎(chǔ)上開(kāi)設(shè)。

3.1 理論授課形象化

重癥醫(yī)學(xué)課程授課過(guò)程中盡可能利用臨床實(shí)踐中積累的典型或特殊病例，通過(guò)圖片和影像資料，在系統(tǒng)講解理論知識(shí)同時(shí)，將各種危重癥病例形象地展示在學(xué)生面前，可以激發(fā)學(xué)生對(duì)重癥醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)興趣，為培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力打好基礎(chǔ)。

3.2 重視臨床思維能力的培養(yǎng)

重癥患者的診療過(guò)程與一般科室患者的診療過(guò)程有著明顯的不同，因此在教學(xué)過(guò)程中應(yīng)該強(qiáng)調(diào)對(duì)于重癥患者的先搶救、后診斷，邊搶救、邊診斷的思維模型。

重癥醫(yī)學(xué)教學(xué)中注意將臨床相關(guān)科目與其基礎(chǔ)理論進(jìn)行垂直和水平整合教育，比如在講述重癥患者心血管急癥的診斷與處理時(shí)，應(yīng)復(fù)習(xí)常見(jiàn)心律失常的心電圖表現(xiàn)，并按嚴(yán)重程度進(jìn)行分類，而重點(diǎn)介紹對(duì)血流動(dòng)力學(xué)有明顯影響的、需要立即處理的心律失常的表現(xiàn)及處理方法。將基礎(chǔ)課內(nèi)容融入臨床課中，使兩者相輔相成，有機(jī)銜接，有利于培養(yǎng)學(xué)生正確的臨床思維方式，提高他們分析和解決醫(yī)學(xué)問(wèn)題的能力。ICU的患者可能來(lái)自各個(gè)臨床?？?，多器官功能支持涉及人體的各個(gè)器官系統(tǒng)，加上各種高科技監(jiān)測(cè)治療手段的改進(jìn)，使得重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)生必須從大量紛雜的信息中準(zhǔn)確尋找和解決危及患者生命的主要矛盾。因此，重癥醫(yī)學(xué)課程的學(xué)習(xí)必須掌握正確的臨床思維方法，同時(shí)熟悉電腦和網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)，并培養(yǎng)較強(qiáng)的動(dòng)手操作能力[3]。

3.3 啟發(fā)式教學(xué)

啟發(fā)式教學(xué)不僅是一種教學(xué)方法，更是一種教學(xué)原則和教學(xué)思想，有助于學(xué)生知識(shí)的獲得和能力的培養(yǎng)。以重癥醫(yī)學(xué)典型病例為中心, 以問(wèn)題為基礎(chǔ), 啟發(fā)學(xué)生研討有關(guān)基礎(chǔ)與臨床知識(shí)，指導(dǎo)學(xué)生查閱該病的研究進(jìn)展，結(jié)合病例復(fù)習(xí)相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)。使學(xué)生在考慮問(wèn)題時(shí)更全面、細(xì)致，醫(yī)學(xué)知識(shí)得到拓寬，讓學(xué)生在主動(dòng)思維過(guò)程中認(rèn)識(shí)現(xiàn)象與本質(zhì)的關(guān)系，學(xué)會(huì)從復(fù)雜的臨床表現(xiàn)中找出主要矛盾，進(jìn)而抓住疾病本質(zhì)做出正確診斷和治療。使學(xué)生理解不同醫(yī)學(xué)知識(shí)的應(yīng)用環(huán)節(jié)，理解問(wèn)題背后的關(guān)系和機(jī)制，提高解決臨床問(wèn)題的能力。

例如，臨床上有一位頑固性低氧血癥的老年患者，首先讓學(xué)生思考哪些原因可以導(dǎo)致缺氧的發(fā)生，從而引出缺氧的四種分類：低張性缺氧、血液性缺氧、循環(huán)性缺氧及組織性缺氧，并進(jìn)一步明顯他們的定義，然后根據(jù)缺氧的類型，進(jìn)一步引導(dǎo)學(xué)生思考每種缺氧的常見(jiàn)病因，比如：肺水腫、肺不張、肺氣腫導(dǎo)致低張性缺氧，貧血可導(dǎo)致血液性缺氧，休克可導(dǎo)致循環(huán)性缺氧，而氰化物中毒則可導(dǎo)致組織性缺氧。然后根據(jù)缺氧的類型，讓學(xué)生思考各類型缺氧的臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的變化情況，熟悉臨床上判斷缺氧的常用指標(biāo)及意義。再?gòu)母黝愋腿毖醯牟∫蜻M(jìn)行討論針對(duì)各類型缺氧的臨床治療措施。教學(xué)過(guò)程應(yīng)以教為主導(dǎo)，學(xué)為主體，在教師的指導(dǎo)下充分發(fā)揮學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性和積極性。

3.4 臨床教學(xué)

臨床教學(xué)內(nèi)容豐富、質(zhì)量更高，有利于學(xué)生理論與實(shí)際相結(jié)合，將書本知識(shí)感性化，也是我國(guó)當(dāng)前醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)的基本模式。重癥醫(yī)學(xué)更需要臨床實(shí)踐，由ICU臨床醫(yī)生引導(dǎo)和培養(yǎng)學(xué)生，從基本的詢問(wèn)病史、體格檢查中了解癥狀和體征，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，根據(jù)已掌握的相關(guān)理論基礎(chǔ)知識(shí)，幫助學(xué)生由表及里、舉一反三地分析病情，掌握對(duì)危重病患者病情的判斷和診療方案的制訂等臨床要點(diǎn)。同時(shí)學(xué)習(xí)心肺復(fù)蘇、除顫儀的使用、呼吸機(jī)的使用、簡(jiǎn)易呼吸器通氣等搶救危重癥患者生命的重要操作，使學(xué)生掌握各種危重病搶救技術(shù)。

隨著我國(guó)醫(yī)療保健的改善和社會(huì)老齡化，危重病人數(shù)量越來(lái)越多，對(duì)重癥醫(yī)學(xué)和ICU的需求越來(lái)越大，危重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域包含著大量和廣泛的醫(yī)學(xué)科學(xué)知識(shí)，一定程度反映了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展方向。建設(shè)管理嚴(yán)格、配置合理高效率ICU, 需要建立完善的危重癥醫(yī)學(xué)教育體系和制訂縝密的人才培養(yǎng)計(jì)劃，有必要加強(qiáng)醫(yī)學(xué)院校重癥醫(yī)學(xué)課程建設(shè)，注重對(duì)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行重癥醫(yī)學(xué)興趣的培養(yǎng)。因此，在醫(yī)學(xué)院校本科階段開(kāi)設(shè)重癥醫(yī)學(xué)課程是時(shí)代的需要，是重癥醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要，是重癥醫(yī)學(xué)人才儲(chǔ)備的需要。

[1] 劉大為.重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展與面臨的挑戰(zhàn)[J].中華外科雜志，2006，44（17）：1153～1155.

[2] 席修明.危重癥醫(yī)學(xué)-快速發(fā)展的臨床學(xué)科[J].首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，28( 5）：555～557.

[3] 安友仲.試論我國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房( ICU）的管理[J].中國(guó)醫(yī)院，2007，11( 2）：19～-22.

10.3969/j.issn.1001-8972.2012.08.178

張?jiān)疲?981年12月出生，男，四川南充人，碩士研究生，主治醫(yī)師，研究方向：重癥醫(yī)學(xué)。