單叔煤，姚麗紅，李彩娟，奚克敏

牡丹江醫(yī)學(xué)院紅旗醫(yī)院 超聲科，黑龍江 牡丹江 157011

超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝膽管穿刺置管引流（Percutaneous Transhepatic Cholangial Drainage，PTCD）在臨床中已經(jīng)得到廣泛運(yùn)用，具有手術(shù)簡(jiǎn)捷、患者痛苦小、感染率低等優(yōu)點(diǎn)。如何提高穿刺置管成功率，減少并發(fā)癥, 提高引流質(zhì)量也隨之成為人們所關(guān)注的問(wèn)題[1]。本文對(duì)40例梗阻性黃疸患者行超聲引導(dǎo)下PTCD治療，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

本組患者40例，年齡35～78歲，平均年齡51.2歲，其中高位膽管癌12例、膽總管癌8例、壺腹癌3例、胰頭癌12例及轉(zhuǎn)移性肝門(mén)部腫瘤5例。

1.2 穿刺引流器具

彩超為日本TOSHIBA-790A彩色多普勒超聲診斷儀，超聲探頭頻率為3.5MHz，穿刺針選擇17G、18G，導(dǎo)絲、引流管等。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前常規(guī)檢查：血常規(guī)、生化、出凝血時(shí)間，碘過(guò)敏試驗(yàn)及肝臟超聲檢查?；颊咝g(shù)前3d連續(xù)肌注維生素K，術(shù)前4h禁食。

1.3.2 確定穿刺點(diǎn)

選擇較粗、較直的膽管作為穿刺的目標(biāo)膽管。穿刺點(diǎn)膽管的直徑應(yīng)在0.4cm以上，預(yù)計(jì)導(dǎo)管從穿刺點(diǎn)膽管向膽管內(nèi)至少能插入4～5cm深。選擇左支或右支系統(tǒng)應(yīng)根據(jù)膽管擴(kuò)張情況，病情的要求以及操作者的經(jīng)驗(yàn)而定，左外下支膽管是常選用的目標(biāo)，優(yōu)點(diǎn)是穿刺路徑較短，不需經(jīng)過(guò)肋間隙，引流導(dǎo)管不易折疊等，缺點(diǎn)則是左肝管和肝總管的夾角在100°左右，從左肝管向膽總管內(nèi)置管成功率偏低。通過(guò)右肋間穿刺右前下支或右后下支也較常用，優(yōu)點(diǎn)是門(mén)靜脈在其后方，穿刺時(shí)不易損傷血管，而且穿刺一旦成功，置管較順利，可以自然伸至肝門(mén)甚至肝外膽管，通過(guò)狹窄的部位，其不足之處是進(jìn)針點(diǎn)的選擇受肋間隙的限制，有時(shí)操作不方便。

1.3.3 穿刺置管

確定穿刺點(diǎn)后，常規(guī)消毒鋪單，給予局麻后，皮膚小刀戳口，在超聲實(shí)時(shí)監(jiān)視下，將穿刺針按預(yù)設(shè)穿刺途徑指向目標(biāo)膽管，讓病人屏住呼吸，迅速進(jìn)針，當(dāng)針尖刺入膽管內(nèi)，拔出針芯即有膽汁流出，置入引流管，盡可能使引流管進(jìn)入大膽管，最好達(dá)到梗阻部位，當(dāng)確定引流通暢后，將引流管縫扎固定于皮膚，臥床休息24h。

2 結(jié)果

超聲引導(dǎo)下的PTCD 40例患者，共行42例次PTCD，首次穿刺置管引流成功38例，成功率95.0%，二次成功率達(dá)100%。成功手術(shù)的40例患者置管持續(xù)引流1周后黃疸明顯減退者33例（82.5%），血漿膽紅素下降至5g/L以下，每日膽汁量100～500mL，2周后肝功能恢復(fù)，生化指標(biāo)下降，全身一般狀況明顯改善；3例膽汁引流量100～350mL，血漿膽紅素較術(shù)前明顯下降，但仍高于5g/L，全身情況有所好轉(zhuǎn)（7.5%）；2例每日膽汁引流量?jī)H為100mL左右，黃疸減退不明顯（5.0%）；2例術(shù)后引流管堵塞，二次置管，并發(fā)癥發(fā)生率5.0%，無(wú)出血、膽瘺、及膽道感染發(fā)生。

3 討論

臨床上絕大多數(shù)惡性阻塞性黃疸患者已失去根治性手術(shù)的機(jī)會(huì)，而且由于黃疸所引發(fā)的損害阻礙了一些非手術(shù)治療的實(shí)施[2]。PTCD是針對(duì)不能或不宜手術(shù)治療的惡性阻塞性黃疸病人的一種姑息性治療手段，目的是重建膽汁引流通道，有效減低膽道壓力，減緩因原膽道梗阻所致的黃疸，使黃疸減輕或消退，有利于實(shí)施一些非手術(shù)的治療措施，有效改善肝功能，延長(zhǎng)病人的生存時(shí)間，減小痛苦和提高患者生存質(zhì)量[3]。

PTCD是在經(jīng)皮經(jīng)肝膽道造影（PTC）的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的，以往PTCD主要靠盲目穿刺，其準(zhǔn)確性低，容易傷及重要血管，CT引導(dǎo)較繁瑣，非實(shí)時(shí)，且對(duì)患者和操作者均有X線輻射。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝膽管置管引流不僅能清楚地顯示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張的程度及走行，而且能實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)地監(jiān)視針尖移動(dòng)過(guò)程，在彩色多普勒血流顯像（Color Doppler Flow Imaging，CDFI）監(jiān)視下還可以避開(kāi)靶區(qū)附近重要的血管，大大提高了穿刺的1次成功率和安全性，減少術(shù)后并發(fā)癥。

提高PTCD穿刺術(shù)的首次成功率和引流效果，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)[4]：① 選擇適宜穿刺的膽管及穿刺路徑，要求膽管擴(kuò)張明顯并有一定長(zhǎng)度，以便置管后不易脫落；② 進(jìn)針過(guò)程中，固定好超聲探頭方向不變，這是1次穿刺成功的關(guān)鍵[5]；③準(zhǔn)確掌握進(jìn)針角度及深度，穿刺針入膽管時(shí)與膽管的夾角不宜過(guò)大，應(yīng)在45°左右，以免貫穿膽管壁而導(dǎo)致膽漏；④穿刺針插入后抽吸膽汁量不應(yīng)過(guò)多，以免膽管內(nèi)壓降低，局部膽管回縮而影響引流管的置入[6]；⑤ 穿刺時(shí)置管的位置寧高勿低，這樣可大大減輕膽管炎的發(fā)生率。

PTCD并發(fā)癥的防治：

（1）出血。膽道梗阻患者由于肝功能受損，凝血機(jī)能有不同程度減低，膽道出血的發(fā)生率在3%～4.4%[7]，一般發(fā)生在術(shù)中和術(shù)后6 h，發(fā)生出血時(shí)，將引流管向外退出1.0～1.5cm，夾閉導(dǎo)管12～24 h或時(shí)間更長(zhǎng)些，開(kāi)放導(dǎo)管時(shí)用甲硝唑注射液適量沖洗后，可繼續(xù)保持膽汁引流[8]，若出血較多，需撤管重置，術(shù)后常規(guī)給予止血藥。

（2）感染。多發(fā)生在置管后數(shù)周或多次置管后，以大腸桿菌最常見(jiàn)，臨床出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、高熱、白細(xì)胞增高等一系列癥狀，甚至出現(xiàn)肝膿腫或敗血癥，預(yù)防應(yīng)在惡性阻塞性黃疸患者引流管長(zhǎng)期留置時(shí)，定時(shí)更換引流管、引流袋，定期膽管沖洗，同時(shí)防止膽汁逆流，適當(dāng)應(yīng)用抗菌素。

（3）膽汁漏。常見(jiàn)于引流管近期脫落或反復(fù)穿刺所致，一般在上腹或左上腹形成包裹，并逐漸增大，可以在超聲引導(dǎo)下置管引流。

總之，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺膽管內(nèi)置管引流是一種微創(chuàng)、準(zhǔn)確、安全、有效、簡(jiǎn)便的治療梗阻性黃疽的方法，其首次穿刺成功率和置管成功率高，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，應(yīng)成為梗阻性黃疽的首選引導(dǎo)方法。

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