許利明 張 勤

臨床營養(yǎng)學是一門科學和臨床相結合的學科，針對那些與營養(yǎng)攝入、腸吸收功能障礙和對營養(yǎng)物質(zhì)代謝障礙有關的疾病，通過改變營養(yǎng)物質(zhì)的含量和成分，采用一定的藥物或者營養(yǎng)物質(zhì)治療這些營養(yǎng)性疾?。?］。20世紀60年代，Dudrick與Randall先后開創(chuàng)靜脈營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)，此后臨床營養(yǎng)在理論基礎、臨床應用、營養(yǎng)制劑、輸注方式上都取得了顯著的發(fā)展。

一、理論基礎上的進展

1.靜脈高營養(yǎng)→營養(yǎng)支持→營養(yǎng)治療:20世紀60年代，人們對臨床營養(yǎng)的認識還停留在改善病人營養(yǎng)狀況的層面，希望通過給予高熱量，維持氮平衡和保持瘦肉體。因此，當時將腸外營養(yǎng)(parenteral nutrition，PN)稱為“靜脈高營養(yǎng)”(hyperalimentation)。然而機體在不同代謝狀態(tài)下，對外源性代謝底物的利用率有著顯著差異:在應激狀態(tài)下，機體處于高分解代謝狀態(tài)，主要依賴分解內(nèi)源性能量底物提供能量，即“自身相食”(autocanibalism)［2］?；趯ι鲜鲇^點的認識，臨床營養(yǎng)由“靜脈高營養(yǎng)”改為“代謝支持”(metabolic support)，即營養(yǎng)供給量以不增加機體的代謝負擔為前提，以避免攝人過多的糖類給機體帶來的不良影響?；趯劝滨０?Gln)、精氨酸、ω－3脂肪酸、核苷和核苷酸、膳食纖維的臨床作用的深入研究，發(fā)現(xiàn)其不僅可以防治營養(yǎng)缺乏，而且能以特定方式刺激免疫細胞增強應答功能，維持正常、適度的免疫反應，調(diào)控細胞因子的產(chǎn)生和釋放，減輕有害或過度的炎癥反應，維持腸屏障功能等。這一概念被稱之為營養(yǎng)藥理學(nutritional pharmacology)或免疫營養(yǎng)(immune－nutrition)［3］。

2.腸外營養(yǎng)(PN)→腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral Nutrition，EN)→PN+EN聯(lián)合使用:PN因其使用方便，病人容易接受，在20世紀70年代，“當患者需要營養(yǎng)支持時，首選靜脈營養(yǎng)”便成為金標準。但臨床上發(fā)現(xiàn)其并發(fā)癥如:肝功能損害、膽汁淤積、導管性膿毒癥很嚴重，因此認識到:只有腸衰竭的病人才是腸外營養(yǎng)的真正適應證。同時由于腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的改進，以及對于腸內(nèi)營養(yǎng)臨床優(yōu)越性的認識:腸內(nèi)營養(yǎng)不僅對代謝的擾亂小，沒有嚴重不良反應，更重要的是其對腸屏障功能的保護作用。20世紀90年代提出“當腸道有功能且能安全使用時，使用它”。隨著臨床實踐的深入，腸內(nèi)營養(yǎng)的不足也得到認識，腸內(nèi)營養(yǎng)能提供日需要營養(yǎng)量的30%～60%，但是在機體較長時間(＞5天)能量不足的情況下，腎功能障礙、呼吸窘迫綜合征、外科感染、褥瘡其至膿毒癥等并發(fā)癥的發(fā)生率都將增加。因此，當前營養(yǎng)支持途徑的選擇標準是“采用全營養(yǎng)支持，首選腸內(nèi)營養(yǎng)，必要時腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)聯(lián)合應用”［4，5］。

3.臨床營養(yǎng)的對象由營養(yǎng)不良患者→有營養(yǎng)風險者:營養(yǎng)支持不僅適用于已有營養(yǎng)不良的患者，也適用于因疾病、手術或創(chuàng)傷導致的代謝狀態(tài)改變或營養(yǎng)需要量增加的具有營養(yǎng)風險的患者［6］。歐洲學者進一步完善了營養(yǎng)風險概念，將其概括為“現(xiàn)存的或潛在的營養(yǎng)和代謝狀況影響疾病(或手術)臨床結局的風險”。根據(jù)對128項隨機對照臨床研究的分析和統(tǒng)計學處理結果，歐洲研究人員開發(fā)了營養(yǎng)風險篩查工具(nutritional risk－screening 2002，NRS2002)，并提出當患者存在營養(yǎng)風險時，應結合患者的臨床情況，制訂相應的營養(yǎng)支持計劃［7］。

4.低熱量營養(yǎng)支持:對于危重患者，過度營養(yǎng)供給會導致血糖、血尿素氮、三酰甘油酯和去甲腎上腺素等兒茶酚胺類物質(zhì)的增高等一系列代謝紊亂，故提出在早期采取“允許性低熱量”原則。在危重癥患者應激初期限制熱量攝入，隨著病情穩(wěn)定，攝入熱量及氮量應逐漸增加［8，9］。

5.分子營養(yǎng)學:隨著分子生物學技術和方法的發(fā)展，臨床營養(yǎng)也進入了“分子營養(yǎng)學”時代。主要包括以下幾個方面:①代謝性和營養(yǎng)性疾病的分子遺傳學基礎;②利用基因表達的營養(yǎng)調(diào)控改變機體代謝;③核酸及蛋白質(zhì)檢測技術在臨床營養(yǎng)中的作用;④基因組學、轉錄組學、蛋白質(zhì)組學、代謝組學及系統(tǒng)生物學研究技術和策略在臨床營養(yǎng)研究中的應用。同樣基于分子生物學的發(fā)展，有學者提出了系統(tǒng)營養(yǎng)學和4P營養(yǎng)學，即將基因組學、轉錄組學、蛋白質(zhì)組學和代謝組學等應用到營養(yǎng)學研究，達到預測(predictive)、預防(preventive)、個性化(personalized)、參與(participatory)為特征的未來臨床營養(yǎng)學——4P營養(yǎng)學［10］。在預測和預防疾病方面:利用代謝組學技術，對營養(yǎng)不良大鼠研究發(fā)現(xiàn):一些低分子物質(zhì)(棕櫚酰肉堿、甜菜堿等物質(zhì))較傳統(tǒng)的清蛋白、總蛋白等能更早的反應營養(yǎng)不良，更好的預測不良事件的發(fā)生［11］。表觀遺傳學研究發(fā)現(xiàn)，胚胎早期的營養(yǎng)將會對一生中肥胖、心血管事件、2型糖尿病的發(fā)生率產(chǎn)生影響。懷孕期間母嬰的過度營養(yǎng)將增加其發(fā)生率［12］。在個體化治療方面:通過對載脂蛋白E(apolipoprotein E，Apo E)等位基因(ω2、ω3、ω4)研究發(fā)現(xiàn):Apo Eω3/ω4基因表達陽性者，低密度脂蛋白(LDL)濃度與飽和脂肪酸攝入量密切相關，而表達ω3/ω3、ω2/ω2、ω2/ω3基因者LDL濃度與飽和脂肪酸攝入量無關。因此對于Apo Eω3/ω4基因表達陽性者，可以通過低脂飲食預防臨床不良事件的發(fā)生，達到個性化的治療。

二、臨床營養(yǎng)的應用范圍不斷擴大

Dean通過對前列腺患者實施營養(yǎng)、運動和心理干預，并且拒絕手術、放療、化療等醫(yī)學治療，觀察相關指標的變化發(fā)現(xiàn)，3個月后高表達的腫瘤基因明顯下調(diào)，腫瘤相關功能蛋白的表達也得到明顯的遏制［13］。有研究顯示高水平的維生素D和鈣的攝入能夠顯著降低女性患乳腺癌的風險［14］。此外，因為腫瘤細胞采用糖酵解的方式獲取能量，為限制營養(yǎng)支持對腫瘤細胞的營養(yǎng)作用，對腫瘤病人應采用高脂肪、低糖配方，剔除營養(yǎng)配方中某些氨基酸來抑制腫瘤的生長［2］。2009年ASPEN發(fā)布了臨床腫瘤患者營養(yǎng)治療的新指南，其中著重強調(diào)了營養(yǎng)支持治療在腫瘤患者綜合治療中的重要性［15］。在先天性畸形病方面:神經(jīng)管缺陷的發(fā)生主要是母方的基因型起作用，環(huán)境因素中主要與葉酸缺乏有關。臨床上采用補充葉酸的方法可有效預防大部分NTDs的發(fā)生［16］。在代謝性疾病方面:通過對糖尿病人及高危人群采取基本飲食指導、運動指導、健康宣教防治相關知識教育、藥物治療、定期檢測等強化干預等措施，可降低糖尿病人及其高危人群的血糖水平［17］。近年來加速康復外科(fast track surgery，F(xiàn)TS)的興起，對臨床圍手術期營養(yǎng)的支持和管理提出了新的要求，包括術前不常規(guī)進行腸道準備，縮短禁食時間，口服碳水化合物進行代謝準備，術后早期恢復口服飲食，早期下床活動等諸多優(yōu)化措施。

三、臨床營養(yǎng)的成分不斷改進

1.脂肪乳:20世紀60年代，長鏈脂肪酸(long chain fatty acid，LCFA)最初上市，廣泛應用于臨床。20世紀80年代中鏈脂肪酸(middle chain fatty acid，MCFA)問世，新型的MCFA/LCFA混合制劑作為一種特殊脂肪乳用于危重患者。近年來ω－3和ω－6脂肪酸平衡的重要性成為關注焦點，它能夠影響機體對內(nèi)毒素的病理生理反應，調(diào)節(jié)二十烷類和細胞因子的生物活性。新上市的魚油脂肪乳(omegawen)的優(yōu)勢在于它含有可以減輕過氧化風險的成分。

2.氨基酸:氨基酸制劑由最初的水解蛋白發(fā)展到結晶氨基酸，配方由僅8種必需氨基酸的組成發(fā)展到14、17、18甚至20種合理配比的平衡氨基酸，并出現(xiàn)了用于不同疾病狀況下的特殊配方的氨基酸制劑，為臨床營養(yǎng)支持提供了多種選擇。

3.其他:微量元素、維生素、生長因子的使用使臨床營養(yǎng)更趨完善，有研究顯示:生長激素具有明顯的促合成作用，可使胰島素抵抗的程度減輕，增強機體對能量的利用能力，促進傷口愈合，改善多核白細胞、單核細胞功能，降低血中TNF水平。但由于GH可促使腫瘤組織細胞增殖，不利于原發(fā)病的控制，因此GH不適合用于惡性腫瘤病人。

對于營養(yǎng)及其作用的認識不斷深入，臨床營養(yǎng)有了更豐富的內(nèi)涵。它將不僅僅只是一個在醫(yī)療機構實施的醫(yī)療行為，更多的是以家庭為單位的治療行為;其適應對象將由腫瘤、圍手術期等現(xiàn)存的營養(yǎng)和代謝障礙疾病的患者擴大到高血脂、高血壓、糖尿病、骨密度降低等具有營養(yǎng)的風險的患者;治療措施將有疾病后期被動的接受營養(yǎng)制劑等藥物治療，轉變?yōu)榧膊≡缙谕ㄟ^飲食控制，適量運動等主動的治療和預防疾病。

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