李培玉，張淑娟

濱州市中心醫(yī)院 超聲科，山東 濱州251700

隨著介入性超聲應用領域的不斷拓展，超聲引導下介入硬化治療卵巢囊腫的技術(shù)正逐漸受到臨床重視，而無水酒精的濃度是決定硬化是否達到治療效果的關鍵。以往的常規(guī)法不能完全保證囊內(nèi)無水酒精的治療濃度，常常導致治療無效，成為制約該項技術(shù)發(fā)展的一個瓶頸。為此，我們設計了換洗法介入硬化治療卵巢囊腫，使囊內(nèi)酒精濃度呈遞增升高，接近未注入時原液濃度，從而充分硬化囊壁細胞，保證硬化治療效果。我院2006年7月～2009年11月，分別采用常規(guī)法和換洗法，共對66例卵巢囊腫患者在彩色多普勒超聲引導下行經(jīng)陰卵巢囊腫穿刺抽液并注入無水酒精硬化治療，進行療效對比，研究其臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年7月～2009年11月，經(jīng)我院彩超檢查確診的卵巢囊腫患者共66例，分為常規(guī)法治療組（30例）和換洗法治療組（36例）共2組。其中子宮內(nèi)膜異位囊腫17個，單純囊腫49個，均為單側(cè)。年齡22～58歲，平均年齡36歲；未婚9例，已婚57例；單房61例，多房5例；最大囊腫12.3 cm×9.6cm ×8.2cm，最小囊腫5.2cm×4.7cm×4.6 cm；病史2個月～3年；多伴有月經(jīng)不規(guī)律、痛經(jīng)、不孕、陰道不規(guī)則出血、下腹墜脹、腰骶部酸脹等臨床癥狀。66例患者均經(jīng)多次彩色超聲檢查證實為卵巢非贅生性囊腫，囊腫直徑一般在5～12cm，囊壁規(guī)則，無乳頭狀實性回聲，彩色多普勒無血流信號，血糖類抗原（Carbohdrate Antigen，CA125）及癌胚抗原 （Carcino Embryonic Antigen，CEA）檢測正常，無腹水，無生殖道及盆腔急性炎癥及其他全身疾病，無酒精過敏史。

1.2 儀器

采用GE的LOGIQ9和VOLUSON730超聲診斷儀，經(jīng)陰道探頭頻率5～8MHz，配有專用穿刺架。多選用日本八光穿刺針，規(guī)格18G-PTC，針長200～300mm，巧克力囊腫內(nèi)容物濃稠時亦可選用16G-PTC針。外接連接管及20～60mL空針。

1.3 介入治療術(shù)前準備

確定適合病例，向患者及家屬詳細介紹超聲介入治療卵巢囊腫的方法和優(yōu)缺點，征得患者及家屬同意，并簽署介入治療知情同意書；術(shù)前做血常規(guī)、凝血分析。

1.4 方法

1.4.1 常規(guī)法與換洗法的共同點

患者均避開月經(jīng)期進行穿刺治療，須在月經(jīng)干凈后4～7d內(nèi)進行穿刺，便于囊液的抽出，穿刺途徑選擇囊腫顯示最清楚、距離探頭最近、避開盆腔大血管及子宮的部位作為穿刺點。穿刺前排空膀胱，患者取截石位，外陰及陰道消毒，鋪無菌洞巾，探頭外套無菌塑料套，安裝穿刺架，開啟穿刺引導線及彩色多普勒血流顯示，避開血管及腸道確定穿刺點、最佳進針路徑、角度和穿刺深度。在超聲實時監(jiān)視下將穿刺針沿引導線快速刺入囊腫內(nèi)，聲像圖顯示穿刺針尖到達囊腫內(nèi)約中心位置后固定，抽出針芯，接連接管，連接20mL或60mL注射器，適當用力抽出囊內(nèi)液體。抽取5mL囊液送生化做脫落細胞學檢查，然后盡量抽凈囊液，計算抽吸量；若囊液黏稠，難以抽出時，可適量注入生理鹽水稀釋并沖洗囊腔，生理鹽水注入量要少于囊液的抽出量，以防囊腫破裂。反復沖洗直至回抽液變清[1]。多房囊腫需各個囊腔分別抽吸。

1.4.2 常規(guī)法與換洗法的不同點

（1）常規(guī)法治療組按常規(guī)進行超聲引導介入硬化治療，即1次性抽凈囊液后直接注入無水酒精保留3～5min，再抽出就完成了治療過程。

（2）換洗法治療組抽盡囊液后用無水酒精反復沖洗2～4次，至囊液由混濁變透明。無水酒精每次按1/4～1/3囊液量注入，最后抽出時盡可能抽凈，再按常規(guī)劑量（注入量為抽出囊液量的1/2～1/3，但最多不超過150mL）向囊內(nèi)注入無水酒精，保留3min后抽出。

最后拔出穿刺針，局部加壓止血，術(shù)后患者平臥30～60 min，觀察血壓、脈搏等情況，無不適即可離院。囑患者臥床休息24h并定期隨訪復查，術(shù)后患者常規(guī)口服消炎藥2～3d，術(shù)后3、6、12、18個月隨訪。

1.5 療效判定標準

硬化治療后3～18個月復查。囊腫完全消失者為治愈；囊腫直徑縮小為原直徑的1/2者為有效；囊腫直徑未縮小到1/2者或大小無明顯變化者為無效。（體積V=1/6πD3，D<1/2時顯效，D>1/2時無效，消失為治愈）[2]。

2 結(jié)果

66例囊腫患者經(jīng)陰道彩色多普勒超聲引導下穿刺均1次成功，抽出巧克力囊腫囊液呈咖啡色，單純性囊腫囊液呈淡黃色接近無色。其中常規(guī)法治療組共30例，治愈率70.00%（21/30），顯效率16.67%（5/30），無效率13.33%（4/30），無效者其中1例為D>11cm的巨大囊腫，3例為巧克力囊腫。換洗法治療組36例，治愈率94.44%（34/36），顯效率2.78%（1/36），無效率2.78%（1/36），無效1例為巧克力囊腫。治療后隨訪3～18個月，2種方法治愈率經(jīng)統(tǒng)計學χ2檢驗差別有統(tǒng)計學意義（P<0.05），且換洗組治愈率明顯高于常規(guī)組。常規(guī)法和換洗法療效對照,見表1。

表1 常規(guī)法和換洗法療效對照

治療過程中部分患者穿刺時或拔針后有輕微疼痛感，少部分患者在注入無水酒精時有下腹部脹痛及燒灼感，其中5例患者腹痛較明顯，持續(xù)時間5～10min，休息后自然緩解。2例患者有面部潮紅、出汗，抽出酒精后癥狀消失。1例巧克力囊腫因囊液黏稠，多次用生理鹽水沖洗，連接管與穿刺針多次連接拔插，至抽出液清淡時再次注入少量生理鹽水時原囊腔未見充盈，考慮有外漏或與它處連通，未注入無水酒精進行沖洗。無1例出現(xiàn)腹腔出血、穿刺點明顯出血及內(nèi)臟損傷等并發(fā)癥[3]。

3 討論

近年來，介入性超聲在婦產(chǎn)科疾病的診斷、治療中越來越受到臨床重視，經(jīng)陰彩色多普勒超聲引導下無水酒精硬化治療卵巢囊腫尤為突出。傳統(tǒng)的治療方法是開腹手術(shù)切除或腹腔鏡切除，兩者均需住院，手術(shù)創(chuàng)傷較大，費用較高，患者痛苦也大，易導致盆腔粘連，影響生育，尤其是年輕未生育者。而且術(shù)中巧克力囊腫多數(shù)會破裂而導致擴散、種植，并發(fā)癥多，并易形成新的粘連灶。對患者精神、生活及工作均有較大影響。經(jīng)陰彩色多普勒超聲引導下無水酒精硬化治療卵巢囊腫具有可視性，在超聲圖像實時監(jiān)視下，能避開重要的血管、腸道、膀胱、子宮等鄰近臟器，有效地減輕了出血及避免并發(fā)癥的發(fā)生；同時能夠?qū)崟r觀察囊腫治療時消失的過程，手術(shù)準確安全，方法簡便。無水酒精硬化治療卵巢囊腫的機制是由于囊腫的內(nèi)壁上有內(nèi)壁上皮細胞，子宮內(nèi)膜的腺上皮細胞及內(nèi)膜間質(zhì)細胞，而無水酒精可使囊腫內(nèi)壁的分泌細胞脫水、蛋白凝固變性、壞死，細胞破壞，產(chǎn)生無菌性炎癥，使囊腔凝固、硬化、粘連、閉合，從而使囊腫體積縮小，萎縮，甚至消失。無水酒精治療后的內(nèi)壁細胞破壞，使其毗鄰組織正常（手術(shù)證實）[4-5]，不影響卵巢功能。

超聲引導下介入硬化治療卵巢囊腫的技術(shù)雖已廣泛應用于臨床[6-8]，但無水酒精的濃度是決定硬化是否達到治療效果的關鍵，以往的常規(guī)法不能完全保證囊內(nèi)無水酒精的治療濃度，常常導致治療無效，尤其對于較大囊腫及囊液較黏稠的囊腫治愈率低。由于在抽液時囊壁萎陷，針尖觸碰囊壁等原因而不宜抽干凈囊液，有時硬化保留后抽出的酒精量大于注入量，這樣無水酒精濃度被囊液稀釋后降低，因而達不到硬化囊壁的治療效果。我們采取換洗法后，既使囊液未被抽凈也因無水酒精反復換洗被置換出來，使囊內(nèi)殘留液逐漸減少，從而囊內(nèi)酒精濃度呈遞增升高，使囊內(nèi)酒精濃度接近未注入時原液濃度，從而達到了充分硬化囊壁細胞的目的。治療后隨訪3～18個月，2種方法治愈率差異有統(tǒng)計學意義，且換洗組治愈率高于常規(guī)組。該方法操作簡單、創(chuàng)傷微小、安全有效、重復性強、手術(shù)時間短、無需住院、術(shù)后恢復快，一般不影響工作和生活，是治療卵巢囊腫有效的方法之一，值得臨床推廣應用。

雖然經(jīng)陰道彩色多普勒超聲引導下?lián)Q洗法無水酒精介入硬化治療卵巢囊腫具有安全、便捷、經(jīng)濟和有效等特點，但在實際操作中還應注意以下幾個問題：① 術(shù)前應明確診斷，反復超聲檢查，并適當測定腫瘤標志物（血CA125及CEA）。結(jié)合臨床考慮卵巢贅生性囊腫不宜介入治療，應首選手術(shù)療法。② 穿刺時避開重要臟器，進針速度要快，以免穿刺針在盆腔內(nèi)潛行偏移。③ 在治療過程中應始終保持囊內(nèi)有少量液體（一般為3～5mL），以利觀察穿刺針在囊內(nèi)情況。④ 注入無水酒精換洗前應確定穿刺針在囊腔內(nèi)，速度要慢，密切觀察病人癥狀，如產(chǎn)生劇痛要考慮是否為無水酒精滲漏到周圍組織。⑤ 對于體積較大囊腫抽吸囊液過程不能太快，要避免腹內(nèi)壓驟降而引起并發(fā)癥。⑥ 拔針時可采用利多卡因邊推注邊拔針的方法，防止患者因囊壁針眼漏液造成酒精外滲，引起劇烈疼痛。

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