◆江 芹 張振忠 趙穎旭 于麗華 郎婧婧 張智國 常歡歡

江 芹 張振忠 趙穎旭 于麗華 郎婧婧 張智國 常歡歡

衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)療服務支付制度與醫(yī)學編碼研究中心 北京 100191

自2009年衛(wèi)生部下發(fā)《臨床路徑管理指導原則(試行)》［1］并通過試點逐步在全國推廣以來，取得了一定的經驗，在一定程度上實現了臨床質量的提高和病種費用的降低［2，3］。但也 出 現 了 一 些 問 題，需要在分析現有問題的基礎上，不斷完善，實現持續(xù)改進。

1 臨床路徑的特點和應用條件

臨床路徑的核心是將某種疾病或手術涉及的關鍵性檢查、治療、護理及主要活動標準化，確?；颊咴谡_的時間、正確的地點，得到正確的診療服務，以期達到最佳治療效果［4，5］。臨 床 路 徑 鼓 勵 團 隊 多 部門、跨學科的支持與互動，更有效的提高管理與質量水平。使流程能夠實現標準化，及時糾正臨床醫(yī)生隨意性和不規(guī)范行為。將不確定的醫(yī)療行為變得相對確定、費用相對固定，這樣可使患者和社會的配合度更高。

到目前為止，臨床路徑在美國醫(yī)院的應用率不到60%，而實際能夠進入臨床路徑的病種也主要集中在部分外科手術，內科領域和慢性病的治療在各國尚處于探索之中 。臨床路徑的使用是有一定范圍的。挑選的病種是病理診斷明確、并發(fā)癥較少，已有最佳治療方案的疾病，該病種的治療方法和路徑及成本相同或類似，即診療消耗的資源具有同質性。醫(yī)療機構要有足夠的人力和資源投入臨床路徑規(guī)范的制定、更新，各科室之間有效的溝通配合，可以提供多部門、跨學科的支持與互動。臨床路徑的實施，還需要外部環(huán)境，比如醫(yī)保政策、人事分配制度、財稅政策等方面的配合才能發(fā)揮優(yōu)勢。

但臨床路徑的應用也有一定的條件。在以下幾種情況，臨床路徑發(fā)揮的作用有限甚至不合適。比如疑難雜癥和消耗資源差異較大的病種。當出現變異、特殊或緊急情況時，標準作業(yè)程序會延誤救治時機，此時也不宜機械套用臨床路徑。在醫(yī)院已有優(yōu)先資源配置規(guī)劃時，臨床路徑會與優(yōu)先發(fā)展規(guī)劃競爭甚至沖突。因需要大量人力和物力的投入，且需要不斷更新，在人力和資源不足或者能力不夠的情況下不宜過多選擇病種，而是應該根據具體情況，成熟一個應用一個。

2 國內臨床路徑試點中遇到的主要問題

國內外成功實施臨床路徑的案例［7，8］均表明，好的臨床路徑確實能整合醫(yī)療資源，減少資源浪費，提高醫(yī)療機構和醫(yī)務人員的工作效率，降低平均住院日，從而降低醫(yī)療成本;通過提高病種的醫(yī)療護理質量，減少醫(yī)療差錯發(fā)生;并通過與病人更好的溝通，及時了解并滿足病人需求，提高病人滿意度等等。

但國內醫(yī)院目前的管理和技術水平良莠不齊，對于實施臨床路徑的認識不一，預期目標不盡相同，相應工作的準備和執(zhí)行力也相差甚遠，造成了許多醫(yī)院在推行臨床路徑的過程中遇到了不少困難。

2.1 臨床路徑的設計缺乏循證支持

個別臨床路徑的設計從一開始就未遵循循證思想和本地化原則。選入的病種未嚴格按照疾病診療規(guī)范，在充分循證和統(tǒng)計分析的基礎上后定出流程和標準。有些地方和醫(yī)療機構未結合本地實際進行相應修改，盲目套用，造成標準和實施存在差距，甚至難以實施。

保證臨床路徑順利實施的重要一環(huán)是對臨床路徑的實施進行過程控制，做到每一環(huán)節(jié)都有明確技術標準、質量評估和反饋。而一些臨床路徑在實施過程中往往只是照著流程走，以為填寫完路徑表格就算是完成了路徑。有的路徑從開發(fā)到實施評估時間很短，但實際上路徑的開發(fā)和完善是一個持續(xù)和長期過程，為了完成任務匆匆上馬勢必造成實施效果不佳。

2.2 準備不足，實施效果不佳

臨床路徑的實施并不是一個短期過程。有些地方在沒有前期充分準備的情況下，匆匆上馬。臨床路徑需要醫(yī)療、護理、藥理、醫(yī)技、營養(yǎng)和管理等多個部門資源整合，服務流程再造，這是一個耗時耗力的工作。當前很多醫(yī)院在實施臨床路徑前并未經過充分的宣傳和培訓，相關組織沒有建立或是雖然已經建立但不能充分行使職責。很多醫(yī)務人員對臨床路徑相關知識的認識不足，不能真正了解臨床路徑實施的目的，使得實施流于形式。

此外，信息化支持是實施臨床路徑標準化一個非常重要的環(huán)節(jié)。如果IT技術支持不足，無法了解醫(yī)療機構內部的基本數據，在臨床路徑管理中將處于被動地位。此外，沒有相應的配套和激勵措施，使醫(yī)務人員支持與主動參與臨床路徑的制定、實施與完善過程，而是被動的根據上面的要求去做，缺少隨訪的動力，對變異的及時反饋等不足［9］，臨床路徑是無法成功的。

2.3 缺乏科學有效的實施效果評價和完善機制

在實施臨床路徑的過程中，需要一套評估和反饋的標準來保證實施質量，并進行持續(xù)改進。國外臨床路徑的研究特點是重視臨床實施效果的評價［10］，從組織結構，路徑設計，路徑實施過程，到實施后評估，并從路徑實施結果的角度對路徑成功與否作出評判。國內發(fā)表的路徑評價的指標都集中在費用控制評價上。目前對某一臨床路徑實施效果評價的最大挑戰(zhàn)是很難從該路徑實施效果的好壞去明確推斷路徑是否有效。因為臨床路徑在實施中，受到很多內在因素和外在變量(如路徑設計的好壞、組織動員能力、醫(yī)護人員的參與度等)的影響。

3 臨床路徑的持續(xù)改進

醫(yī)療質量與醫(yī)療安全是醫(yī)院質量管理的核心。持續(xù)改進［11］是一個內部技術、管理能力、硬軟件設施不斷完善與發(fā)展的過程。

3.1 完善臨床路徑制度設計

從通用性工具到完全規(guī)范化政策的轉移，設計者不僅僅需要在政治、經濟和社會背景下理解制度設計的基本內涵，在強調政策可行性和有效性的基礎上，了解制度中的基本要素，也要指定一些細節(jié)的準則，而不是直接地規(guī)定它們，這些規(guī)則和規(guī)格的創(chuàng)建可以看做是制度設計［12］。在臨床路徑實施2年多以后，有必要對于臨床路徑的整個制度設計進行反思。在當前醫(yī)療體制改革的大背景下，實現醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的目標到底應該是什么，實施的策略和步驟應該有哪些。臨床路徑是否達到預期目標，實施臨床路徑的條件和實施范圍和具體實施效果如何。在進行臨床路徑設計時循證思想和本地化的程度如何［13］，如何進行進一步修改和完善。臨床路徑制度的設計重點不在于政府制定具體的臨床路徑，而在于設計醫(yī)療機構開展質量和安全管理的激勵機制，引導醫(yī)療機構合理制定臨床路徑的規(guī)范和準則，以及實現臨床路徑目標的配套政策并保證其有效實施。

3.2 改善臨床路徑的基礎條件

醫(yī)療機構內部醫(yī)療、護理、藥理、醫(yī)技、營養(yǎng)和管理等多個部門資源重新整合，服務流程再造，這是一個耗時耗力的工作，需要很多基礎條件的有力支撐。醫(yī)院在實施臨床路徑，更需要明晰各部門的職責和獎懲機制，科學論證臨床路徑的設計和評估，開展充分的宣傳和培訓，讓參與其中的醫(yī)務人員了解臨床路徑制定目的和相關知識，讓他們主動參與到持續(xù)改進過程中。信息化的支持是臨床路徑標準化實施一個非常重要的環(huán)節(jié)［14］，非常有必要建立一套以實現科學化、標準化、規(guī)范化管理為目標，將路徑標準配置、臨床路徑管理與預警、醫(yī)生醫(yī)囑處理、病歷質控、病人醫(yī)療費用及相關指標的統(tǒng)計分析、路徑的持續(xù)改進等功能結合在一起的綜合性信息管理系統(tǒng)。

3.3 把握臨床路徑關鍵環(huán)節(jié)

制度和流程是管理的重心和質量改進的起點。路徑的設計、診斷依據、病種的選擇、醫(yī)院領導的支持力度、結果的反饋與應用5個環(huán)節(jié)為關鍵環(huán)節(jié)控制過程中最主要的關鍵環(huán)節(jié)［4］。很多差錯的原因源于服務流程上的問題，重要的是要分析原因，找出缺陷，不斷改進。醫(yī)院應鼓勵醫(yī)護人員出現差錯積極上報，并要求當事人及有關人員認真查找流程的缺陷，提出改進措施。應強調，如果流程有問題，當事人無責，但當事人不報告差錯時，則責不容?。?5］。

［1］衛(wèi)生部.臨床路徑管理指導原則(試行)［Z］.衛(wèi)生部關于印發(fā)《臨床路徑管理指導原則(試行)》的通知(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2009〕99號)，2009.

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