劉光清,張建輝,黃 利,曾江正

(海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院:1.超聲科;2.腫瘤內(nèi)科,?？?570102)

彩色多普勒超聲引導(dǎo)射頻消融治療轉(zhuǎn)移性肝腫瘤23例分析

劉光清1,張建輝1,黃 利1,曾江正2

(海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院:1.超聲科;2.腫瘤內(nèi)科,?？?570102)

目的探討彩色多普勒超聲引導(dǎo)下射頻消融治療轉(zhuǎn)移性肝腫瘤的近期療效?方法 回顧性分析2008年3月至2010年6月該院收治的轉(zhuǎn)移性肝腫瘤患者23例,在彩色多普勒超聲引導(dǎo)下行經(jīng)皮穿刺射頻消融治療?結(jié)果完全滅活率為92.11%,2年內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)率為13.1%,1年存活率為78.2%?無(wú)圍術(shù)期死亡和嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生?結(jié)論彩色多普勒超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺射頻消融治療可對(duì)轉(zhuǎn)移性肝腫瘤進(jìn)行有效治療,并發(fā)癥少,具有較好的近期療效?

腫瘤轉(zhuǎn)移;肝腫瘤;超聲檢查,多普勒,彩色;射頻消融

肝臟是全身腫瘤最常見的轉(zhuǎn)移器官之一,受原發(fā)腫瘤病理性質(zhì)及轉(zhuǎn)移性肝腫瘤的部位?大小?數(shù)量?血管和肝外轉(zhuǎn)移及全身因素的影響,轉(zhuǎn)移性肝腫瘤只有部分能夠外科切除,化療及放療也不能完全殺滅腫瘤細(xì)胞?微創(chuàng)介入治療是近年來(lái)新興的一種治療方法,可用于治療肝臟腫瘤(如經(jīng)皮肝臟乙醇注射?微波及射頻消融等),并取得了一定的療效?肝腫瘤的射頻消融(radio frequency ablation,RFA)治療作為介入治療的一種方法,具有療效確實(shí)?創(chuàng)傷小?操作簡(jiǎn)便?并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn),在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用[1-11]?由于患者納入標(biāo)準(zhǔn)的差異?原發(fā)性腫瘤的類型的不同,以及醫(yī)師的治療經(jīng)驗(yàn)和方法的差異,其結(jié)果不盡一致?現(xiàn)將本院23例轉(zhuǎn)移性肝腫瘤的彩色多普勒超聲引導(dǎo)下RFA治療效果報(bào)道如下?

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年3月至2010年6月本院收治的轉(zhuǎn)移性肝腫瘤患者23例,其中男18例,女5例;年齡31～68歲,平均50歲;共38個(gè)病灶,右葉27個(gè),左葉11個(gè);腫瘤最大直徑8.6cm,最小直徑1.5cm;直腸癌肝轉(zhuǎn)移7例(13個(gè)病灶),結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移13例(21個(gè)病灶),胃癌肝轉(zhuǎn)移2例(3個(gè)病灶),肺癌肝轉(zhuǎn)移1例(1個(gè)病灶)?本組患者肝功能分級(jí)Child-Pugh A級(jí)或B級(jí),部分患者聯(lián)合化療?經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)?不同直徑腫瘤的數(shù)目及RFA消融點(diǎn)數(shù)見表1?

表1 不同直徑腫瘤的數(shù)目及RFA消融點(diǎn)數(shù)

1.2 儀器 采用江蘇天馬高科技有限責(zé)任公司與中國(guó)人民解放軍軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院聯(lián)合研制生產(chǎn)的TM-RFTI-1型冷循環(huán)RFA發(fā)生器及15G電極射頻針;超聲引導(dǎo)儀器為日產(chǎn)Aloka α10彩色多普勒超聲顯像儀?

1.3 治療方法 RFA治療由訓(xùn)練有素的介入彩色多普勒超聲醫(yī)師進(jìn)行,臨床醫(yī)師予以配合?術(shù)前了解患者的肝功能?凝血功能和全身情況,行彩超或增強(qiáng)CT檢查明確腫瘤位置及與周圍組織的關(guān)系,根據(jù)腫瘤部位選擇最佳穿刺路徑,將皮膚電極緊貼于靠近腫瘤的背部,并保持干燥以免發(fā)生燙傷?術(shù)前禁食6h,術(shù)前15min給予哌替啶100mg?異丙嗪25mg肌注?術(shù)中用曲馬多300mg靜脈滴注維持止痛?常規(guī)局部皮膚消毒?鋪巾?局麻,并做一個(gè)小的皮膚切口(2～3mm)便于進(jìn)針?消毒彩超儀器探頭,在彩超引導(dǎo)下經(jīng)正常肝組織或最短途徑選中腫瘤主體方向進(jìn)針,進(jìn)針時(shí)避開大血管?膈肌?膽囊等重要結(jié)構(gòu),將射頻針插入腫瘤底部,確定無(wú)誤后連接導(dǎo)線開始治療?RFA方案根據(jù)腫瘤大小?形態(tài)及部位確定[1,8]?較小腫瘤單針穿刺RFA治療即可,腫瘤直徑大于3.5cm需進(jìn)行多針穿刺,多點(diǎn)重疊消融,按順序先消融深部病灶再消融表淺的病灶,以免病灶遺漏?有包膜?形態(tài)規(guī)則的腫瘤消融安全范圍完全覆蓋并超出腫瘤周邊0.5cm;邊界不清晰?不規(guī)則腫瘤消融范圍至少大于腫瘤周邊1cm?彩超確認(rèn)射頻針尖位置準(zhǔn)確后開啟冷循環(huán)泵,然后選擇阻抗模式進(jìn)行治療?治療所需時(shí)間由病灶大小而定,每個(gè)點(diǎn)治療時(shí)間至少為12min,可根據(jù)病灶情況調(diào)整電極位置增加治療時(shí)間?術(shù)中彩色多普勒超聲監(jiān)測(cè)治療范圍大小?回聲強(qiáng)度改變及向周圍彌散程度,肝周有無(wú)新出現(xiàn)的無(wú)回聲積液,發(fā)現(xiàn)情況及時(shí)處理?

1.4 療效評(píng)價(jià) 完全滅活的判斷標(biāo)準(zhǔn)為增強(qiáng)CT顯示消融區(qū)超越腫瘤,邊緣清晰,造影無(wú)增強(qiáng);部分滅活的判斷標(biāo)準(zhǔn)為增強(qiáng)CT顯示消融后的腫瘤邊緣模糊,造影有增強(qiáng),彩色多普勒超聲檢查顯示消融后的腫瘤局部有信號(hào)?從治療后1個(gè)月開始隨訪評(píng)價(jià),之后每隔3個(gè)月隨訪1次,1年以后每隔6個(gè)月隨訪1次?

2 結(jié) 果

2.1 近期療效 本組23例治療1個(gè)月后行增強(qiáng)CT或彩色多普勒超聲造影檢查,38個(gè)病灶中符合完全滅活者占92.1%(35/38)?23例治療后隨訪3～24個(gè)月,生存期3～9個(gè)月者占13.0%(3/23),10～16個(gè)月者占34.8%(8/23),>16個(gè)月者占52.2%(12/23);存活1年以上者18例,1年存活率為78.2%(18/23);2年內(nèi)腫瘤原位復(fù)發(fā)率為13.1%(5/38)?23例患者術(shù)后1周檢查肝?腎功能未見明顯異常?腫瘤標(biāo)志物變化情況:結(jié)?直腸癌肝轉(zhuǎn)移的20例患者中,術(shù)后1個(gè)月開始共有15例癌胚抗原下降或轉(zhuǎn)陰,占75.0%;術(shù)前糖類抗原19-9增高的5例患者中,術(shù)后下降者3例,占60.0%?全組病例未有因RFA治療而導(dǎo)致死亡者?RFA治療前后彩色多普勒超聲表現(xiàn)見圖1?

圖1 RFA治療前?后彩色多普勒超聲表現(xiàn)

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況 本組23例患者中8例患者治療后有不同程度肝區(qū)疼痛及發(fā)熱(34.8%),經(jīng)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn);2例患者術(shù)后有反應(yīng)性胸腔積液(8.7%),經(jīng)治療后消退?無(wú)圍術(shù)期死亡患者,無(wú)大出血發(fā)生,無(wú)胃?腸?膽囊穿孔,無(wú)腫瘤針道種植轉(zhuǎn)移等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生?

3 討 論

RFA治療腫瘤的原理是通過(guò)射頻電流使得瘤組織中的導(dǎo)電離子和極化分子按射頻交變電流的方向做快速變化,使組織本身產(chǎn)生摩擦熱?當(dāng)溫度達(dá)到60～120℃,使組織細(xì)胞產(chǎn)生不可逆的凝固性壞死[1]?臨床實(shí)踐證實(shí),RFA是治療肝臟腫瘤的有效技術(shù),對(duì)不宜手術(shù)或不能手術(shù)的原發(fā)性肝腫瘤和轉(zhuǎn)移性肝腫瘤尤其適合[1-11]?RFA治療必須有影像的精確定位和引導(dǎo),如CT?MRI和彩色多普勒超聲?部分腫瘤經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)后由于高密度的碘油影響,CT引導(dǎo)有時(shí)難于發(fā)現(xiàn)殘余病灶,且CT引導(dǎo)操作繁雜,術(shù)者受到X線輻射;MRI引導(dǎo)操作繁雜?費(fèi)用貴,一些金屬設(shè)備不能在磁場(chǎng)中使用;而彩色多普勒超聲技術(shù)可以引導(dǎo)精確定位于腫瘤區(qū)域,易于操作,便于實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察,快速?經(jīng)濟(jì),且對(duì)術(shù)者無(wú)輻射,所以彩色多普勒超聲引導(dǎo)技術(shù)是RFA治療定位?引導(dǎo)的良好方法[1-9]?

本組資料中,彩色多普勒超聲引導(dǎo)RFA治療腫瘤完全滅活率為92.1%,表明已達(dá)到良好的消融效果,比文獻(xiàn)[2,6,8-9]報(bào)道的高,比石軍等[5]報(bào)道的95.34%低?分析完全滅活率較低的原因主要有:(1)消融范圍不夠,沒有完全覆蓋并超出瘤周邊0.5～1.0cm,特別是病灶大?形狀不規(guī)則的腫瘤容易殘留者;(2)穿刺點(diǎn)不準(zhǔn)確?偏移,如腫瘤組織較硬,合并有肝硬化者;(3)腫瘤位置較深,患者過(guò)于肥胖,消融過(guò)程中產(chǎn)生大量氣泡,影響彩色多普勒超聲觀察組織的顯示,導(dǎo)致RFA治療時(shí)判斷不夠準(zhǔn)確;(5)腫瘤直徑大于5cm者,多點(diǎn)穿刺?多點(diǎn)重疊消融時(shí)操作復(fù)雜,內(nèi)部針道間距分布不理想?因此,為提高療效,減少并發(fā)癥,要 注 意 總 結(jié) 經(jīng) 驗(yàn),改 進(jìn) 操 作[1,5,7-8,11]?本 組 資 料中,2年內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)率為13.1%,比陳敏華等[8]報(bào)道的24.2%低?腫瘤復(fù)發(fā)由微小殘余病灶引起,表明RFA治療時(shí)未完全滅活;也可能由其鄰近未被發(fā)現(xiàn)的微小病灶發(fā)展所致,引起微小殘余病灶的原因有多種,還有待進(jìn)一步研究?

本組資料中患者1年存活率為78.2%,比文獻(xiàn)[2,5]報(bào)道的低,比文獻(xiàn)[6,11]報(bào)道的高?對(duì)RFA治療敏感者存活率較高[11],提高腫瘤完全滅活率是提高存活率的基礎(chǔ)[6],及時(shí)發(fā)現(xiàn)殘余病灶并及時(shí)補(bǔ)充治療是提高存活率的重要方法?

本組資料中,并發(fā)癥較少,且無(wú)嚴(yán)重情況發(fā)生,表明該方法安全,患者痛苦小,與文獻(xiàn)報(bào)道一致[1-9]?防止和減少并發(fā)癥是RFA治療腫瘤的基本要求?本研究不足之處在于樣本量較小,有的患者進(jìn)行了聯(lián)合化療?經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù),因此,總體療效評(píng)價(jià)不完全取決于RFA治療,有待于進(jìn)一步總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和評(píng)價(jià)療效?

總之,彩色多普勒超聲引導(dǎo)下RFA治療技術(shù)是一種治療轉(zhuǎn)移性肝腫瘤的有效方法,具有短期療效較好?并發(fā)癥少?安全可靠的優(yōu)點(diǎn),值得推廣應(yīng)用?

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10.3969/j.issn.1671-8348.2012.18.027

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1671-8348(2012)18-1854-03

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2011-12-17)

?臨床護(hù)理?