張輝蓉

米索前列醇在剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用

張輝蓉

目的 探討米索前列醇舌下含服，對(duì)有高危出血因素剖宮產(chǎn)后預(yù)防產(chǎn)后出血的療效。方法 選擇具有產(chǎn)后出血高危因素行剖宮產(chǎn)術(shù)的孕婦468例，隨機(jī)分為米索前列醇聯(lián)用縮宮素試驗(yàn)組234例，和單用縮宮素對(duì)照組234例，對(duì)兩組的給藥方案在剖宮產(chǎn)術(shù)中及術(shù)后各時(shí)間段的產(chǎn)后出血量及不良反應(yīng)進(jìn)行比較。結(jié)果 試驗(yàn)組術(shù)中、術(shù)后2h內(nèi)、術(shù)后2～24h的出血量均小于對(duì)照組（P＜0.05），第三產(chǎn)程較對(duì)照組明顯縮短（P＜0.05），兩組患者藥物不良反應(yīng)、血壓、心率、血氧飽和度的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 對(duì)有高危出血因素的剖宮產(chǎn)手術(shù)孕婦，采用米索前列醇舌下含服結(jié)合縮宮素，對(duì)減少產(chǎn)后出血、縮短第三產(chǎn)程效果明顯，值得臨床廣泛推行。

產(chǎn)后出血；米索前列醇；縮宮素；剖宮產(chǎn)

全球孕產(chǎn)婦死亡的第一位原因是產(chǎn)后出血，已經(jīng)成為多年不變的問題。美國(guó)直接與妊娠相關(guān)的產(chǎn)婦死亡率約為7/10萬(wàn)～10/10萬(wàn)活產(chǎn)的婦女，約8%的死亡是由產(chǎn)后出血引起的[1]。產(chǎn)后出血有許多潛在的原因，但最常見的是子宮收縮乏力。所有產(chǎn)科工作人員和參與孕產(chǎn)婦保健的工作人員，必須應(yīng)有一個(gè)產(chǎn)后出血的預(yù)防和管理的明確計(jì)劃，應(yīng)當(dāng)記?。骸耙粋€(gè)到位，兩個(gè)重視，三個(gè)正確”，提高產(chǎn)后出血救治水平[2]，而預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)的出血更是備受關(guān)注。近年來(lái)，本研究開展了在高危因素產(chǎn)后出血的剖宮產(chǎn)術(shù)中，常規(guī)使用縮宮素的同時(shí)，加用米索前列醇舌下含服預(yù)防產(chǎn)后出血，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年6月～2011年5月分娩的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦中，選擇有高危因素的孕婦468例。其中高危因素包括：巨大兒、瘢痕子宮、絨毛膜羊膜炎、中度貧血、血小板減少癥、妊娠高血壓疾病、高齡初產(chǎn)婦、孕產(chǎn)次大于2次、產(chǎn)程延長(zhǎng)等。將468例產(chǎn)婦隨機(jī)分為兩組，即米索前列醇組234例作為試驗(yàn)組，另縮宮素組234例作為對(duì)照組。其中試驗(yàn)組無(wú)藥物禁忌證，兩組產(chǎn)婦年齡、孕周、產(chǎn)次、新生兒體重等無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 給藥方案 選用米索前列醇（北京紫竹藥業(yè)有限公司，0.2mg/片）縮宮素注射液（河南輔仁懷慶堂制藥有限公司，10U/支）。麻醉均采用腰硬聯(lián)合麻醉，剖宮產(chǎn)操作同常規(guī)方法。試驗(yàn)組在胎兒娩出后立即宮壁注射縮宮素20U，同時(shí)5%葡萄糖液加入縮宮素20U靜脈滴注，滴速為40滴/min，持續(xù)約2h，并給予米索前列醇400μg舌下含化。對(duì)照組：胎兒娩出后宮壁注射縮宮素20U，同時(shí)5%葡萄糖液加入縮宮素20U靜脈滴注，滴速為40滴/min，持續(xù)2h。

1.3 觀察項(xiàng)目及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ⑴準(zhǔn)確測(cè)量并記錄兩組產(chǎn)婦術(shù)中、術(shù)后2h、術(shù)后2～24h的出血量。術(shù)中出血量的估計(jì)：切開子宮下段，人工破膜后盡量吸凈羊水，將此階段所有蘸血的紗布稱重；術(shù)畢按壓子宮后會(huì)陰墊稱重，將所有稱重的紗布和會(huì)陰墊相加，去除敷料和會(huì)陰墊本身重量后，得出手術(shù)中出血量。術(shù)后2h及2～24h的陰道流血量估計(jì)：術(shù)后產(chǎn)婦臀下放置會(huì)陰墊，及時(shí)更換，用彈簧稱稱重。⑵產(chǎn)后出血的例數(shù)。⑶產(chǎn)婦用藥前后血壓、心率的變化情況及各種異常表現(xiàn)和不適。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS12.0軟件包裝統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)試驗(yàn)結(jié)果分別進(jìn)行t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 出血量及出血例數(shù)比較 對(duì)術(shù)中、術(shù)后2h內(nèi)、術(shù)后2～24h、產(chǎn)后24h總出血量及產(chǎn)后出血例數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組術(shù)中及術(shù)后各階段的出血量明顯減少，產(chǎn)后出血患者例數(shù)及出血量也少于對(duì)照組，其中術(shù)中出血量、產(chǎn)后出血例數(shù)兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05；術(shù)后2h內(nèi)、術(shù)后2～24h以及產(chǎn)后24h總出血量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01。見表2。

表2 兩組術(shù)中、術(shù)后出血及產(chǎn)后出血例數(shù)的比較（例）

2.2 第三產(chǎn)程情況 試驗(yàn)組的第三產(chǎn)程明顯縮短，胎盤在5min內(nèi)分娩出血者205例，占87.6%，而對(duì)照組胎盤在5min內(nèi)分娩出血者176例，占75.2%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。

2.3 用藥后不良反應(yīng)比較 兩組惡心，嘔吐寒顫、發(fā)熱等癥狀比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組用藥后不良反應(yīng)比較（例）

3 討論

產(chǎn)后出血是分娩期嚴(yán)重并發(fā)癥，對(duì)產(chǎn)婦危害嚴(yán)重，處理不及時(shí)將可能發(fā)生失血性休克、DIC等，引起各器官系統(tǒng)的損害，有較多的近期或遠(yuǎn)期并發(fā)癥，而產(chǎn)后2h出血是占產(chǎn)后24h內(nèi)累計(jì)出血量的74.6%[3]。因此產(chǎn)后出血防治的關(guān)鍵時(shí)機(jī)是產(chǎn)后2h，而宮縮乏力又是產(chǎn)后出血發(fā)生的主要原因。

縮宮素是一種有效的宮縮藥，已作為產(chǎn)后常規(guī)應(yīng)用的宮縮藥，但縮宮素的用藥效果受到給藥途徑的影響，個(gè)體差異較大[4]。肌肉注射在3～5min起效，作用持續(xù)30～60min，靜滴可立即起效，15～60min內(nèi)子宮收縮頻率與強(qiáng)度逐漸增加，然后穩(wěn)定，滴注完畢后20min其效應(yīng)逐漸減退。注藥的t1/2一般為1～6min，當(dāng)受飽和后的增加藥物劑量已不能繼續(xù)引起子宮收縮。米索前列醇為合成的前列腺素E的衍生物，其單劑量口服30min達(dá)到濃度高峰，血漿藥物的清除率半衰期為1.5h，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，其對(duì)子宮的收縮作用強(qiáng)于縮宮素，米索前列醇口服后最快2min30s可引起子宮收縮，最慢20min，平均6min 42s[5]。

本研究顯示：試驗(yàn)組術(shù)中、術(shù)后2h、術(shù)后24h平均出血量分別為304、55、437mL，產(chǎn)后出血21例；對(duì)照組的術(shù)中、術(shù)后2h、術(shù)后24h平均出血量分別為335mL、73mL、476mL，產(chǎn)后出血36例。兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與2001年上海產(chǎn)后出血研究協(xié)作組539例剖宮產(chǎn)平均出血總量（494.34±211.16）mL明顯減少[6]。

本研究中手術(shù)采用腰硬聯(lián)合麻醉，產(chǎn)婦清醒，舌下含服容易，當(dāng)胎兒娩出后立即舌下含服，避免了發(fā)生羊水栓塞和宮縮增強(qiáng)引起的胎兒窘迫的發(fā)生。米索前列醇舌下含服，吸收速度最快且最安全，避開了胃腸道消化液的降解和肝臟的首過(guò)效應(yīng)，不受食物和胃排空狀態(tài)的影響，也避免口服給藥造成的胃腸道反應(yīng)及藥效丟失，患者的依從性較好，更易接受。同時(shí)，利用外源性米索前列醇，迅速提高母血中前列腺素的水平，縮宮素的作用未消失前，米索前列醇首次用藥已起效，通過(guò)子宮肌層刺激子宮內(nèi)源性前列腺素持續(xù)增加，引起高頻率、大幅度的子宮收縮，縮短了第三產(chǎn)程，有效地解決了產(chǎn)后2h內(nèi)子宮出血問題，達(dá)到預(yù)防產(chǎn)后出血的目的。

本研究顯示：使用米索前列醇后，產(chǎn)婦的血壓、心率、血氧飽和度與對(duì)照組無(wú)明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且藥物不良反應(yīng)如惡心、嘔吐寒戰(zhàn)、發(fā)熱等也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。試驗(yàn)組不良反應(yīng)沒有增加，表明這種用藥方案提高了治療的安全性。

綜上所述，對(duì)由產(chǎn)后出血的高危因素的剖宮產(chǎn)孕婦，術(shù)中使用米索前列醇與縮宮素同時(shí)使用，可使子宮收縮時(shí)間明顯延長(zhǎng)，兩者具有協(xié)同互補(bǔ)作用，減少縮宮素的用量，提高縮宮效果，藥物不良反應(yīng)又無(wú)明顯提高，具有安全可靠、常溫下穩(wěn)定、使用方便、易掌握、價(jià)格低等優(yōu)點(diǎn)，尤其適合于基層醫(yī)院作為產(chǎn)后出血的首選方案。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2012.25.103

618300 四川省廣漢市婦幼保健院（張輝蓉）