邵亞勤 楊高怡 何 寧 趙 丹 王大力 王玲玲

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是指胚胎著床于剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處，是一種特殊類型的異位妊娠，臨床較少見［1］。因該病無特異性的臨床表現(xiàn)，早期非常容易誤診，盲目清宮常導(dǎo)致大出血、子宮穿孔，甚至危及生命，具有很大危險性［2］。超聲造影(contrast－enhanced ultrasonography，CEUS)是一種新型超聲診斷技術(shù)，是利用造影劑使后散射回聲增強，明顯提高超聲診斷的分辨力、敏感性和特異性的技術(shù)。本研究擬運用超聲造影技術(shù)觀察CSP的超聲造影表現(xiàn)，探討該技術(shù)對CSP診斷及鑒別診斷的應(yīng)用價值。

資料與方法

1.臨床資料:收集2010年1月～2011年5月在筆者醫(yī)院接受超聲造影檢查并經(jīng)病理證實的CSP共10例，患者年齡25～40歲，平均年齡35.3歲。既往均有剖宮產(chǎn)史，剖宮產(chǎn)方式均為子宮下段橫切口。停經(jīng)時間40天～2個月，均有血絨毛膜促性腺激素(HCG)升高(90.86～300000.00U/L)。該10例患者中停經(jīng)后陰道不規(guī)則出血9例，其中3例曾在外院行藥物流產(chǎn)后陰道流血不止而來本院就診;無陰道流血1例。入院前經(jīng)常規(guī)超聲及超聲造影診斷CSP，收入住院治療，10名患者在雙側(cè)子宮動脈栓塞后經(jīng)超聲引導(dǎo)下清宮，均經(jīng)病理證實為CSP。

2.儀器與方法:使用儀器為荷蘭飛利浦公司生產(chǎn)的IU 22彩色超聲診斷儀，C5－1探頭，頻率1～5 MHz，均進(jìn)行常規(guī)超聲檢查，觀察子宮的形態(tài)，大小，孕囊或包塊與子宮切口及子宮體、頸的位置關(guān)系，孕囊或包塊血流分布情況。超聲造影前患者均簽署知情同意書。造影采用低機(jī)械指數(shù)脈沖反向諧波成像技術(shù)，機(jī)械指數(shù)(MI)為0.06。造影劑采用意大利Bracco公司生產(chǎn)的造影劑聲諾維(sonoVue)，使用前用5m l生理鹽水稀釋振蕩搖勻，經(jīng)肘部淺靜脈以團(tuán)注方式注入2.4m l，隨后注入5ml生理鹽水沖管。采用雙幅造影界面動態(tài)觀察，造影劑注入同時按下記時鍵及動態(tài)存儲鍵，緩慢移動探頭實時觀察病變灌注過程及回聲變化，連續(xù)觀察3min，整個成像過程的影像存儲于儀器硬盤中，然后指定2名高年資醫(yī)生對其超聲造影動態(tài)圖像進(jìn)行分析。

結(jié)果

1.常規(guī)超聲及超聲造影表現(xiàn):回顧分析本組10例病例，根據(jù)常規(guī)超聲及超聲造影表現(xiàn)可分為孕囊型與不均質(zhì)團(tuán)塊型。注射造影劑后，CSP內(nèi)均可見不同程度的造影劑灌注，其開始灌注的時間為9～28s，平均13.6±3.1s。①孕囊型CSP:4例，常規(guī)超聲均表現(xiàn)為子宮略增大，宮腔內(nèi)膜樣回聲增厚，或伴有宮腔積液，宮腔內(nèi)未見明確孕囊，子宮前壁切口處可見孕囊回聲，與肌層分界不清，宮頸內(nèi)口關(guān)閉(圖1B、D)。孕囊直徑最大2.0cm，平均1.2cm。3例病例常規(guī)超聲顯示孕囊周圍及切口處局部彩色血流信號不豐富，可見點狀的彩色血流。1例孕囊周圍未見彩色血流信號;超聲造影表現(xiàn)為4例孕囊結(jié)構(gòu)周邊均有造影劑灌注，呈“面包圈樣”增強(圖1A、C);②不均質(zhì)團(tuán)塊型CSP:6例，常規(guī)超聲可見前壁切口處不均質(zhì)團(tuán)塊，與前壁肌層分界不清，并向外隆起(圖2B)，不均質(zhì)團(tuán)塊處局部彩色血流豐富，呈不規(guī)則分布，部分團(tuán)塊內(nèi)未見彩色血流信號;超聲造影表現(xiàn)為6例病灶不均勻增強。不均勻增強表現(xiàn)為邊緣強化1例、分隔樣強化1例、團(tuán)狀強化3例(圖2A)。

2.手術(shù)及病理改變:本組10例CSP患者均成功實施雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)，并于術(shù)后1周內(nèi)在超聲引導(dǎo)下行清宮術(shù)，7例術(shù)中均有少量出血，出血量約5～15ml，3例術(shù)中刮出陳舊性積血100～300ml，術(shù)中刮出組織均送病檢，術(shù)后均無活動性出血。病理結(jié)果:4例見絨毛組織，3例見變性的絨毛組織，1例見絨毛及少量滋養(yǎng)葉細(xì)胞，2例見絨毛和蛻膜組織。

討論

CSP是指胚胎著床于剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處，是剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，屬于一種非常特殊、危險的異位妊娠類型，臨床較少見，據(jù)文獻(xiàn)報道其發(fā)病率為0.0045%［3］。CSP的病因目前尚不明確，有學(xué)者認(rèn)為因剖宮產(chǎn)損傷宮內(nèi)膜、子宮切口術(shù)后愈合不良、子宮切口部位某些炎癥因子對受精卵產(chǎn)生趨化作用等因素，使其在瘢痕處著床與CSP形成有關(guān)。CSP著床部位血供有限，血管和肌層難以隨著孕囊發(fā)育而相應(yīng)生長，常導(dǎo)致早期流產(chǎn)，又因切口瘢痕處多為纖維結(jié)締組織，肌肉組織含量較少，且胚胎附著面血供豐富，所以流產(chǎn)后血竇不易關(guān)閉，難以止血，故早期診斷顯得尤為重要［4，5］。隨著儀器性能的改進(jìn)和新型聲學(xué)造影劑的出現(xiàn)超聲造影能有效的增強心肌、肝、腎等實質(zhì)性器官的二維超聲影像和血流多普勒信號，反映和觀察正常組織和病變組織的血流灌注情況，已成為超聲診斷的一個十分重要和極有前景的發(fā)展方向。但運用超聲造影對CSP的研究鮮有報道［2，6］。本組4例孕囊型CSP超聲造影均表現(xiàn)為“面包圈樣”增強，即病灶周邊環(huán)狀增強，病灶內(nèi)部為無增強。黃冬梅等［7］報道21例輸卵管妊娠超聲造影中有14例輸卵管區(qū)顯示類妊娠囊結(jié)構(gòu)，呈環(huán)狀高回聲，內(nèi)為小無回聲區(qū)，呈Donut征，這與我們所觀察到的“面包圈樣”增強相似?！懊姘印痹鰪娕c胚胎著床后絨毛膜組織侵蝕，在周邊形成豐富血竇，造影劑充分灌注有關(guān)。本組病例中有1例孕囊型CSP造影表現(xiàn)為“面包圈樣”增強，但環(huán)狀增強區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)不均勻強化及片狀無增強區(qū)，推測可能由切口處孕囊部分流產(chǎn)形成血塊或積血所致。

本組6例不均質(zhì)團(tuán)塊型CSP超聲造影均表現(xiàn)為團(tuán)塊內(nèi)部呈不均勻增強，不均勻增強又可分為邊緣增強、分隔樣增強、團(tuán)狀增強3種類型。我們發(fā)現(xiàn)6例病灶有不同的增強類型但增強的部位均為切口處或切口邊緣。1例不均質(zhì)團(tuán)塊型CSP常規(guī)超聲顯示病灶內(nèi)無血流信號，超聲造影顯示病灶近切口處一長條狀增強區(qū)向病灶中央延伸，呈分隔樣。超聲造影不僅能顯示常規(guī)超聲難以分辨的血流信號還能很好判斷增強部位即病灶種植的位置。由于目前我們研究的病例較少，還需積累更多的病例做進(jìn)一步觀察。

CSP主要應(yīng)與宮頸妊娠、難免流產(chǎn)等鑒別。宮頸妊娠表現(xiàn)為宮頸管膨大，宮頸管內(nèi)見完整孕囊或不均質(zhì)團(tuán)塊，宮頸管內(nèi)口緊閉，宮腔內(nèi)未見妊娠囊，且其膨大部分為宮頸而非子宮下段。我們曾經(jīng)發(fā)現(xiàn)1例宮頸處混合性團(tuán)塊，因局部出血，團(tuán)塊較大，較接近子宮切口，常規(guī)超聲診斷為CSP，超聲造影顯示混合型包塊靠近子宮切口處無增強，而靠近宮頸管處增強明顯，造影提示宮頸管妊娠，臨床行保守治療失敗，因大出血行子宮切除術(shù)，術(shù)后病理結(jié)果證實為宮頸妊娠。難免流產(chǎn)表現(xiàn)為子宮體增大，宮腔內(nèi)回聲不均勻，孕囊位于子宮下段近切口處，部分病例妊娠囊會繼續(xù)下行，宮頸內(nèi)口開放，彩色多普勒于孕囊周邊特別是切口側(cè)探測不到滋養(yǎng)動脈血流，超聲造影示切口處無明顯增強。超聲造影在很大程度上可以提高CSP與宮頸妊娠及難免流產(chǎn)的鑒別診斷。

綜上所述，“面包圈樣”增強是孕囊型CSP常見超聲造影表現(xiàn)，而不均質(zhì)團(tuán)塊型CSP超聲造影表現(xiàn)為不均勻增強，但增強的部位均為切口處或切口邊緣。超聲造影作為一種微創(chuàng)、安全、快捷的檢查方法，能較客觀地反映CSP的增強情況，為CSP診斷及鑒別診斷提供客觀的依據(jù)，值得臨床推廣。

1 Fylstra DL.Ectopic pregnancy within acesarean scar:a review［J］.Obstet Gynecol Survey，2002，157(8):537－543

2 李建華，張磊，陳欣林.超聲造影在剖宮產(chǎn)后切口妊娠診斷中的臨床應(yīng)用價值［J/CD］.中華醫(yī)學(xué)超聲雜志:電子版，2009，6(4):684－689

3 Seow KW，Luang，Lin YL，et al.Cesarean scar pregnance:issues in management［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2004，23(3):247－253

4 劉志強，彭芝蘭，劉輝.剖宮產(chǎn)子宮切口部位妊娠的診斷與治療［J］.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2006，15(10):781－782

5 Godin PA，Bassil S，Donnoz J.An ectopic pregnancy developing in a previous cesarean section scar［J］.Fertil Steril，1997，67(2):398－400

6 吳薇，陳敏華，嚴(yán)昆，等.超聲造影在肝硬化增生結(jié)節(jié)病變中的應(yīng)用［J］.中華超聲影像學(xué)雜志，2010，19(9):776－779

7 黃冬梅，李剴，鄭榮琴，等.輸卵管妊娠的超聲造影表現(xiàn)及與手術(shù)病理的對照分析［J］.中華超聲影像學(xué)雜志，2006，15(6):438－441