闕 穎，馬 燕，李方捷（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海市精神衛(wèi)生中心藥劑科，上海200030）

為了貫徹執(zhí)行國家衛(wèi)生部2010年2月發(fā)布的《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范》和上海市衛(wèi)生局相關(guān)規(guī)定，進(jìn)一步規(guī)范上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海市精神衛(wèi)生中心臨床用藥，提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，保障用藥安全，本中心每月進(jìn)行處方點(diǎn)評并在中心內(nèi)網(wǎng)上公示，以督促臨床合理、規(guī)范用藥?，F(xiàn)將2011年1月－2012年6月本中心處方抽查情況及存在問題進(jìn)行統(tǒng)計和分析。

1 資料和方法

資料來源于本中心2011年1月－2012年6月門急診處方，抽取每月門急診20日一日的處方進(jìn)行點(diǎn)評。處方點(diǎn)評的依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)包括：藥品說明書、《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》2010年版、國家制定的各項藥物使用管理規(guī)范等；WHO、中華醫(yī)學(xué)會以及中華中醫(yī)藥學(xué)會等各專業(yè)委員會制定的用藥指南和診治標(biāo)準(zhǔn)；各種高等醫(yī)藥院校教科書以及藥理學(xué)、藥動學(xué)、藥物治療學(xué)、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的理論依據(jù)；循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)；達(dá)成專家共識的各項合理用藥評價指標(biāo)。

2 結(jié) 果

2011年1月－2012年6月處方總量為604 127張，抽查處方數(shù)為20 222張（3.35%）。2011年抽查處方合格率為94.59%，2012年1－6月抽查處方合格率為95.45%。抽查的處方不合格種類見表1。

3 不合格處方分析

3.1 藥物用法用量不適宜

3.1.1 藥物用法不適宜 處方1：病人，女，25歲，診斷為精神分裂癥，開具氟哌啶醇注射液5mg× 2支，5mg／次，口服；東莨菪堿注射0.3mg×1支，0.3mg／次，口服。處方2：病人，女，2 5歲，診斷為精神分裂癥，開具帕潘立酮（paliperidone）緩釋片3mg×7片，0.5片／次，每晚一次，口服。

表1 不合格處方分類Table 1 Classification of unqualified prescriptions

分析 處方1中，氟哌啶醇注射液和東莨菪堿注射液正確的用法應(yīng)是肌內(nèi)注射，此處方中為口服，為用法錯誤。藥師應(yīng)在審方時提醒病人詢問醫(yī)師正確的用法，以免造成不必要的誤服。此外，現(xiàn)在許多藥物為了延長在體內(nèi)的血藥濃度，達(dá)到控釋、緩釋和長效的目的而制成了各類緩釋制劑。處方2中帕潘立酮緩釋片即為此類劑型，采用滲透泵緩釋技術(shù)制備［1］，但是此類藥物大多不能分開服用，需整粒頓服以達(dá)到最好療效。若分開服用此緩釋片會使囊帽中緩釋成分失效，從而失去緩釋目的。但是有些醫(yī)師對藥物的劑型、劑量不了解，造成病人用法錯誤。建議醫(yī)師在開具處方時注意藥物的用法，以免造成病人錯誤用藥。

3.1.2 藥物用量不適宜 在抽查的處方中，較多處方中少兒與老年人用藥劑量不適宜。處方3：病人，男，65歲，診斷為抑郁癥。開具佐匹克隆片7.5mg×10片，2片／次，每晚一次，口服。處方4：病人，女，14歲，診斷為精神分裂癥，開具奧氮平片5mg×21片，2片／次，bid，口服。

分析 處方3中佐匹克隆片用法用量應(yīng)是臨睡時口服1片，老年人則最初臨睡時服半片，必要時服1片，以減少次日早晨宿睡效應(yīng)的發(fā)生。而處方4中奧氮平片成人最高劑量為20mg／d。奧氮平片在治療青少年精神分裂癥過程中主要ADRs為嗜睡和體重增加［2］。雖在藥品說明書中未規(guī)定兒童應(yīng)減少劑量，但考慮到兒童對于藥物的敏感性，用藥劑量過大較成年人更易發(fā)生ADRs。故建議醫(yī)師在兒童用藥時注意用藥劑量的緩慢增加，同時關(guān)注加藥過程中的ADRs。由于老年人及兒童與一般成人生理有區(qū)別，機(jī)體對藥物的敏感性較高，其用藥的個體化原則和規(guī)律也不完全相同，與劑量有關(guān)的ADRs增多。另外，老年病人往往因患多種疾病而使用過多的藥物，不合理用藥現(xiàn)象大大增加，也增加了ADRs發(fā)生的危險［3］。所以有必要對老年人及少兒進(jìn)行個體化給藥，以提高臨床用藥安全性。

處方5：病人，女，55歲，診斷為精神分裂癥。開具五氟利多片20mg×40片，1片／次，qd。

分析 處方5中抗精神病藥五氟利多片為口服長效抗精神病藥，半衰期約70h，抗精神病作用與其阻斷腦內(nèi)多巴胺受體有關(guān)，還可阻斷神經(jīng)系統(tǒng)α腎上腺素受體，抗精神病作用強(qiáng)而持久，口服一次可維持?jǐn)?shù)天至一周，其最大治療劑量為120mg，每周服用一次即可，若每天服用則易造成藥物在體內(nèi)蓄積中毒。

3.2 臨床診斷與用藥不符

3.2.1 超藥品說明書范圍使用 如診斷為抑郁發(fā)作或其他焦慮障礙，給予丙戊酸鈉緩釋片治療。丙戊酸鈉緩釋片的適應(yīng)證為癲、躁狂癥（用于治療與雙向情感障礙相關(guān)的躁狂發(fā)作）。又如診斷為阿爾茨海默病性癡呆，給予喹硫平片治療。喹硫平片的適應(yīng)證只有精神分裂癥、雙相情感障礙的躁狂發(fā)作。在精神科，醫(yī)師超藥品說明書用藥是經(jīng)常發(fā)生的情況，提請醫(yī)師應(yīng)在保證用藥安全的前提下謹(jǐn)慎超藥品說明書用藥，以減少ADRs。

3.2.2 診斷與用藥不匹配 如診斷為精神分裂癥，卻給予鹽酸帕羅西汀片。鹽酸帕羅西汀片的適應(yīng)證為各種類型的抑郁癥，包括伴有焦慮的抑郁癥及反應(yīng)性抑郁癥，伴有或不伴有廣場恐怖的驚恐障礙，強(qiáng)迫性神經(jīng)癥，社交焦慮癥。若醫(yī)師認(rèn)為有必要使用與診斷不相符的藥物，應(yīng)注明原因，便于藥師審方。3.3 聯(lián)合用藥不適宜 據(jù)研究顯示，氯氮平對5－羥色胺2A／2C（5－HT2A／2C）受體有阻滯作用，可以促進(jìn)5－HT1A受體活化而起到抗抑郁和抗焦慮作用。舍曲林合并氯氮平治療抑郁癥療效優(yōu)于單用舍曲林［4］，故在臨床上經(jīng)常聯(lián)合使用。但是舍曲林屬于選擇性5－HT再攝取抑制劑，藥品說明書中明確提示兩藥合用會升高血漿氯氮平與去甲氯氮平水平，使ADRs的發(fā)生率增加。建議醫(yī)師根據(jù)病人的實際情況先單一用藥，足量足療程，若需合并用藥應(yīng)督促病人定期進(jìn)行隨訪，監(jiān)測肝功能、心電圖等指標(biāo)，使ADRs發(fā)生率減到最小，并在處方上注明，便于藥師審核藥物聯(lián)合使用的合理性。

3.4 處方書寫不規(guī)范 本中心現(xiàn)已采用電子處方，但有時因為病人在填寫時的錯誤和工作人員的輸入錯誤而造成了病人信息的不準(zhǔn)確和不完整。如年齡的遺漏和不正確，當(dāng)醫(yī)師在開具處方時可能忘記補(bǔ)上病人的實際年齡或以“成”來代替，但是藥師在核對精神科藥物時對于前記的審核中年齡項是關(guān)鍵。在治療兒童抑郁癥時，抗抑郁藥帕羅西汀可產(chǎn)生自殺傾向，美國FDA曾提出警示，18歲以下病人不應(yīng)使用該藥?？梢?，處方前記中的年齡項對于藥師在督促臨床安全用藥時是相當(dāng)重要的。

3.5 重復(fù)用藥 處方6：病人，女，60歲，診斷為精神分裂癥，開具帕潘立酮緩釋片（芮達(dá)）和利培酮片（維思通）。處方7：病人，女，23歲，診斷為精神分裂癥，開具利培酮口服液和利培酮片。處方8：病人，男，52歲，診斷為精神分裂癥，開具奧氮平片（再普樂）和奧氮平片（歐蘭寧）。處方9：病人，女，33歲，診斷為抑郁癥，開具氟伏沙明片（蘭釋）和舍曲林片（左洛復(fù)）。

分析 處方6中帕潘立酮是利培酮的活性代謝產(chǎn)物，兩藥作用機(jī)制相同，合用易增加ADRs發(fā)生率。處方7中兩藥為同種藥物的不同劑型。處方8中兩藥為同種藥物，只是生產(chǎn)廠家不同。處方9中兩藥同屬選擇性5－HT再攝取抑制劑類抗抑郁藥，作用機(jī)制相同。建議醫(yī)師在開具處方時充分考慮病人自身情況，詳細(xì)了解藥品信息，減少錯誤的聯(lián)合用藥。

4 結(jié) 論

處方書寫是醫(yī)療活動的重要內(nèi)容之一，處方的質(zhì)量關(guān)系到醫(yī)療質(zhì)量和安全［5］。通過本次抽查調(diào)研發(fā)現(xiàn)，雖然不合理處方仍然存在，但是通過藥師的干預(yù)已經(jīng)從原先使用非電子處方時50%的處方合格率提升到現(xiàn)在的95.45%。本次抽查結(jié)果也表明，本中心門急診用藥情況基本合理。早在20世紀(jì)70年代，WHO就曾指出，全球約1／7的病人不是死于自然疾病，而是死于不合理用藥［6］。藥師應(yīng)在平時工作中履行職責(zé)，參與合理用藥，預(yù)防ADRs，在藥物相互作用方面提出合理化建議。藥品說明書應(yīng)當(dāng)成為藥師為醫(yī)師和病人提供相關(guān)用藥信息的主要工具，因為它是藥品安全性、有效性的重要科學(xué)依據(jù)，是通過國家有關(guān)行政管理部門批準(zhǔn)具有法律效力的文件。另外，2011年至今，藥師對處方的抽查率還比較低，應(yīng)當(dāng)堅持通過每月的處方點(diǎn)評及內(nèi)網(wǎng)公示，開展藥學(xué)服務(wù)，以提高處方質(zhì)量，有效促進(jìn)臨床安全、合理用藥。

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