林佑諄

湖南旺旺醫(yī)院，湖南長(zhǎng)沙 410000

近年來(lái),隨著放射診斷技術(shù)和介入治療的深入開(kāi)展，放射性的造影劑在診斷和介入手術(shù)中的使用比例增加，由于造影劑在臨床的廣泛使用，導(dǎo)致了急性腎損傷，從而導(dǎo)致造影劑腎病的發(fā)病率也逐漸增高[1]。所謂造影劑腎病主要是指排除其他腎臟損害的影響，使用血管造影劑2～3d內(nèi)出現(xiàn)血肌酐升高，血肌酐升高至0.5～1.0mg/dL，或血肌酐從基礎(chǔ)值升高大于或等于5%～50%，可診斷為造影劑腎病，通?？梢?jiàn)急性腎小球壞死或急性腎功能衰竭[2]。雖然臨床上非離子型造影劑的應(yīng)用大大降低了各種造影劑副作用的發(fā)生率，但非離子型造影劑對(duì)正常人的腎功能以及腎功能不全患者的影響鮮有報(bào)道。因此，研究非離子型造影劑對(duì)腎功能的影響，對(duì)早期預(yù)防和治療造影劑腎病，降低造影劑腎病的發(fā)生率具有重要的意義[3]。為探討和分析非離子造影劑對(duì)正常腎功能和腎功能不全患者腎功能的影響，本文通過(guò)回顧性分析具完整臨床資料的2008年10月～2010年10月來(lái)我院行冠狀動(dòng)脈造影檢查和介入手術(shù)治療的住院患者，觀察和比較了非離子型造影劑對(duì)正常腎功能和腎功能不全患者的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年10月～2010年10月來(lái)我院行冠狀動(dòng)脈造影檢查和介入手術(shù)治療的住院患者100例，排除造影劑過(guò)敏、嚴(yán)重腎功能不全正在進(jìn)行透析治療以及心功能不穩(wěn)定需增加利尿劑用量的患者。其中，男52例，女48例，年齡35～67歲，平均年齡52歲。其中根據(jù)血肌酐的水平情況，正常腎功能患者有50例，腎功能不全患者有50例。將其分為正常腎功能組和腎功能不全組。50例正常腎功能組患者，男26例，女24例，年齡36～67歲，平均年齡53歲，選擇性冠狀動(dòng)脈造影術(shù)36例，造影后直接給予PCI術(shù)者14例。50例腎功能不全組的患者，男26例，女24例，年齡35～66歲，平均年齡51歲，選擇性冠狀動(dòng)脈造影術(shù)34例，造影后直接給予PCI術(shù)者16例。兩組患者在性別、年齡、手術(shù)類型等方面無(wú)顯著性差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)于腎功能不全組及腎功能正常組兩組患者在使用造影劑前，盡量保持飲食中蛋白質(zhì)的相對(duì)穩(wěn)定。等滲造影劑組全部使用碘克少醇320，低滲組選用的造影劑為碘海醇溶液，使用劑量在60～160mL 之間，平均劑量為（85.43±10.52）mL，手術(shù)時(shí)間在 25～75min之間，平均手術(shù)時(shí)間為（50.28±10.27）min。采用等滲與低滲治療的患者分析：①≤100mL組：其中在腎功能不全組及腎功能正常組中的患者分別有23例以及21例，在這44例患者中腎功能不全組使用等滲治療的患者有13例，占到了26%（13/50），使用低滲治療的患者有10例，占到了20%（10/50）；同樣的在腎功能正常組中使用等滲治療的患者有9例，占到了18%（9/50），使用低滲治療的患者有12例，占到了24%（12/50）；②>100mL組：腎功能不全組及腎功能正常組兩組中的患者分別有27例以及29例，在這56例患者中腎功能不全組使用等滲治療的患者有15例，占到了30%（15/50），使用低滲治療的患者有12例，占到了24%（12/50）；同樣的在腎功能正常組中使用等滲治療的患者有16例，占到了32%（16/50），使用低滲治療的患者有13例，占到了26%（13/50）.對(duì)所有的患者同時(shí)在術(shù)前和術(shù)后抽取靜脈血2mL，利用全自動(dòng)生化儀測(cè)定腎功能及電解質(zhì)的情況，比較兩組患者腎功能變化的情況。

1.3 觀察指標(biāo)

測(cè)定兩組患者血尿素氮、血肌酐、肌酐清除率、及尿β2微球蛋白的水平變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法

采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，對(duì)統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)t檢驗(yàn)，腎功能正常組患者在造影前和造影后血肌酐、血尿素氮、肌酐清除率以及尿β2微球蛋白的水平無(wú)顯著性差異（P>0.05）,而腎功能不全組患者在造影前和造影后血肌酐和尿β2微球蛋白水平具有顯著性差異（P<0.05），血尿素氮和肌酐清除率水平無(wú)顯著性差異（P>0.05）。具體腎功能參數(shù)水平見(jiàn)下表1。

表1 非離子型造影劑對(duì)腎功能正常組和腎功能不全組腎功能參數(shù)的影響的比較表（±s）

表1 非離子型造影劑對(duì)腎功能正常組和腎功能不全組腎功能參數(shù)的影響的比較表（±s）

腎功能參數(shù) 腎功能正常組 腎功能不全組造影前 造影后 造影前 造影后血肌酐（μmol/L)血尿素氮（mmol/L)肌酐清除率（mL/s)尿 β2微球蛋白（g/L）86±14 6.1±3.0 1.3±0.7 0.4±0.5 92±20 6.8±4.8 1.4±0.5 0.4±0.6 150±51 7.0±0.7 0.9±0.5 0.4±0.6 187±62 7.8±1.4 0.9±0.5 0.5±1.3

以造影劑腎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，腎功能正常組患者無(wú)造影劑腎病發(fā)生。而腎功能不全組患者發(fā)生造影劑腎病患者有3例，發(fā)生率為6%。這說(shuō)明，非離子型造影劑對(duì)腎功能不全患者的腎功能具有較大的影響。3例患者1周后血肌酐水平恢復(fù)到造影前的水平。

表2 不同造影劑亞組各指標(biāo)比較（±s）

表2 不同造影劑亞組各指標(biāo)比較（±s）

組別Ser(μmol/L)NAG酶（U/L） 尿 β2微球蛋白（g/L）等滲組低滲組22.6±21.3 30.2±23.5 25.8±19.3 42.8±34.9 1.47±1.03 2.89±1.87

從表2顯示，等滲組對(duì)腎功能的影響明顯小于低滲組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P<0.05。

表3 不同劑量的造影劑對(duì)腎功能的影響（±s）

表3 不同劑量的造影劑對(duì)腎功能的影響（±s）

注：#表示，與劑量較小的一組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，*表示與劑量較小的一組相比，差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

組別 血肌酐（μmol/L)血尿素氮（mmol/L)肌酐清除率（mL/s)尿 β2微球蛋白（g/L）腎功能正常組腎功能不全組≤100mL＞100mL≤100mL＞100mL 89.59±12.37（91.91±13.64）#186.27±21.63（203.49±24.391）*6.71±2.1（6.82±2.3）#7.62±2.6（8.46±2.9）*1.5±0.5（1.4±0.4）#1.0±0.4（0.8±0.3）*0.4±0.2（0.4±0.1）#0.5±0.2（0.6±0.3）*

由表3可以看出，腎功能正常組的患者，造影劑使用劑量的大小對(duì)腎功能影響不大，但是對(duì)于腎功能不全者則對(duì)腎功能影響較大。

3 討論

造影劑是放射診斷中的一種最常用的藥物之一，隨著其在介入診斷以及手術(shù)中使用的增加，造影劑腎病成為引發(fā)急性腎功能損害和腎功能衰竭的重要原因之一。目前臨床上造影劑腎病已經(jīng)成為住院患者急性腎功能衰竭的原因之一，對(duì)于造影劑腎病已經(jīng)引起了造影劑臨床應(yīng)用中的廣泛重視[4]。對(duì)于造影劑造成的腎功能損害，臨床上一般認(rèn)為主要是由于造影劑對(duì)腎小管的直接作用，影響腎臟的血流動(dòng)力學(xué)以及蛋白質(zhì)等引起的腎小管的梗阻等因素共同作用的結(jié)果，造影劑可引起腎血管的持續(xù)性的收縮，使腎小管缺血，此外，造影劑對(duì)腎小管的細(xì)胞具有直接毒性作用[5]。目前，臨床上容易由造影劑引發(fā)造影劑腎病的因素主要包括冠心病合并其他基礎(chǔ)性疾病，如糖尿病、高血壓以及心、腎功能不全等[6]。此外，年齡＞65歲，尿蛋白＞2g/d等也是造成造影劑腎病的主要因素[7]。

造影劑腎病一旦發(fā)生，往往會(huì)延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用，增加患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致患者的病死率增加。在臨床實(shí)踐中為預(yù)防造影劑腎病的發(fā)生，應(yīng)根據(jù)患者的心肺功能、水負(fù)荷的情況進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整劑量。同時(shí)應(yīng)盡可能使用非離子型造影劑，減少離子型造影劑的使用、并在診斷和治療過(guò)程中盡量減少造影劑的使用劑量。此外，本文研究顯示，等滲性造影劑比低滲性造影劑具有更低的腎臟毒性，尤其是對(duì)于慢性腎功能不全患者更為顯著。因此，在臨床上應(yīng)用造影劑的過(guò)程中應(yīng)加強(qiáng)造影劑對(duì)腎功能影響的認(rèn)識(shí)，減少造影劑腎病的發(fā)生率，對(duì)于造影前患者的危險(xiǎn)因素應(yīng)進(jìn)行充分的評(píng)估，并盡可能減少危害。在臨床應(yīng)用過(guò)程中，合理控制造影劑的劑量，對(duì)合并有腎功能不全患者術(shù)前術(shù)后予以充分水化，水化的方法為在應(yīng)用造影劑前后12h，給予0.9%氯化鈉注射液以1.0～1.5mL/min滴速靜脈滴注，維持12h[8]。水化的可能機(jī)制為：在對(duì)患者進(jìn)行造影之前先進(jìn)行充分的靜脈補(bǔ)液以糾正亞臨床脫水的現(xiàn)象，在造影結(jié)束后對(duì)患者進(jìn)行補(bǔ)液可以緩解使用造影劑所引起的患者的滲透性利尿。監(jiān)測(cè)造影前后患者的腎功能的變化，對(duì)于積極預(yù)防及控制造影劑腎病的發(fā)生具有重要的意義。本研究顯示，非離子型造影劑對(duì)腎功能不全患者的腎功能影響較大，造影劑腎病的發(fā)生率增加，臨床上應(yīng)引起足夠的重視，以避免或減少造影劑腎病的發(fā)生。

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