雷智莉 郭小閃 武志芳 劉建中 李聰革

99mTc－DTPA腎動態(tài)顯像定量腎小球濾過率(glomeruar filtration rate，GFR)的方法中以Gates法應(yīng)用最廣泛(gGFR)，其方法簡單、價格低廉，但其定量準確性也備受爭議［1］。與 SPECT顯像方法相比，99mTc－DTPA血漿清除率即雙血漿法(tGFR)有更高的定量準確性，也是目前公認的金標準方法［2，3］，杜曉英等［1］比較慢性腎病患者gGFR和tGFR后認為:腎動態(tài)顯像適用于輕、中度腎功能不全患者GFR的評估(30ml/min＜tGFR＜90ml/min)，但重度腎功能不全患者(tGFR＜30ml/min)中，其定量準確性有待進一步提高。影響gGFR定量準確性的原因很多，其中膀胱過度充盈是重要的原因之一［4］。

腎積水是泌尿生殖系統(tǒng)的常見病，病理狀態(tài)下腎盂內(nèi)壓力均有不同程度的升高，可能會影響gGFR的定量準確性，但國內(nèi)外尚未見到探討腎積水對gGFR影響的報道［5］。因此，本研究以tGFR為金標準，選取gGFR準確性較好的伴輕、中度腎臟損傷的腎積水患者，探討gGFR和tGFR間的差異和相關(guān)性，以確定腎積水對gGFR影響。

資料與方法

1.研究對象:所有入選患者31例，均在2010年1～12月期間接受腎動態(tài)顯像檢查及雙血漿法GFR測定，患者年齡均＞18歲，且經(jīng)B超證實腎臟積水(除外急、慢性腎小球腎炎、彌漫性腎病以及其他導致腎臟損傷的非積水性病因)，同時設(shè)正常對照20例?；颊呒罢φ站瓿?9mTc－DTPA腎動態(tài)顯像后，于2h和4h收集血標本以測定tGFR。tGFR在30～90ml/(1.73m2·min)間的患者，按照tGFR的大小并結(jié)合腎臟疾病的分期標準(DOQI)分成正常組［90ml/(1.73m2· min)≤tGFR＜120ml/(1.73m2·min)］，輕度［60ml/(1.73m2· min)≤tGFR＜90ml/(1.73m2·min)］和中度［30ml/(1.73m2· min)≤tGFR＜60ml/(1.73m2·min)］腎損傷3組。

2.圖像采集及處理:DTPA凍干粉藥盒購自北京師宏藥物研制中心，放化純度＞95%。探頭視野對準采集部位后，“彈丸”式注射99mTc－DTPA 185MBq(5mCi)，體積＜1ml，注射點選擇未受累肢體且易于穿刺的肘關(guān)節(jié)附近靜脈。注射藥物后患者取臥位，行背側(cè)雙時相動態(tài)采集。利用GE公司Infinia雙探頭 SPECT采集圖像，配低能高分辨率準直器，能峰140keV，窗寬 ±20%，平面采集矩陣64×64。動態(tài)圖像經(jīng)手工勾畫全腎臟ROI，按照Gates法計算并記錄非標準化雙腎gGFR，單位ml/min。

3.雙血漿法GFR:于99mTc－DTPA注射后2h(T1)和4h (T2)分別從對側(cè)肘靜脈取血4m l，抽血時間精確到分鐘。肝素抗凝后，2000r/min離心15min。以移液管分別取1ml血清兩次，SN－697全自動雙探頭放射免疫 γ計數(shù)器測量計數(shù)60s，取均值后按公式 1計算 tGFR。公式 1:GFR=。公式1中，D:實際注入藥物的放射性計數(shù);T1:注入藥物至第1次采血時間; T2:注入藥物至第2次采血時間;P1:T1時間點放射性計數(shù); P2:T2時間點放射性計數(shù)。體表面積(body surface area，BSA)計算公式:BSA=0.007184×體重(kg)0.425×身高(cm)0.725，BSA單位m2。tGFR和gGFR均用體表面積標準化:GFRBSA= GFR×(1.73/患者體表面積)，單位m l/(1.73m2·min)。

4.統(tǒng)計學方法:患者所有相關(guān)數(shù)據(jù)均錄入SPSS統(tǒng)計軟件包，gGFR和tGFR間差異采用兩均數(shù)配對t檢驗，gGFR和tGFR間相關(guān)性采用相關(guān)性分析，認為P＜0.05有顯著的統(tǒng)計學差異(雙側(cè))。

結(jié)果

2010年1～12月間，入選共51人，基本資料見表1，gGFR與tGFR間統(tǒng)計分析結(jié)果見表2。大多數(shù)情況下，非標準化gGFR均高于tGFR，二者差值范圍－35.1～26.1ml/min;標準化后tGFRBSA和gGFRBSA間差值范圍－38.3～26.8ml/(1.73m2·min)。輕度腎損傷組中，無論標準化還是非標準化的tGFR和gGFR間均無顯著的統(tǒng)計學相關(guān)性;正常組及中度腎損傷組中，無論標準化還是非標準化的tGFR和gGFR間均有顯著的統(tǒng)計學相關(guān)性。另外各組中，BSA標準化均可改善tGFR和gGFR間的相關(guān)性。BSA標準化后，正常組及中度腎損傷組的相關(guān)系數(shù)分別為0.896(P＜0.001)和0.634(P=0.020)，而輕度腎損傷組和整體患者中僅為0.298(P=0.229)和0.543(P=0.002)。

表1 患者基本資料

表2 gGFR與tGFR間差異及相關(guān)性

討論

目前，99mTc－DTPA腎動態(tài)顯像評估腎臟疾病患者GFR是國內(nèi)外常用的無創(chuàng)性檢查方法之一，但其定量準確性也備受質(zhì)疑［6，7］。BSA標準化 Gates法GFR是國內(nèi)外最常用的方法，本研究采用Infinia工作站的BSA計算公式，標準化前后gGFR和tGFR間差值范圍和均數(shù)±標準差數(shù)值差異較小。差值百分數(shù)標準化前后一致，這源于所采用的GFRBSA計算公式，分子和分母的相同變量被相除(1.73/患者體表面積)。即使如此，BSA標準化仍可明顯改善gGFR和tGFR間的相關(guān)性(表2)。因此，有必要在臨床工作中采用BSA標準化Gates法GFR。

杜曉英等［1］197例慢性腎臟疾病患者gGFR和tGFR的比較研究中，輕度中度腎損傷患者(30ml/min＜tGFR＜90ml/min)，gGFR和tGFR間的相關(guān)系數(shù)為0.804(n=74，P＜0.01)。本研究采用了與其相同的試驗設(shè)計、分組、處理和分析方法，BSA標準化后gGFR和tGFR間的相關(guān)系數(shù)僅為0.543(n=31，P= 0.002)，因此即使采用BSA標準化GFR后，Gates法評估腎積水伴輕中度腎損傷患者價值有限，提示臨床工作中應(yīng)該參考雙血漿法GFR結(jié)果。

入選患者中，正常組gGFRBSA和tGFRBSA間相關(guān)系數(shù)為0.896(P＜0.001)，輕度腎損傷組為0.298(P =0.229)，而中度腎損傷組為0.634(P=0.020)介于前兩者之間，其結(jié)果存在統(tǒng)計學差異，故亦能勉強評估腎積水患者GFR。3組結(jié)果與杜曉英等［1］慢性腎疾病患者0.804(n=74，P＜0.01)的相關(guān)系數(shù)結(jié)果比較存在一定的差距。因此，這些數(shù)據(jù)證實了之前的研究假設(shè)，即Gates法GFR評估腎積水輕中度腎損傷患者GFR的價值有限，特別是輕度腎損傷患者gGFR與tGFR間差異較大。這可能是因為腎積水病程中，輕度腎損傷患者集合系統(tǒng)壓力往往較高，對GFR定量準確性影響較大;而隨著病程的延長中度損傷者壓力逐漸下降，使定量準確性有所改善。

總之，利用99mTc－DTPA腎動態(tài)顯像評估輕中度腎積水患者GFR時，即使采用體表面積標準化后，特別是輕度腎損傷組的 Gates法測定值與雙血漿法GFR仍相關(guān)性較差。因此，在腎積水患者Gates法GFR的定量分析中，應(yīng)充分考慮到腎內(nèi)壓的影響，對tGFR在60～90ml/(1.73m2·min)者應(yīng)參考雙血漿法的定量結(jié)果。體表面積標準化Gates法GFR可提高其與雙血漿法間的相關(guān)性，但評估腎積水伴輕中度腎損傷患者價值有限，特別在輕度腎損傷患者GFR的評估中，其相關(guān)性較差，應(yīng)參考雙血漿法的定量結(jié)果。

1 杜曉英，李林法，何強，等.99mTc－DTPA腎動態(tài)顯像檢測腎小球濾過率的臨床應(yīng)用評價［J］.中華腎臟病雜志，2006，22(5):266－270

2 閆君，李險峰，李聰革，等.腎動態(tài)顯像法測定腎小球濾過率在慢性腎功能衰竭患者的適用性［J］.山西醫(yī)科大學學報，2009，40 (12):1108－1110

3 Zuo L，Ying C，WangM，etal.Prediction of two－sample(99m)Tcdiethylene triamine pentaacetic acid plasma clearance from singlesamplemethod［J］.Ann Nucl Med，2005，19(5):399－405

4 Blaufox MD，Aurell M，Bubeck B，et al.Report of the Radionuclides in Nephrourology Committee on renal clearance［J］.J Nucl Med，1996，37(11):1883－1890

5 邵丹，徐衛(wèi)平，王淑俠.不同腎ROI勾畫法對腎積水患者GFR測定影響的研究［J］.醫(yī)學影像學雜志，2009，19(10):1338－1340

6 Caglar M，Gedik GK，Karabulut E，Differential renal function estimation by dynamic renal scintigraphy:influence of background definition and radiopharmaceutical［J］.NuclMed Commun，2008，29(11):1002－1005

7 張旭初，王榮福，李乾.腎臟深度對影像法測定腎小球濾過率的影像［J］.標記免疫分析與臨床，2010，17(1):30－34