◆劉 牧 張海員

劉 牧 張海員

蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院 新疆 烏魯木齊 830000

醫(yī)療質(zhì)量安全是醫(yī)院生存和發(fā)展的基礎(chǔ)，是醫(yī)院管理工作的重點。首診負(fù)責(zé)、查房、病例書寫與討論、會診、值班和查對等核心制度是在前人總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)的基礎(chǔ)上歸納而來，是醫(yī)務(wù)人員的行為規(guī)范，是保障醫(yī)療質(zhì)量安全的重要工具。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，核心醫(yī)療制度的內(nèi)容不斷豐富，這就要求我們及時研究新形勢下出現(xiàn)的新問題，分析原因，制定對策，提高醫(yī)療安全質(zhì)量。

1 主要問題

1.1 首診負(fù)責(zé)落實不好

表現(xiàn)在首診醫(yī)師不能認(rèn)真負(fù)責(zé)的進行診治:對患者所提問題解答簡單，不耐心;不能處理的問題不及時請上級醫(yī)師診治;不是本專科的疾病不能認(rèn)真、及時的向患者及家屬解釋;本?？撇荒芴幚淼膯栴}不及時請有關(guān)科室會診，也不及時轉(zhuǎn)科治療。

1.2 查房制度落實不到位［1］

個人方面:經(jīng)治醫(yī)生沒有堅持每日至少2次的查房，節(jié)假日有時會讓其他醫(yī)生代勞，甚至干脆省略;上級醫(yī)生不查房或查房走馬觀花，只聽下級醫(yī)生的口頭報告，既不對病人進行檢診，也不檢查醫(yī)生的病歷記錄;科室方面:普遍存在對三級查房重視不夠的現(xiàn)象，其中手術(shù)科室往往只注重本專業(yè)情況，缺乏對病人全面、系統(tǒng)的體檢和分析，普遍缺乏鑒別診斷，從而造成漏診誤診;非手術(shù)科室存在過分注重理論知識而忽略病人實際情況，使三級查房起不到真正解決臨床實際問題的作用。

1.3 病歷內(nèi)涵質(zhì)量不高

表現(xiàn)在:(1)首頁填寫不規(guī)范，空項、漏項較多［2］;(2)記錄描述不詳實，要素不全，甚至診斷當(dāng)主訴，現(xiàn)病史中主要癥狀描述不準(zhǔn)確，層次不清晰。如感覺應(yīng)以過敏、減退、消失描述感覺障礙情況，運動應(yīng)以肌力等級描述運動障礙情況，而一些病案均以"障礙"描述感覺和運動狀況，不準(zhǔn)確;(3)診斷名稱不準(zhǔn)確，有的把疾病的癥狀、體征、檢查結(jié)果當(dāng)診斷，有的排列無序、主次顛倒，沒有按國際疾病分類規(guī)則書寫，這一點尚比較普遍。據(jù)報道，有的醫(yī)院由于對ICD－10國際疾病分類知識學(xué)習(xí)不夠，死亡原因填寫籠統(tǒng)或未寫清導(dǎo)致死亡的直接原因的比例 占 到 死 亡 病 案 的 24.31%［3］;(4)病程記錄不按規(guī)定時限完成，記錄內(nèi)容如同流水賬，對異常檢驗檢查結(jié)果照搬照抄，缺少必要的分析、判斷，對病情變化和處理方案記錄不及時;(5)小結(jié)記錄不完整，轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)和死亡討論記錄等內(nèi)容簡單，不能反映治療情況、目前狀況和下一步治療措施;(6)知情同意不確認(rèn)，特殊檢查、治療和手術(shù)方式改變，以及病危通知無家屬簽字確認(rèn)，給日后留下糾紛隱患;(7)醫(yī)囑涂改不簽名;(8)檢查項目不全;對檢查結(jié)果不正常的病人，缺少必要的進一步檢查，或治療后復(fù)檢;(9)質(zhì)量評定不嚴(yán)格，科室領(lǐng)導(dǎo)對病歷等級評定把關(guān)不嚴(yán)，所有出院病歷均評定為甲級病案。

1.4 病例討論制度落實不認(rèn)真

表現(xiàn)在術(shù)前病例討論對于合并其它疾病，或涉及其它專科時，往往協(xié)作和配合不夠，甚至有的將擇期手術(shù)按急診實施，回避術(shù)前討論;疑難病例討論走過場，只有科主任、上級醫(yī)師和管床醫(yī)師參加，其余相關(guān)人員不參加，有的即使參加也不發(fā)言;死亡討論未在規(guī)定時限內(nèi)完成。文獻報道，7天內(nèi)未完成死亡病例討論的占到死亡病案的11.60%［3］。討論質(zhì)量不高，材料準(zhǔn)備不充分，病情介紹沒重點，重要的檢查檢驗結(jié)果無分析，不能深入分析死亡原因。

1.5 會診制度落實不規(guī)范

表現(xiàn)在會診醫(yī)師資歷達(dá)不到要求，包括安排主治醫(yī)師以下人員承擔(dān)院內(nèi)會診，特別是讓剛剛單獨值班的住院醫(yī)師參加急診會診，使得會診質(zhì)量不高，耽誤病人診療;會診時限達(dá)不到國家規(guī)定標(biāo)準(zhǔn):普通會診應(yīng)在48小時內(nèi)完成，急診會診須在10分鐘內(nèi)到達(dá)。烏魯木齊總醫(yī)院專項調(diào)查顯示:臨床醫(yī)生對醫(yī)院科間會診質(zhì)量的滿意度僅為69.4%。普通會診做到按時會診的僅占45%，72小時之內(nèi)會診的占50.7%，超過72小時會診的占4.3%;急診會診在規(guī)定時間內(nèi)到場的占11%，10～20分鐘到場的占43%，21～30分鐘到場的占20%，超過30分鐘的占27%。

1.6 值班制度落實不嚴(yán)格

表現(xiàn)在值班醫(yī)生缺位，導(dǎo)致病人病情突變因搶救不及時死亡;安排輪轉(zhuǎn)醫(yī)生或未取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格證的醫(yī)師臨時代班;科室二線值班人員不在醫(yī)院，遇有緊急情況時不能按時到達(dá)。

1.7 查對制度落實不細(xì)致

醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥房都有各自的查對制度，查對的項目、內(nèi)容都有明確的要求，這些看似簡單的工作卻常常被忽視，以至于出現(xiàn)非常低級，但影響很大的問題。譬如，湖北仙桃等地發(fā)生的手術(shù)部位開錯事故，搶救藥物劑量把握不當(dāng)造成病人損傷，因檢查報告病人姓名錯誤，險致誤手術(shù)，以及發(fā)錯藥被病人投訴等。

2 問題成因

2.1 有效工作時間不足

各項醫(yī)療工作的完成，制度的落實，需要時間，而床醫(yī)比不達(dá)標(biāo)準(zhǔn)，人員緊張，單位時間內(nèi)服務(wù)病人總量增加，導(dǎo)致單個患者有效醫(yī)療時間不夠，致使核心制度落實不到位［4］。

2.2 醫(yī)師責(zé)任心不強，法律觀念淡薄［5］

醫(yī)師對自己醫(yī)療行為所應(yīng)承擔(dān)的法律責(zé)任不清楚、不重視，這是核心制度落實存在問題的根源。

2.3 醫(yī)師結(jié)構(gòu)不合理，接診不及時

醫(yī)師結(jié)構(gòu)不合理，不能形成梯次結(jié)構(gòu)。各級醫(yī)師不能按時檢診是造成核心制度，尤其是三級檢診制度不能落實的主要原因。

2.4 科室負(fù)責(zé)人責(zé)任意識不強［4］

科主任是專業(yè)的學(xué)科帶頭人，也是核心制度落實的第一責(zé)任人，部分科主任借口事務(wù)繁忙，對應(yīng)履行職責(zé)不履行，在制度落實上過于信任部屬或下級醫(yī)生。在工作中，充分信任和授權(quán)是必不可少的，但是，授權(quán)不是放任自流。所以，科主任在任何時間、任何地點和任何情況下，都不能淡化第一責(zé)任人意識。

2.5 檢查考評的手段和方法不多

制度落實的管理力度不夠［4］，方法不夠多。如查找問題多，分析原因少;批評指責(zé)多，幫助指導(dǎo)少;被動應(yīng)付多，主動思考少;面上強調(diào)多，常抓不懈少。這些都不同程度的制約和影響著醫(yī)療核心制度的落實。

3 對策措施

核心醫(yī)療制度落實不力，易造成醫(yī)療安全隱患，從而影響醫(yī)院在患者心中的聲譽。如何落實制度，保障醫(yī)療質(zhì)量安全，成為醫(yī)院工作重點?！笆晃濉逼陂g，我院結(jié)合醫(yī)療質(zhì)量年的開展，從醫(yī)院層面開展了如下工作:

3.1 堅持不懈抓意識教育

醫(yī)療工作關(guān)系到患者的生命，不能有絲毫馬虎與懈怠。醫(yī)院應(yīng)持續(xù)加強教育，強化各級醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守制度意識，始終把核心制度落實擺在醫(yī)療工作的首要位置。以全員、全過程、全要素參與的模式，要求醫(yī)務(wù)工作者從每一天每一患者做起，遵章守紀(jì)。確定科主任為第一責(zé)任人，帶頭遵守規(guī)定和制度，工作遇到新問題，要積極向職能部門反映，不搞變通執(zhí)行。

3.2 健全管理制度

制度管理是建立長效機制的關(guān)鍵因素。制度的執(zhí)行力，是當(dāng)前醫(yī)院之間醫(yī)療質(zhì)量管理水平差異的重要原因。因此，醫(yī)院建立健全了醫(yī)院、職能科室、醫(yī)療科室三級督導(dǎo)檢查組織，分級負(fù)責(zé)管理。科室質(zhì)量管理小組注重把好第一道關(guān)，每個科室都有專兼職醫(yī)師，督促醫(yī)生認(rèn)真落實制度，以確保每一醫(yī)療活動都能按制度實施;醫(yī)院質(zhì)量管理科定期組織檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時通知有關(guān)科室進行整改;醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會通過開展專題講評，提高全院醫(yī)務(wù)人員對按制度辦事的重視程度。全面形成醫(yī)院主管親自抓、分管院領(lǐng)導(dǎo)具體抓、部門和職能科室天天抓、醫(yī)療科室時時抓的格局。

3.3 加強考評，責(zé)任落實到人

對科室落實核心制度的情況，嚴(yán)格做到“周檢查、月考評、季講評”，定期通報、嚴(yán)格獎罰，形成人人盡責(zé)、事事盡心、時時盡力的良好局面。

通過以上措施的實施，醫(yī)院醫(yī)療安全質(zhì)量有了大幅提升，醫(yī)療糾紛投訴從2006年的81起降到2011年的13起。在患者中樹立了軍隊醫(yī)院的良好聲譽，門診量、住院量、醫(yī)療收入等指標(biāo)保持穩(wěn)定增長，醫(yī)學(xué)科研取得突破，全面建設(shè)取得一定成績。

［1］王杰寧，李捷偉.醫(yī)院臨床三級檢診質(zhì)量問題及對策［J］.中華醫(yī)院管理雜志，1997，13(9):521－522.

［2］馮素花，劉俊峰.61份死亡病案缺陷分析［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2009，11(9):133 －134.

［3］王煒杰，楚恒群，王世彤，等.191份死亡病案相關(guān)記錄書寫缺陷研究［J］.中國病案，2011，6(11):14 －15.

［4］涂自良，王玉貴，明星辰.醫(yī)療質(zhì)量管理現(xiàn)狀分析及對策探討［J］.中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2010，17(2):28 －30.

［5］曾 穗.淺談病案管理的質(zhì)量意識.［J］.國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報，2008，14(21):128 －129.